1、血清转氨酶异常的诊断和治疗血清转氨酶异常的诊断和治疗1前 言 肝功能试验，是判断有无肝损害，评估肝病严重程度，追踪肝功能试验，是判断有无肝损害，评估肝病严重程度，追踪肝病进展以及判断治疗效果和预后的重要临床指标。肝病进展以及判断治疗效果和预后的重要临床指标。 目前临床常用的检查项目有血清丙氨酸转移酶（目前临床常用的检查项目有血清丙氨酸转移酶（ALT）、天）、天门冬氨酸氨基转移酶（门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（）、碱性磷酸酶（ALP）、）、-谷谷氨酰转移酶（氨酰转移酶（GGT）、胆红素（）、胆红素（Bil）、白蛋白（）、白蛋白（Alb）、凝）、凝血酶原时间（血酶原时间（PT）等。）等
2、。 中华医学会肝病学分会和消化病学分会共同组织专家进行讨中华医学会肝病学分会和消化病学分会共同组织专家进行讨论，形成论，形成常用肝脏生物化学实验的临床意义及评价共识意常用肝脏生物化学实验的临床意义及评价共识意见（草案）见（草案），对专业医生，全科医生，各学科医生都有学，对专业医生，全科医生，各学科医生都有学习必要，温故而知新。习必要，温故而知新。2检查项目 血清氨基转移酶：血清氨基转移酶： 丙氨酸氨基转移酶（丙氨酸氨基转移酶（ALT） 天门冬氨酸氨基转移酶（天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 血清碱性磷酸酶（血清碱性磷酸酶（ALP） -谷氨酰转移酶谷氨酰转移酶 血清胆红素血清胆红素 总胆红素总胆红
3、素STB；结合胆红素；结合胆红素CB；非结合胆红素；非结合胆红素UCB， 血清白蛋白，球蛋白，前白蛋白血清白蛋白，球蛋白，前白蛋白 血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间3目目 录录 血清转氨酶的分布和特点 血清转氨酶升高的原因及意义 血清血清转氨酶转氨酶升高的治疗升高的治疗4目目 录录 血清转氨酶的分布和特点 血清转氨酶升高的原因及意义 血清血清转氨酶转氨酶升高的治疗升高的治疗5血清转氨酶的分布血清转氨酶的分布 转氨酶是一种血清酶，共有二十余种几乎存在于转氨酶是一种血清酶，共有二十余种几乎存在于所有器官和组织细胞中，但以肝脏含量最为丰富所有器官和组织细胞中，但以肝脏含量最为丰富, ,临床中用于血清
4、学诊断的主要为：临床中用于血清学诊断的主要为： 谷丙转氨酶谷丙转氨酶 (ALT):(ALT):肝肝 肾肾 心心 肌肉肌肉 谷草转氨酶谷草转氨酶 (AST):(AST):心心 肝肝 肌肉肌肉 肾肾 在肝内，在肝内，ALTALT存在于肝细胞浆中存在于肝细胞浆中AST80%AST80%存在于线存在于线粒体内，粒体内，20%20%在胞浆内在胞浆内 6血清转氨酶是肝细胞损害的敏感指标血清转氨酶是肝细胞损害的敏感指标 肝脏转氨酶含量约为血清中的100倍，其活性浓度ALT比血清中高3000倍，AST活性浓度比血清高7000倍。 当肝细胞膜损伤通透性增加时，即使肝细胞无坏死，肝细胞内转氨酶也可依此浓度差而泄漏
5、入血中，因此血清ALT是肝细胞损伤相当敏感的指标。 各种类型的肝病、梗阻性黄疸、心力衰竭、传染性单核细胞增多症、疟疾和伤寒均是ALT升高的常见病因。 肝脏中的肝脏中的ASTAST主要位于线粒体中，当主要位于线粒体中，当肝细胞严重损伤肝细胞严重损伤时，危时，危及线粒体时及线粒体时ASTAST也会进入血中。也会进入血中。7转氨酶异常的分类转氨酶异常的分类临界升高：10倍的正常值8影响转氨酶活性的因素影响转氨酶活性的因素 性别性别：健康成年男性转氨酶活性可能略高于女性：健康成年男性转氨酶活性可能略高于女性 年龄、妊娠年龄、妊娠：对转氨酶活性影响不大：对转氨酶活性影响不大 BMIBMI：按：按BMIB
