1、肠梗阻疑难病例讨论普通内科u定义 任何原因引起的部分或全部肠内容物不能正常流动或顺利通过，统称肠梗阻。 u常见的外科急腹症之一u90%发生在小肠u目前的死亡率一般为5%10%，有绞窄性肠梗阻者为10%20%。u解剖u小肠包括十二指肠，空场和回肠。成人小肠全长约35米，切除50%可无明显临床症状，但若残留小肠不足1米可有不同程度的消化吸收功能不良等短肠综合征表现。u空回肠之比：2：3回肠小肠u肠梗阻病理生理u1全身性病理生理改变u（1）水、电解质和酸碱失衡u（2）休克u（3）脓毒症u（4）呼吸和心脏功能障碍u2局部病理生理改变u（1）肠腔积气、积液u（2）肠蠕动增加u（3）肠壁充血水肿、通透性增
2、加u肠梗阻病理生理u临床表现症状 痛痛 吐吐 胀胀 闭闭 u临床表现痛u单纯性机械性肠梗阻单纯性机械性肠梗阻 反复发作的 节律性的，阵发性腹部绞痛绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻剧烈而持续性腹痛伴阵发性加重麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻持续性胀痛临床表现吐高位肠梗阻高位肠梗阻-呕吐出现早，频繁，呈反射性-呕吐物主要 为胃液，十二指肠液和胆汁低位肠梗阻低位肠梗阻-呕吐比较晚，为反流性-呕吐物常为带臭味的 粪汁样物血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻-呕吐呈溢出性临床表现-胀程度与梗阻部位有关高位肠梗阻高位肠梗阻呕吐频繁，腹胀不明显低位或麻痹性肠梗阻低位或麻痹性肠梗阻腹胀明显，边际全腹临
3、床表现-闭完全性肠梗阻完全性肠梗阻停止排便排气高位肠梗阻梗阻以下的残留气体和粪便仍可排除绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻可排出血性或果酱样便u分类u对肠梗阻的分类是为了便于对病情的认识、指导治疗和对预后的估计，通常有下列几种分类方法。u按病因分类按病因分类u（1 1）机械性肠梗阻）机械性肠梗阻u（2 2）动力性肠梗阻）动力性肠梗阻 u（3 3）血运性肠梗阻）血运性肠梗阻 u按肠壁血循环分类按肠壁血循环分类u（1 1）单纯性肠梗阻）单纯性肠梗阻 u（2 2）绞窄性肠梗阻）绞窄性肠梗阻 u按肠梗阻程度分类按肠梗阻程度分类u完全性肠梗阻。u不完全性或部分性肠梗阻。u按梗阻部位分类按梗阻部位分类u高位小肠梗阻
4、u低位小肠梗阻u结肠梗阻。u按发病轻重缓急分类按发病轻重缓急分类u急性肠梗阻u慢性肠梗阻。u特殊类型u闭襻型肠梗阻闭襻型肠梗阻检查u1.1.粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻u实验室检查实验室检查 梗阻早期一般无异常发现。应常规检查白细胞计数，血红蛋白，血细胞比容，二氧化碳结合力，血清钾、钠、氯及尿便常规。u辅助检查辅助检查 X线立位腹平片检查：梗阻发生后的46小时，腹平片上即可见胀气的肠袢及多数气液平面。如立位腹平片表现为一位置固定的咖啡豆样积气影，应警惕有肠绞窄的存在。u2.2.绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻u实验室检查实验室检查u白细胞计数增多，中性粒细胞核左移，血液浓缩。u代谢性酸中毒及水电解质平衡紊
5、乱。u血清肌酸激酶升高。u辅助检查辅助检查 X线立位腹平片表现为固定孤立的肠襻，呈咖啡豆状，假肿瘤状及花瓣状，且肠间隙增宽。治疗u治疗治疗u基础疗法u包括禁食及胃肠减压，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，防治感染及毒血症。还可采用中药及针刺疗法。u解除梗阻解除梗阻u非手术和手术疗法非手术和手术疗法基本资料u病员李云玖，男，64岁11月。因“腹痛2+天。”于2015年6月11日入院。u入院前2+天患者无明显诱因出现腹痛症状，疼痛为中上腹部及右上腹部为主，为持续性胀痛，阵发性加剧，伴后背心放射痛，u在当地卫生院口服阿莫西林治疗，效果差，且腹痛较前加剧，伴胸闷、大汗症状，遂来我院就诊，门诊以“腹痛待
