1、急性心肌梗死 主要内容主要内容一、概述一、概述二、病因与发病机理二、病因与发病机理三、临床表现三、临床表现四、实验室和其他检查四、实验室和其他检查五、并发症五、并发症六、诊断及鉴别诊断六、诊断及鉴别诊断七、治疗七、治疗八、预后八、预后 一、 概述 急性心肌梗死由于冠状动脉急性闭塞，急性心肌梗死由于冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛与临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛与发热发热(左右左右)，反映心肌急性缺血损伤，反映心肌急性缺血损伤坏死的演变过程，以及血清心肌坏死标记坏死的演变过程，以及血清心肌坏死标记
2、物增高；可发生心律失常心衰或休克。物增高；可发生心律失常心衰或休克。属于冠心病的严重类型。属于冠心病的严重类型。二、病因和发病机理冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）性畸形、栓塞）易损斑块破裂易损斑块破裂血血栓形成栓形成 、基本病因、基本病因 .发病机理发病机理（）、冠脉内血栓形成、（）、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛血管痉挛 冠脉闭塞冠脉闭塞 （）、休克、出血、严（）、休克、出血、严重心律失常重心律失常心排血心排血量量冠状动脉灌注冠状动脉灌注； （）、（）、心脏后负荷心脏后负荷儿茶酚胺
3、儿茶酚胺心肌心肌需氧量需氧量(冠脉灌注相冠脉灌注相对对); 严重持久心肌缺血严重持久心肌缺血 （）心肌梗死心肌梗死诱因诱因n交感神经张力高交感神经张力高 早晨、重度体力劳动、情绪早晨、重度体力劳动、情绪激动时心肌收缩力、心率、血压高，心肌需氧需激动时心肌收缩力、心率、血压高，心肌需氧需血量增加。血量增加。n饱餐饱餐 血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；n睡眠睡眠 迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛；迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛；n大便大便 增加心脏负荷增加心脏负荷 病理病理n。
4、冠脉闭塞冠脉闭塞心肌溶解坏死心肌溶解坏死肉芽形成肉芽形成纤维疤痕形成纤维疤痕形成分钟分钟周周 一、一、 冠状动脉病变冠状动脉病变 左前降支左前降支前间隔、前间隔、前壁、下侧壁和前乳前壁、下侧壁和前乳头头 肌肌 梗死。梗死。 n 左回旋支左回旋支高侧壁、膈面、左房梗死高侧壁、膈面、左房梗死n右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死室梗死 大体解剖分类大体解剖分类n抬高性心梗（）有波性心肌梗死抬高性心梗（）有波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜；壁全层，可波及心包膜；n非抬高性心梗（）无波性心肌梗死非
5、抬高性心梗（）无波性心肌梗死（）：小灶性心肌梗死、（）：小灶性心肌梗死、 心内膜心内膜下心肌梗死（下心肌梗死（室壁）。室壁）。三、临床表现三、临床表现临床表现临床表现 一、先兆表现一、先兆表现 、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差；差； 、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰； 、心电图：明显的改变；、心电图：明显的改变；临床表现临床表现n二、症状二、症状n（一）疼痛（一）疼痛n 心前区胸骨后剧烈而持久的疼痛为最突出的症心前区胸骨后剧烈而持久的疼痛为最突出的症状。长达数
6、小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴状。长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有濒死感，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现有濒死感，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛。为不典型疼痛。临床表现临床表现 （二）全身症状：发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热一般在左右； （三）胃肠道症状：患者伴有恶心，呕 吐和上腹痛，腹胀，呃逆。、心律失常：多发生于、心律失常：多发生于起病后周内，尤其起病后周内，尤其小时内。小时内。 室性心律失常：室性室性心律失常：室性早搏最多见。早搏最多见。 窦性心动过速窦性心动过速 缓慢心律失常缓慢心律失常 临床表现临床表现、心力衰竭、心力衰竭 急性左心衰竭：最急性左