6、MI将将10281028名健康成人分为名健康成人分为4 4组（组（2020，2525，3030，3030），各组），各组ALTALT均值分别为均值分别为1919、2828、4141、5454 标本明显溶血标本明显溶血、过度疲劳、肌肉剧烈活动等可使酶活性增、过度疲劳、肌肉剧烈活动等可使酶活性增高。高。 过度饮酒者过度饮酒者转氨酶偏高转氨酶偏高 高糖饮食高糖饮食、应用红霉素应用红霉素和和对氨基水杨酸对氨基水杨酸、转氨酶偏高、转氨酶偏高9 ALTALT的特异性比的特异性比ASTAST好（对肝脏病而言）好（对肝脏病而言） ALTALT升高程度也有鉴别意义，当升高程度也有鉴别意义，当ALTALT值值 正
7、常正常2.52.5倍时并持续倍时并持续半个月以上要考虑病人可能患肝胆疾病；如果半个月以上要考虑病人可能患肝胆疾病；如果ALTALT升高升高正常值正常值2020倍时临床上只能是由肝胆病所引起并主要是肝细倍时临床上只能是由肝胆病所引起并主要是肝细胞的急性损伤所致胞的急性损伤所致 当当ALTALT 正常正常1010倍，肯定有肝损害（如慢性乙肝）倍，肯定有肝损害（如慢性乙肝） 胆道疾病时胆道疾病时ALTALT、ASTAST升高，一般不超过正常升高，一般不超过正常8 8倍倍血清转氨酶升高的临床意义血清转氨酶升高的临床意义10 AST/ALTAST/ALT的比值：（的比值：（1 1）估计肝脏损害程度：越大
8、，损害）估计肝脏损害程度：越大，损害越严重；（越严重；（2 2）鉴别肝病：酒精肝）鉴别肝病：酒精肝22，慢乙肝，慢乙肝11可能有肝可能有肝纤维化或肝硬化纤维化或肝硬化AST/ALTAST/ALT比值临床意义比值临床意义 AST/ALT比值，由低到高逐渐进行者，预示肝坏死，病情凶险比值，由低到高逐渐进行者，预示肝坏死，病情凶险患者患者AST/ALTAST/ALT比值比值非嗜酒的慢性肝炎患者非嗜酒的慢性肝炎患者两者比值的增高提示已并发肝硬化，两者比值的增高提示已并发肝硬化，合并肝癌者比值则更高，多合并肝癌者比值则更高，多3 3缺血性肝炎患者缺血性肝炎患者比值常比值常1 1， 2 2者预后差，近期者
9、预后差，近期死亡率较高死亡率较高WilsonWilson病病AST/ALTAST/ALT 4 4，高度提示暴发性，高度提示暴发性WilsonWilson肝病肝病11 转氨酶的升高与疾病的严重性没有相关性转氨酶的升高与疾病的严重性没有相关性 上述数值的改变大致上只作参考，没有绝对意义上述数值的改变大致上只作参考，没有绝对意义AST/ALTAST/ALT比值的临床意义比值的临床意义AST/ALTAST/ALT比值比值意义1 1肝硬化、肝硬化、ALDALD、WilsonWilson病、病、肝癌肝癌1 1非酒精性脂肪肝、急性病毒非酒精性脂肪肝、急性病毒性肝炎、胆汁淤积各种肌性肝炎、胆汁淤积各种肌 病、
10、急性心梗等非肝源性转病、急性心梗等非肝源性转氨酶升高，氨酶升高，AST/ALTAST/ALT比值高，比值高，且且ALTALT多无明显改变。多无明显改变。12目目 录录 血清转氨酶的分布和特点血清转氨酶的分布和特点 血清转氨酶升高的原因及意义血清转氨酶升高的原因及意义 血清血清转氨酶转氨酶升高的治疗升高的治疗13 心血管病：心肌炎，心力衰竭心肌损害 结缔组织疾病：SLE 、风湿病、皮肌炎、进行性肌营养不良、多发性肌炎 呼吸系统：大叶性肺炎、肺结核，肺梗塞 再障、溶贫 肾小球肾炎、胰腺炎 甲亢：特征为AST升高为主，AST/ALT1，ALT多为正常，除非有肝脏累及 白血病,恶性网状细胞病 挤压综合
11、征等非肝源性转氨酶升高肝源性转氨酶升高转氨酶升高的种种原因转氨酶升高的种种原因感染：感染：肝脏特异性感染肝脏特异性感染，非特异性的，非特异性的全身或局部感染累及肝脏、全身或局部感染累及肝脏、中毒：中毒：药物、酒精药物、酒精、工业及生物毒物、工业及生物毒物胆胰疾病累及肝脏：胆囊炎、胆石症、胆胰疾病累及肝脏：胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胆汁淤积性肝病，肝脓肿、多胰腺炎、胆汁淤积性肝病，肝脓肿、多囊肝：其他：肝硬化、肝癌、浸润性肝囊肝：其他：肝硬化、肝癌、浸润性肝病、病、代谢性肝病：代谢性肝病：脂肪肝脂肪肝、铜、铁等异常、铜、铁等异常沉积沉积妊娠时的转氨酶升高妊娠时的转氨酶升高淤血、缺氧：心衰、呼衰、休