6、诊”收入我科u体温36.5 ，脉搏 118次/分,呼吸 20次/分，血压94/64 mmHgu既往史u既往有冠心病病史3+年，在华西医院行心脏支架植入术。有2型糖尿病1+年,院外口服格列美脲 2mg qd降血糖治疗, 有高血压病史1+年,未正规服药治疗。u辅助检查：u指尖葡萄糖：5.7mmol/L。u心电图示：窦性心律，心率：118次/分。u血常规示：白细胞计数：18.1*109/l u中性粒细胞比例：88.6%。CRP：145.74mg/L。u尿素：9.66 mmol/L，u肌酐：143mol/L，uBNP：551.00pg/mL.u钾：2.94mmol/L，PCT: 3.83ng/ml.u
7、肌钙蛋白：0.030ng/ml,uAST：60U/L.u急诊中上腹部及双肺CT示：双肺散在少许渗出及间质性变，以双肺下叶胸膜下明显。双肺少许小结节，考虑慢性炎症，心包腔少许积液，盲肠、升结肠及结肠肝区壁增厚，盲肠积液，胃窦及十二指肠壁增厚，毛糙，周围少许渗出，胰腺萎缩，胆囊炎，左肾小结石，双侧肾血管壁钙化。u入院诊断 1、急性胆囊炎 2、冠心病 心肌缺血型 心功能级 3、2型糖尿病 4、高血压病2级高危组 5、窦性心动过速 6、肾前性肾功能不全 7、肺部感染 8、心包积液 9、低钾血症 10、左肾结石u诊疗计划：u6月11日u嘱患者低盐低脂糖尿病饮食，给予哌拉西林钠舒巴坦钠针 4.5g 静滴
8、8小时一次抗感染、红花黄色素 100mg 静滴 每天一次改善心脏循环、山莨菪碱注射液 10mg 静滴 每天一次解痉止痛、硝酸异山梨酯针 20mg 微量泵 每天一次 4ml/h减轻心脏负荷、泮托拉唑钠针 40mg 静滴 1天2次抑酸治疗，监测血压及血糖，和患者家属沟通病情，逐步完善生化、心脏彩超等检查，继观病情。u6月12日u杨洪云副主任医师查房：腹部立卧位片检查示：不全性肠梗阻可能：嘱患者禁食禁饮，给予胃肠减压，灌肠，管喂石蜡油。余治疗同前。u补充诊断：不全性肠梗阻u讨论：u如何对肠梗阻病人进行观察？u如何护理肠梗阻病人？u针对该患者我们的观察要点是那些？u如何对肠梗阻病人进行观察？u严密观察
9、病情，监测病人生命体征，并详细记录；严密观察病人的腹部症状、体征及全身情况。注意病人腹痛、腹胀的改善程度，呕吐及肛门排气、排便情况等。必要时，及时做实验室或其他检查。密切注意各种并发症，重视并发症的观察及护理。u妥善固定胃管及腹腔引流管，保持引流通畅，避免受压、折叠、扭曲或滑脱，造成引流管效能降低；u注意观察并记录引流液的颜色、性状及量，若有异常及时报告医师。u胃管在肛门排气、肠蠕动恢复后即可拔除。u若病人出现下列情况之一时，提示绞窄性肠梗阻，需紧急手术治疗，及时报告医师并做好术前准备。u腹痛发作急骤，开始即为持续性剧烈疼痛，或持续性疼痛阵发性加剧，肠鸣音不亢进，有时出现腰背部痛，呕吐出现早、
10、剧烈而频繁。u病情发展迅速，早期出现休克，或抗体克后改善不显著。u有明显的腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。u腹胀不对称，腹部有局部隆起或扪及有压痛的肿块。u呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。u经积极的非手术治疗，症状体征无明显改善。u腹部X线检查显示孤立、突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或有假肿瘤阴影。u如何护理肠梗阻病人？u（一）一般护理u病人生命体征稳定时，采取半卧位，使膈肌下降，有利于病人呼吸循环系统功能的改善。肠梗阻病人常规禁饮食，每日两次口腔护理，安置胃肠减压者每日更换引流装置，胃内注药者，应注药后夹管并停止胃减。
11、当梗阻缓解，病人出现排气、排便，腹痛、腹胀消失后进流质饮食，但忌取产气的甜食和牛奶等食物。u（二）用药护理u应用抗生素防治细菌感染，减少毒素吸收，较长时间的单纯性肠梗阻，或绞窄性肠梗阻需手术治疗的病人，应足量使用。确定无肠绞窄后的肠梗阻病人，若腹痛剧烈，用阿托品类解痉药，但禁用吗啡类止痛药，避免掩盖病情，延误治疗。u（三）心理护理u关心体贴病人，尽量满足病人的各种要求，亲切地与病人交谈、聊天，转移病人的注意力，减轻病人疼痛不适，多给病人做解释工作，使其配合术后各项护理医疗工作。u（四）健康指导u告诫注意饮食卫生，避免暴饮暴食；避免饭后立即剧烈活动和体力劳动；保持大便通畅，养成每日按时排便习惯；如有腹痛、腹胀等不适，及时就诊。