7、心衰竭：最多见，病人可发生急多见，病人可发生急性肺水肿或进而发生性肺水肿或进而发生右心衰竭右心衰竭 。 急性右心衰竭：右急性右心衰竭：右心室心肌梗塞者，一心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰开始即可出现右心衰竭的表现。竭的表现。临床表现临床表现临床表现临床表现、低血压和休克：、低血压和休克： 低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周；低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周； 休克：休克：； 脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗； 烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥； 尿量尿量(；n.典型心肌梗死发生和衍化顺序n心室某个区域损伤，面
8、向该区域的导联上段抬高；n面向梗死区域的导联上出现波；、动态演变：、动态演变： 数内：波高尖；数内：波高尖； 数后：与波融合形成弓背向上抬高；数后：与波融合形成弓背向上抬高； 数数天：病理性波；数数天：病理性波； 数天周：段降至基线，波双向或倒数天周：段降至基线，波双向或倒 置，继之加深；置，继之加深； 数周数月：波倒置或直立。数周数月：波倒置或直立。、定位诊断、定位诊断n前间壁：、前间壁：、n局限前壁：（）、（）局限前壁：（）、（）n前侧壁：、前侧壁：、n高侧壁：、高侧壁：、n广泛前壁：广泛前壁：,也可波及、也可波及、n下壁：、下壁：、n 后壁：、后壁：、前壁心梗急性期前壁心梗急性期前壁心梗
9、恢复期前壁心梗恢复期下壁心梗下壁心梗、无波心肌梗死：、无波心肌梗死：特点：特点： 压低压低，波倒置，持续天以上；，波倒置，持续天以上； 无病理性波；无病理性波； 心肌酶改变。心肌酶改变。n血清心肌酶血清心肌酶n 升高时间升高时间 高高峰时间峰时间 降至正常降至正常n 肌酸磷酸肌酶肌酸磷酸肌酶 () n 谷草转氨酶谷草转氨酶() n 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶() n 肌红蛋白（）肌红蛋白（） n 肌钙蛋白（肌钙蛋白（) 同功酶同功酶 、 ，其中特异性最高。，其中特异性最高。 主要存在于骨骼肌和心肌中主要存在于骨骼肌和心肌中主要存在于心肌中主要存在于心肌中主要存在于脑、肺、肠、前列腺中主要存在于脑、肺
10、、肠、前列腺中同工酶，特异性最高。同工酶，特异性最高。、存在于心肌，、存在于心肌，来自肺、脾，来自肺、脾，、主要来自肝脏，其次来自于骨骼肌、主要来自肝脏，其次来自于骨骼肌正常：正常：，心梗发生（半数病人）：、同时明显升高心梗发生（半数病人）：、同时明显升高 且且肌钙蛋白、血清肌凝蛋白轻链亦是反应的肌钙蛋白、血清肌凝蛋白轻链亦是反应的 指标。指标。 n三、放射性核素检查三、放射性核素检查 n 、放射性核素心肌显像：、放射性核素心肌显像：n ，坏死心肌不显像。坏死心肌不显像。n 、放射性核素心腔造影、放射性核素心腔造影:n 显示心室局部和整体射血分显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒数、室壁运
11、动、舒 张功能及有无张功能及有无室壁瘤。室壁瘤。 四、超声心动图：四、超声心动图： 室壁运动、左室功能、室壁室壁运动、左室功能、室壁瘤、附瘤、附 壁血栓。壁血栓。五、其他检查：五、其他检查： ；血沉；血沉：病后天出现，持：病后天出现，持续续 周。周。诊断诊断、以心肌坏死标志物动态变化为核心，外加心电图动态变化、以心肌坏死标志物动态变化为核心，外加心电图动态变化或胸痛症状之一表现即可确诊。或胸痛症状之一表现即可确诊。、对于可无须等待心肌坏死标志物结果，只需典型心电图及、对于可无须等待心肌坏死标志物结果，只需典型心电图及持续性胸痛即可确诊，以便及早溶栓或。持续性胸痛即可确诊，以便及早溶栓或。 、泵
12、衰竭的分级法：、泵衰竭的分级法： 由心肌梗死引起的心力衰竭和心源性休由心肌梗死引起的心力衰竭和心源性休克称为泵衰竭。克称为泵衰竭。 级：无明显心力衰竭：级：无明显心力衰竭： 级：有左心衰竭，肺部啰音级：有左心衰竭，肺部啰音; 相邻个以上导联段抬高相邻个以上导联段抬高或新出现的完全或新出现的完全 性左束性左束支传导阻滞；支传导阻滞； 发病发病; 年龄年龄岁。岁。（）溶栓药物（）溶栓药物 尿激酶尿激酶 链激酶链激酶 组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂（）方法：尿激酶万单位，分钟内静滴完；（）方法：尿激酶万单位，分钟内静滴完； （）禁忌证：活动性出血，怀疑主动脉夹层，近期（）禁忌证：活动性出血
13、，怀疑主动脉夹层，近期脑外伤，严重高血压，近期脑血管意外，超过分脑外伤，严重高血压，近期脑血管意外，超过分钟以上等；钟以上等；溶栓成功的判断溶栓成功的判断n、抬高的段在小时内回降大于；、抬高的段在小时内回降大于；n、胸痛小时内基本消失；、胸痛小时内基本消失；n、小时内出现再灌注心律失常；、小时内出现再灌注心律失常；n、血清酶峰提前。、血清酶峰提前。、经皮腔内冠状动脉成形术：或、经皮腔内冠状动脉成形术：或 、急诊冠状动脉搭桥术：、急诊冠状动脉搭桥术： 小时内施行小时内施行 再灌注治再灌注治疗策略疗策略（一）介入治疗（一）介入治疗 直接直接 适应症：和新出现，伴心源性休克，溶栓有禁忌，但梗死相关动