12、克、低淤血、缺氧：心衰、呼衰、休克、低血压、手术血压、手术免疫异常：免疫异常：自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎、IBDIBD14病毒性肝炎引起的转氨酶升高病毒性肝炎引起的转氨酶升高组织学损伤加重组织学损伤加重坏死性炎症坏死性炎症纤维化纤维化肝硬化肝硬化病毒复制病毒复制 肝脏炎症肝脏炎症ALT ALT 升高升高疾病进展疾病进展肝脏衰竭肝脏衰竭肝癌肝癌移植移植死亡死亡15Ref. Park BK, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007;22(3):383-388ALTALT主要反映炎症进展，并最终导致癌变主要反映炎症进展，并最终导致癌变ALTALT是慢性乙型肝炎炎症进
13、展的重要标志是慢性乙型肝炎炎症进展的重要标志Pattern APattern A：ALTALT一直处于较高水平一直处于较高水平 Pattern B: ALT Pattern B: ALT 经常波动，从未恢复正常经常波动，从未恢复正常Pattern CPattern C：ALTALT经常波动，有时可恢复正常经常波动，有时可恢复正常 Pattern D: ALTPattern D: ALT一直处于正常水平一直处于正常水平16ALTALT控制控制不力是慢性丙型肝炎患者不力是慢性丙型肝炎患者发生严重不良预后的重要危险因素发生严重不良预后的重要危险因素 Ref. Kazuo Tarao. Intervi
14、rology 2004;47:657117ALTALT反复升高反复升高，丙肝患者肝癌，丙肝患者肝癌发生率增高发生率增高Ref. Keiji Ikeda. Dig Dis Sc 2006;51(3):603-609肝癌发生率和肝癌发生率和IFNIFN治疗结束后治疗结束后1 1年内年内ALTALT平均水平的关系平均水平的关系12491249例例IFNIFN治疗无效的丙型肝炎患者，平均随访治疗无效的丙型肝炎患者，平均随访5.75.7年（年（0.116.10.116.1年年) )18疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、水痘病毒、肠道病毒等感染均可引起转氨酶升高 疱疹和水痘病毒感染固有典型的皮疹容易诊断，对
15、免疫缺陷疱疹和水痘病毒感染固有典型的皮疹容易诊断，对免疫缺陷或使用免疫抑制剂的疱疹病毒感染的成人可发生致命性肝炎，或使用免疫抑制剂的疱疹病毒感染的成人可发生致命性肝炎，婴幼儿及老年患者易发生暴发性肝功衰竭。婴幼儿及老年患者易发生暴发性肝功衰竭。 播散性水痘感染时较易出现肝损害，要及时检查转氨酶和胆播散性水痘感染时较易出现肝损害，要及时检查转氨酶和胆红素，了解肝损情况。对红素，了解肝损情况。对EBEB病毒和巨细胞病毒感染患者出现病毒和巨细胞病毒感染患者出现的转氨酶升高、要通过病毒的特异性抗体测定来明确诊断是的转氨酶升高、要通过病毒的特异性抗体测定来明确诊断是否为否为EBEB病毒或巨细胞病毒。病毒
16、或巨细胞病毒。19药物性肝损伤引起转氨酶的升高药物性肝损伤引起转氨酶的升高20药物性肝损伤药物性肝损伤16871687起药物性肝病起因药分类起药物性肝病起因药分类抗生素抗生素 371(21.99%)371(21.99%) 解热镇痛剂解热镇痛剂 200(11.86%) 200(11.86%) 消化病药物消化病药物 124(7.35%) 124(7.35%) 化疗药化疗药 122(7.23%) 122(7.23%) 心血管用药心血管用药 109(6.46%) 109(6.46%) 精神科用药精神科用药 101(5.99%) 101(5.99%) 一般市售药一般市售药 97(5.75%) 97(5.
17、75%) 中药中药 80(4.74%) 80(4.74%) 激素制剂激素制剂 78(4.62%) 78(4.62%) 其它其它 68(4.03%) 68(4.03%) 抗过敏剂抗过敏剂 63(3.73%) 63(3.73%) 抗凝药抗凝药 61(3.62%)61(3.62%)抗癌剂抗癌剂 48(2.85%)48(2.85%)糖尿病用药糖尿病用药 47(2.79%)47(2.79%)神经科用药神经科用药 30(1.78%)30(1.78%)维生素制剂维生素制剂 13(0.77%)13(0.77%)抗真菌剂抗真菌剂 13(0.77%)13(0.77%)保健药保健药 12(0.71%)12(0.71
18、%)痛风用药痛风用药 12(0.71%)12(0.71%)降血脂药降血脂药 11(0.65%)11(0.65%)非治疗药非治疗药 9(0.53%)9(0.53%)呼吸病用药呼吸病用药 6(0.36%)6(0.36%)免疫抑制剂免疫抑制剂 6(0.36%)6(0.36%)泌尿生殖系用药泌尿生殖系用药 4(0.24%)4(0.24%)骨代谢改善药骨代谢改善药 2(0.12%)2(0.12%)21药物性肝损伤的分类药物性肝损伤的分类 肝细胞损伤型：肝细胞损伤型：ALT2倍，倍，R5 胆汁淤积型：胆汁淤积型： ALP2倍或倍或R2倍，倍， 混合型：混合型： ALT和和ALP均均2倍或倍或R介于介于2-
19、5之间之间 （ R为为ALT正常上限的倍数正常上限的倍数/ALP正常上限倍数）正常上限倍数）22药物性肝损伤发病机制分类药物性肝损伤发病机制分类一一. 药物或其代谢产物直接损伤肝脏药物或其代谢产物直接损伤肝脏二二. 特异体质性药物性肝损伤特异体质性药物性肝损伤(idiosyncratic) 1. 免疫性特异体质性肝损伤免疫性特异体质性肝损伤 （1）过敏性药物性肝损伤）过敏性药物性肝损伤 （2）自身免疫性药物性肝损伤）自身免疫性药物性肝损伤 2. 代谢性特异体质性药物性肝损伤代谢性特异体质性药物性肝损伤23l 代谢异常（遗传多态性）代谢异常（遗传多态性）l 基因突变所致基因突变所致1 1相或相或
20、2 2相酶作用改变，致使具有毒相酶作用改变，致使具有毒 性的原药或毒性代谢产物增加，通过直接毒性作性的原药或毒性代谢产物增加，通过直接毒性作 用损伤肝细胞用损伤肝细胞l 免疫介导的肝损害免疫介导的肝损害 - - 过敏反应过敏反应 - - 药物诱发的自身免疫性肝炎药物诱发的自身免疫性肝炎特异体质性肝损害发生机制特异体质性肝损害发生机制24两种药物性肝损害的特征比较两种药物性肝损害的特征比较特征特征直接肝损害直接肝损害特发性肝损害特发性肝损害机制机制发生率发生率毒性代谢产物毒性代谢产物高高激发免疫反应激发免疫反应低低可预知性可预知性是是否否剂量依赖性剂量依赖性是是否否动物的重现性动物的重现性是是否
21、否宿主依赖性宿主依赖性否否是是形态学表现形态学表现多为坏死多为坏死代谢或免疫异常代谢或免疫异常常见药物常见药物异烟肼、对乙酰氨基酚、异烟肼、对乙酰氨基酚、溴苯、四氯化碳、氟烷溴苯、四氯化碳、氟烷磺胺类、氟烷类、替尼磺胺类、氟烷类、替尼酸和双肼苯哒嗪酸和双肼苯哒嗪 25 肝脏损害大多数出现在用药后肝脏损害大多数出现在用药后1 14 4周内；周内； 初发症状可能有发热、皮疹、瘙痒等过敏现象；初发症状可能有发热、皮疹、瘙痒等过敏现象； 周围血液中嗜酸粒细胞周围血液中嗜酸粒细胞66；肝内胆汁淤积或实质细胞损害等临床和肝内胆汁淤积或实质细胞损害等临床和( (或或) )病理征象；病理征象；淋巴细胞转化试验
22、或巨噬细胞转化试验阴性；淋巴细胞转化试验或巨噬细胞转化试验阴性； 有关病毒性肝炎的血清学标志阴性；有关病毒性肝炎的血清学标志阴性； 偶然再次给药后又再次发生肝损害。偶然再次给药后又再次发生肝损害。凡具备有上述第1项加上27项中任何2项，即可诊断药物性肝损害诊断标准药物性肝损害诊断标准26酒精性肝损伤引起转氨酶的升高酒精性肝损伤引起转氨酶的升高 酒精性肝病包括脂肪肝、酒精性肝炎及肝硬化，酒精性肝病包括脂肪肝、酒精性肝炎及肝硬化，80 %80 %100% 100% 肝功能检查肝功能检查70 %70 %80% 80% 转氨酶升高。生化特点是：转氨酶升高。生化特点是：GGTGGT升高升高显著；显著；A