14、适应症：和新出现，伴心源性休克，溶栓有禁忌，但梗死相关动脉严重狭窄，血流小于脉严重狭窄，血流小于级。级。 支架置入支架置入 补救补救 延迟延迟溶栓与的选择n直接优于溶栓，但是如果相关延误超过分钟分钟，的优势消失，国际指南建议直接应该在首次医疗接触分钟内进行球囊扩张。 n如果首诊医院不能进行直接，也不能在分钟内转运，若没有溶栓禁忌证应在分钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑补救。 溶栓溶栓 直接直接 溶栓血流 比例 再梗死发生率 卒中总发生率 发生率 任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实n四、治疗心律失常四、治疗心律失常n 、室性心律失常；、室性心律失常；n 、
15、室颤应立即进行电除颤；、室颤应立即进行电除颤；n 、高度和完全性房室传导阻滞宜用临时、高度和完全性房室传导阻滞宜用临时 n 性人工心脏起搏器治疗；性人工心脏起搏器治疗；n 、缓慢的心律失常、缓慢的心律失常n 、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。n 五、治疗心源性休克五、治疗心源性休克n对休克患者应行血流动力学对休克患者应行血流动力学监测，补充血容量，应用血监测，补充血容量，应用血管活性药，纠正酸中毒和电管活性药，纠正酸中毒和电解质失衡，效果不佳时用辅解质失衡，效果不佳时用辅助循环和外科手术。助循环和外科手术。n 六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭六、治疗心力衰竭：主要
16、是左心衰竭n一氧五剂：吸氧一氧五剂：吸氧n、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；n、利尿剂；速尿、利尿剂；速尿, 静脉注射。静脉注射。n、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农；农；n、洋地黄；在的前小时尽量避免使用。、洋地黄；在的前小时尽量避免使用。n、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水心衰、肺水 肿时应用；肿时应用；n七七.治疗右室梗死治疗右室梗死n 、慎用利尿剂和血管扩张剂；、慎用利尿剂和血管扩张剂；n 、根据左心功能状态补充血容量、根据左心功能状态补充血容量八、常用药物：八、常用药
17、物：n阻滞剂：降低心肌耗氧作用和拮抗儿茶酚胺的致心律失常作用,提高室颤阈,抗血小板和减轻心脏血管损害,降低心肌再梗死率,改善梗死后左室重构。 n 钙拮抗剂：心肌收缩力减弱，心率降低，心律失常，扩血管。 n ：改善恢复期心肌的重塑、减轻心室过度扩张，降低心力衰竭的发生率。n 极化液（）：钾离子在保持心肌细胞极化状态和生理功能方面十分重要，保持较高浓度的 离子平衡，就能恢复心肌细胞的极化状态 。n 高浓度极化液：（普通胰岛素和氯化钾加入葡萄糖液和葡萄糖静脉滴注，每日次，日个疗程。 ）n、抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶。n、抗凝治疗：肝素(配合溶栓治疗及预防栓塞并发症)。、促进心肌代谢的
18、药物：维生素、，辅酶，、促进心肌代谢的药物：维生素、，辅酶，细胞色素，肌苷等。细胞色素，肌苷等。、低分子右旋糖酐：减低红细胞聚积，降低、低分子右旋糖酐：减低红细胞聚积，降低血液粘度。血液粘度。九、并发症治疗九、并发症治疗 栓塞：抗凝、抗血小板聚集；栓塞：抗凝、抗血小板聚集； 室壁瘤：出现心衰、心律失室壁瘤：出现心衰、心律失常时，手术；常时，手术； 心肌梗死后综合征：糖皮质心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林；激素、阿司匹林； 心脏破裂：手术。心脏破裂：手术。八、恢复期的处理n在患者出院前进行运动负荷心电图、在患者出院前进行运动负荷心电图、放射性核素、超声心动图等检查对放射性核素、超声心动图等
19、检查对其进行评估。有条件者进行康复治其进行评估。有条件者进行康复治疗。疗。长期治疗长期治疗. 抗血小板聚集抗血小板聚集 抗心绞痛抗心绞痛 预防心律失常预防心律失常 控制血压控制血压. 控制血脂水平控制血脂水平 戒烟戒烟. 饮食控制饮食控制 治疗糖尿病治疗糖尿病 健康宣传健康宣传 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼预后预后n预后与梗塞范围的大小，侧支循环建立的情况及治疗是否预后与梗塞范围的大小，侧支循环建立的情况及治疗是否及时有关。在急性期第一周病死率最高，如并发心律失常、及时有关。在急性期第一周病死率最高，如并发心律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比无合并症者高倍，恢复期病心力衰竭或休克，死亡率要比无合并症者高倍，恢复期病例亦可因心律失常而死亡。急性期住院病死率过去一般为例亦可因心律失常而死亡。急性期住院病死率过去一般为左右，目前已降至左右，目前已降至 。 谢 谢！