23、ST/ALT2;AST/ALT2;严重性评估：严重性评估：4.6X(4.6X(测得的凝血酶原时间测得的凝血酶原时间标准凝血酶原时间）血清胆红素（秒）标准凝血酶原时间）血清胆红素（秒）32，预后严重。，预后严重。 减轻体重：体重下降减轻体重：体重下降1%，ALT可下降可下降8.1% 饮酒克数饮酒克数=饮酒量饮酒量X饮酒度数饮酒度数%X0.8（酒精比重）（酒精比重）27脂肪肝本身是良性的脂肪肝本身是良性的具有可逆转性具有可逆转性进一步发展危及生命进一步发展危及生命伴随症状：伴随症状：l肝性脑病肝性脑病l上消化道出血上消化道出血l肾功能衰竭肾功能衰竭l肝癌肝癌l电解质紊乱电解质紊乱酒精性肝病的特点酒
24、精性肝病的特点28组织学诊断可分为组织学诊断可分为4型型:l酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝l酒精性肝炎酒精性肝炎 l酒精性肝纤维化酒精性肝纤维化l酒精性肝硬化酒精性肝硬化酒精性肝病的分类酒精性肝病的分类严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝功能衰竭严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝功能衰竭29据对长期嗜酒者肝穿刺活检，据对长期嗜酒者肝穿刺活检，75-95有脂肪浸润。还有人观察有脂肪浸润。还有人观察，每天饮酒超过，每天饮酒超过80-160克则乙醇克则乙醇性脂肪肝的发生率增长性脂肪肝的发生率增长5-25倍，倍，饮酒后乙醇取代脂肪酸，使脂肪饮酒后乙醇取代脂肪酸，使脂肪酸积存，酮体在体内堆积，体内酸积存，酮
25、体在体内堆积，体内乳酸、丙酮酸比值增高，乳酸过乳酸、丙酮酸比值增高，乳酸过多抑制尿酸由肾排出，引起高尿多抑制尿酸由肾排出，引起高尿酸血症；使肝糖原异生减少，导酸血症；使肝糖原异生减少，导致低血糖，有的患者发生猝死。致低血糖，有的患者发生猝死。此类脂肪肝发展的危害性较大，此类脂肪肝发展的危害性较大，但轻度酒精性脂肪肝只要戒烟酒但轻度酒精性脂肪肝只要戒烟酒4-6周后，其转氨酶水平就能减少周后，其转氨酶水平就能减少到正常水平。到正常水平。 30非酒精性脂肪肝引起的转氨酶的升高非酒精性脂肪肝引起的转氨酶的升高 临床诊断：长期转氨酶轻度升高，无明显饮酒临床诊断：长期转氨酶轻度升高，无明显饮酒或酗酒史，无
26、症状或有非特异性症状。没有慢或酗酒史，无症状或有非特异性症状。没有慢性肝病的特征性肝病的特征.B.B超显示脂肪肝；多数血脂及血超显示脂肪肝；多数血脂及血糖偏高糖偏高3130例转氨酶(ALT)轻度升高，而病毒性肝炎标志物检查均为阴性，又无明显临床症状及体征行肝穿刺活体组织病理检测 解放军412医院 陈开明人民军医1998;41(12)轻度肝炎17例(56.7%)慢性轻度肝炎合并脂肪肝8例(26.7 %)脂肪肝5例(16.6% )78例慢性转氨酶升高患者行肝穿及病理观察 北京军区总医院肝病研究所,张成平等中国临床医药研究杂志2005年第138期组织学正常6例 单纯性脂肪肝39例 非酒精性脂肪性肝炎
27、21例 肝纤维化7例 肝硬化2例 高中生谷丙转氨酶升高相关因素初探 隋承锋,等中华医学实践杂志2006;5(4)45017954名高考学生中检出ALT升高49名，其中HBsAg阳性7名，HBsAg阴性42名；其他相关数据(体重指数、平均收缩压、平均舒张)HBsAs阴性组均显著高于HBsAg阳性组；近5年大连市高考学生体检HBsAg阳性检出率有所下降，而体重指数(BMI)则呈持续升高趋势。结论肥胖对高中生肝脏功能的影响逐渐突出 。成人不明原因丙氨酸转氨酶升高危险因素分析 上海交通大学附属第一人民医院脂肪肝诊治中心.蔡晓波等,诊断学理论与实践2007;6(4)l942例研究对象中不明原因性ALT升
28、高患病率为1014。ALT升高者中50.25B超显示有脂肪肝。虽仍有49.75 的ALT升高者B超下未见脂肪肝，但不能排除B超假阴性可能。32空腹葡萄糖空腹葡萄糖(FBG)(FBG)、餐后、餐后2 h2 h血糖血糖(2 h PG)(2 h PG)、三酰甘油、三酰甘油(TG)(TG)、总胆固醇、总胆固醇(TC)(TC)、高密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇（、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-CLDL-C） 20052005年国际糖尿病联盟年国际糖尿病联盟MSMS全球共识定义，即腹型肥胖全球共识定义，即腹型肥胖( (男性腰围男性腰围90 cm90 cm
29、；女性腰围；女性腰围80 cm)80 cm)33非酒精性脂肪肝的流行病学非酒精性脂肪肝的流行病学全球全球6060亿人口亿人口2 23 3亿亿HBVHBV慢性慢性感染感染（3-5%3-5%）1212亿患亿患NAFLDNAFLD每年因乙肝每年因乙肝死亡死亡7575万例万例按全球一般人群按全球一般人群NAFLD NAFLD 流行率为流行率为10%39%(10%39%(平均为平均为20%)20%)计算计算NAFLD 5NAFLD 5年存活年存活率为率为67%67%计算计算每年因每年因NAFLDNAFLD死亡死亡80008000万例万例34Russo MW, Jacobson IM. Hospital
30、Physician. 2002, 67:36-41.Patrick L. Alternative Medicine Review. 2002, 7: 276-291.引起引起NAFLD的常见的危险因素的常见的危险因素疾疾 病病肥胖症肥胖症高脂血症高脂血症2 型糖尿病型糖尿病在相关疾病患者中在相关疾病患者中NAFLD的患病率的患病率(%) 3098 2160 2178非酒精性脂肪肝的流行病学非酒精性脂肪肝的流行病学35肝脂肪变肝脂肪变,50%-70%,50%-70%20%-30%,20%-30%,脂脂肪性肝炎肪性肝炎 肝硬化肝硬化肝肝功能功能衰竭衰竭肝细胞癌肝细胞癌 肝肝移植移植肝肝纤纤维化维化
31、50%50%15%30%15%30%3%3%Patrick L. Altern Med Rev, 2002, 7:276-2915 年 存 活 率 为年 存 活 率 为67%,10年存活年存活率为率为59%非酒精性脂肪肝的自然史非酒精性脂肪肝的自然史正常肝脏正常肝脏 肥胖糖尿病肥胖糖尿病36 国外一些前瞻性研究发现国外一些前瞻性研究发现ALTALT轻度升高与肥胖、胰岛素抵轻度升高与肥胖、胰岛素抵抗和抗和2 2型糖尿病等型糖尿病等MSMS的特征有关，的特征有关，ALTALT可独立预测可独立预测2 2型糖尿型糖尿病的发生，提示肝酶升高反映了代谢紊乱引起的肝细胞病的发生，提示肝酶升高反映了代谢紊乱引
32、起的肝细胞脂肪变性及损伤和纤维化。脂肪变性及损伤和纤维化。 即使即使ALTALT仍在正常范围内，仍在正常范围内，ALTALT的升高与胰岛素抵抗、糖的升高与胰岛素抵抗、糖耐量减低的进展有关，并且当耐量减低的进展有关，并且当ALTALT超过正常范围，预示着超过正常范围，预示着这些代谢性改变进一步恶化。这些代谢性改变进一步恶化。ALTALT升高在脂肪肝诊疗中的意义升高在脂肪肝诊疗中的意义刘蒙刘蒙, ,颜红梅颜红梅, ,高鑫等高鑫等, ,非酒精性脂肪肝病患者中肝酶与代谢综合征的关系非酒精性脂肪肝病患者中肝酶与代谢综合征的关系, ,中华医学杂志中华医学杂志2007.87(4):253-2007.87(4
33、):253-255255胡晨波，储峰，李仲平等，非酒精性脂肪肝血清丙氨酸氨基转移酶与代谢综合征及其组分关系，世界感胡晨波，储峰，李仲平等，非酒精性脂肪肝血清丙氨酸氨基转移酶与代谢综合征及其组分关系，世界感染杂志，染杂志，2010.10(4):202-2082010.10(4):202-20837自身免疫性肝病肝损害自身免疫性肝病肝损害 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎(AIH)(AIH)是一种病因不明慢性肝脏疾是一种病因不明慢性肝脏疾病，以不同程度的血清转氨酶升高、高病，以不同程度的血清转氨酶升高、高r-r-球蛋白血球蛋白血症和自身抗体阳性为主要临床特征。包括自身免疫症和自身抗体阳性为主要临床特征
34、。包括自身免疫性肝炎；原发性胆汁性肝硬化；原发性硬化性胆管性肝炎；原发性胆汁性肝硬化；原发性硬化性胆管炎三种疾病炎三种疾病38系统疾病的肝损害v结缔组织疾病：系统性红斑狼疮结缔组织疾病：系统性红斑狼疮v内分泌疾病：甲亢、甲减、糖尿病内分泌疾病：甲亢、甲减、糖尿病v心血管病：心肌炎，心力衰竭心血管病：心肌炎，心力衰竭v呼吸系统：大叶性肺炎、肺结核呼吸系统：大叶性肺炎、肺结核v泌尿系：肾盂肾炎，尿毒症泌尿系：肾盂肾炎，尿毒症v消化系：胆囊炎、胆道蛔虫、胆道疾病消化系：胆囊炎、胆道蛔虫、胆道疾病, ,胰腺炎胰腺炎 v白血病白血病, ,恶性网状细胞病恶性网状细胞病 v挤压综合征等挤压综合征等39目目
35、录录 血清转氨酶的分布和特点血清转氨酶的分布和特点 血清转氨酶升高的原因及意义血清转氨酶升高的原因及意义 血清血清转氨酶转氨酶升高的治疗升高的治疗40 去除病因和诱因去除病因和诱因 积极控制原发疾病积极控制原发疾病 合理饮食和休息合理饮食和休息 适当应用保肝药物适当应用保肝药物治疗原则治疗原则41病毒性肝病的治疗病毒性肝病的治疗 抗病毒抗病毒+ +保肝治疗保肝治疗 抗炎保肝治疗是综合治疗的一部分抗炎保肝治疗是综合治疗的一部分 HBVHBV所致的肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病所致的肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础。进展的主要病理学基础。慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝
36、炎防治指南 对于对于ALTALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。 两类药物会在治疗不同适应症的过程中发挥各自的优势，两类药物会在治疗不同适应症的过程中发挥各自的优势，在现有基础上提高疗效在现有基础上提高疗效急性期肝细胞损害严重的患者，需要尽可能快地稳定肝细胞功能，保护肝细急性期肝细胞损害严重的患者，需要尽可能快地稳定肝细胞功能，保护肝细胞膜。否则，将冒延误治疗，增加患者死亡的风险！胞膜。否则，将冒延误治疗，增加患者死亡的风险！42慢性乙型肝炎防治指南（慢性乙型肝炎防治
37、指南（20102010） 甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂以及甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇双环醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标 (-2(-2，II-3)II-3)。43保肝药物在病毒性肝炎治疗中的作用保肝药物在病毒性肝炎治疗中的作用缓解免疫系统清除病毒时对肝细胞的损害缓解免疫系统清除病毒时对肝细胞的损害快速改善抗病毒药物治疗中存在的肝细胞的损害快速改善抗病毒药物治疗中存在的肝细胞的损害减轻抗病毒药物治疗中因病毒变异导
38、致临床耐药减轻抗病毒药物治疗中因病毒变异导致临床耐药发生的肝功能损害发生的肝功能损害44保肝药在病毒性肝损伤治疗的应用保肝药在病毒性肝损伤治疗的应用 应用核苷类似物过程中应用核苷类似物过程中ALTALT持久波动或持久波动或ALTALT复升（除外耐药因复升（除外耐药因素）者素）者 应用应用干扰素抗病毒治疗时，干扰素抗病毒治疗时，ALT10ALT10ULNULN、TBil50molTBil50mol的患者；或应用的患者；或应用干扰素过程中干扰素过程中ALTALT或或ASTAST继续上升继续上升1010ULNULN者者 在各种抗病毒药物足量、正规疗程中，在各种抗病毒药物足量、正规疗程中，ALTALT
39、、ASTAST仍长期异常仍长期异常者者 暂不适宜应用暂不适宜应用干扰素及核苷类似物的慢性乙、丙肝炎，肝干扰素及核苷类似物的慢性乙、丙肝炎，肝硬化代偿或失代偿患者，硬化代偿或失代偿患者，ALTALT、ASTAST异常者异常者45药物性肝损伤的治疗药物性肝损伤的治疗 治疗原则是首先停用有关药物，如有相应解毒剂争取及时治疗原则是首先停用有关药物，如有相应解毒剂争取及时应用应用 重症者进行监护，加强支持治疗、维持水、电解质平衡，重症者进行监护，加强支持治疗、维持水、电解质平衡，促进肝细胞再生，防治已发生或可能发生的并发症促进肝细胞再生，防治已发生或可能发生的并发症 在此基础上进行在此基础上进行保肝抗炎
40、保肝抗炎、退黄及预防肝纤维化治疗、退黄及预防肝纤维化治疗 保肝治疗药物不可停用太早，应在保肝治疗药物不可停用太早，应在A L T、A S T、G G T均恢复正常后才开始缓慢减量，逐步停药均恢复正常后才开始缓慢减量，逐步停药46 戒酒戒酒 行为改善行为改善 、戒酒戒酒 营养疗法营养疗法 饮食调整、蛋白质、能量供给、减少脂肪饮食调整、蛋白质、能量供给、减少脂肪 药物治疗药物治疗 酒精性脂肪肝的治疗酒精性脂肪肝的治疗47 双环醇双环醇治疗可改善酒精性肝损伤。治疗可改善酒精性肝损伤。 但不宜同时应用多种抗炎保肝药物但不宜同时应用多种抗炎保肝药物, ,以免加重肝以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起
41、不良反应。脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，酒精性脂肝病诊疗指南（2010年修订版）.中华肝脏病杂志2010年3月第18卷第3期.167酒精性脂肪肝诊疗指南（酒精性脂肪肝诊疗指南（20102010）48一、基础治疗一、基础治疗二、药物治疗二、药物治疗 减肥药减肥药 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 抗氧化剂抗氧化剂 肝细胞保护剂肝细胞保护剂 抗抗TNFTNF制剂制剂 有可能减少肝脏脂质含量的药物有可能减少肝脏脂质含量的药物三、手术治疗三、手术治疗非酒精性脂肪性肝病的治疗非酒精性脂肪性肝病的治疗49非酒精性脂肪肝诊疗指南（非酒精性脂肪肝诊疗指南（2010
42、2010） 建议根据疾病活动度和病期以及药物效能和价格，合理选建议根据疾病活动度和病期以及药物效能和价格，合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、甘草酸制剂、用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、甘草酸制剂、双环醇双环醇、维、维生素生素E E、熊去氧胆酸、熊去氧胆酸、S S腺苷蛋氨酸和还原型谷胱甘肽等腺苷蛋氨酸和还原型谷胱甘肽等1 12 2中中西药物，疗程通常需要中中西药物，疗程通常需要6 61212个月以上。个月以上。中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（20102010年修订版）年修订版）. .中华肝
43、脏病杂志中华肝脏病杂志20102010年年3 3月第月第1818卷第卷第3 3期期.163.16350 保护肝细胞、拮抗氧应激脂质过氧化、抗炎、抗凋亡、保护肝细胞、拮抗氧应激脂质过氧化、抗炎、抗凋亡、抗纤维化以提高单纯性脂肪肝防范抗纤维化以提高单纯性脂肪肝防范“二次打击二次打击”能力。能力。 避免减肥和降血脂药物可能诱发的肝胆损伤。避免减肥和降血脂药物可能诱发的肝胆损伤。 减轻甚至逆转脂肪性肝炎患者的肝内炎症、坏死及纤维减轻甚至逆转脂肪性肝炎患者的肝内炎症、坏死及纤维化。化。保肝药物的应用药理作用保肝药物的应用药理作用范建高，脂肪性肝病的治疗现状及展望，药品评价范建高，脂肪性肝病的治疗现状及展
44、望，药品评价20072007年第年第4 4卷第卷第2 2期期511.1.肝组织学确诊的肝组织学确诊的NASHNASH患者患者2.2.临床特征、实验室改变以及影响学检查等提示可能存在临床特征、实验室改变以及影响学检查等提示可能存在明显肝损伤和（或）进展性肝纤维化者，例如合并谢青明显肝损伤和（或）进展性肝纤维化者，例如合并谢青转氨酶增高、代谢综合征、转氨酶增高、代谢综合征、2 2型糖尿病的型糖尿病的NAFLDNAFLD患者患者3.3.拟用其他药物因有可能诱发肝损伤而影响基础治疗方案拟用其他药物因有可能诱发肝损伤而影响基础治疗方案实施者，或基础治疗过程中出现血清转氨酶增高者实施者，或基础治疗过程中出现血清转氨酶增高者4.4.合并嗜肝病毒感染或其他肝病者。合并嗜肝病毒感染或其他肝病者。保肝药物适用时机保肝药物适用时机中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，非酒精性脂肪性肝病诊疗指南，中华肝脏中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，非酒精性脂肪性肝病诊疗指南，中华肝脏病杂志病杂志20102010年年3 3月第月第1818卷第卷第3 3期期.163.16352谢谢53
