1、 规范静脉治疗 保证患者安全 -静脉治疗相关知识 普外科一病区：张芝 1学习内容n静脉输液工具的选择n静脉输液工具的种类及护理n静脉输液装置的选择n静脉输液的并发症及预防2静脉治疗的定义静脉治疗（ infusion therapy） 将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等。3输液前的评估n主动评估n根据患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具n在满足治疗的前提下，根据静脉血
2、管直径选择导管型号，尽量选择较细、较短的导管，确保对患者的创伤最小，降低并发症的发生。4选择输液工具的原则n输液疗程在1天以内，液体量不多，无刺激性药物、毒性药物输注时可选用一次性钢针n躁动不安病人的输液疗程有时虽然短，但应选用留置针以确保安全输液n每天输液时间6小时或疗程在2-14天,应首选留置针n疗程在14-30天首选深静脉导管n疗程在30天以上或输注刺激性药物、毒性药物者应首选PICC5静脉穿刺工具的种类n根据导管植入的血管类型：外周静脉导管、中心静脉导管。n根据导管的长度：短导管、中等长度导管、长导管。n外周静脉穿刺工具：头皮钢针、留置针n中心静脉导管：PICC CVC PORT6 一
3、次性头皮钢针钢针的适用范围：1、静脉输注刺激性小的溶液或药物2、输液量少，输液治疗小于4h3、单次抽血检查的患者7外周静脉短导管（PVC）适用范围：n输液时间长，输液量较多，治疗时间少于一周n老人、儿童、躁动不安的患者n输全血或血液制品的患者n需短期静脉输液的患者，可留置72-96小时8留置针的禁用范围n输入发泡剂及刺激性药物nPH高于9或低于5的液体或药物n渗透压大于600mOsm/Ln胃肠外营养液9留置针护理要点n宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉n成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺,有发生血栓及血栓性静脉炎的风险n小儿不宜首选头皮静脉n接受乳房根治术
4、和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺n有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管n外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺10护理要点n血管选择：从手背-手腕-前臂中段n穿刺方法：为直刺血管n进针角度：15-30n进针速度：慢 注：进针角度过低损伤血管外膜、导管注：进针角度过低损伤血管外膜、导管11留置针的固定n以穿刺点为中心，无菌透明敷料贴无张力横行固定捏压导管部位及整片敷料，使之充分与皮肤接触用贴膜内所带胶布标注时间延长管U型固定，输液接头要高于导管尖端，且与血管平行12留置针的维护（A-C-L)nA-Assess导管功能评估nC-Clear冲管：
5、脉冲式冲管nL-Lock封管：正压封管13留置针的维护n封管手法 1.一手持接头，一手持注射器，采用脉冲式手法冲洗导管 2. 注射器内0.5至1ml封管液时，尽量靠近针翼处夹紧小夹子，严禁拿捏近心端延长管，然后断开注射器 3.E:1-外周静脉留置针穿刺及维护技术.mov14留置针的应用注意事项n尽量避免肢体下垂姿势，以免重力作用造成回血堵塞导管n对于刺激性较强的药物或输液量大时应选择粗大的静脉输入n用药的顺序：先输入高渗或刺激性强的药物，后输入等渗或刺激性小的药物n化疗药、血浆、全血、TPN输注前后要用生理盐水冲管 15中心静脉导管（中心静脉导管（CVC)n中心静脉导管central veno
6、us catheterCVCn经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉穿刺置管，尖端置于上腔静脉或下腔静脉的导管n建议使用时间：建议使用时间：7天天-1个月个月16 CVC适用范围适用范围n可用于任何性质的药物输注n血流动力学的监测n实施完全胃肠外营养的患者。n危重大手术患者n持续TPN的输注n进行血液透析、血液滤过和血浆置换的患者。17CVC禁用范围禁用范围n预穿刺部位皮肤有破损或感染n有出血倾向的患者18 护理要点nCVC输液前应先抽回抽，见回血后用生理盐水脉冲式冲洗管腔后接液体输入n如未见回血，应查明原因，一旦为血栓栓塞，不能盲目用力冲开，应拔除导管或溶栓治疗。n多腔的导管冲封管时要多腔同时进行n
7、每周更换贴膜1-2次19经外周静脉穿刺置入中心静脉导（经外周静脉穿刺置入中心静脉导（PICC)n经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管n建议使用时间：建议使用时间：7天天1年。年。20PICC适用范围n宜用于中长期静脉治疗。（在无任何并发症的情况下最长可以保留1年）n可用于任何性质的药液输注。 任何性质的药液包括：腐蚀性、渗透压高、PH值极限等药液21PICC护理要点n严格遵循无菌操作原则nPICC输注前通过回抽血液来确定导管在静脉内如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通
8、畅性，不应强行冲洗导管n输注胃肠外营养液时每4小时要冲管1次n输液后先用注射器抽10ml 生理盐水脉冲式冲管，再用2-5ml或肝素盐水进行正压封管n应使用脉冲式的技术冲管，即推一下停一下，将导管内残留的药液或血液冲入血液循环n使用10ml及10ml以上注射器或一次性专用冲洗装置 小于10mL的注射器可以产生较大压力，易损伤导管22PICC护理要点n无菌透明敷料置管后第24h更换，以后至少每7d更换一次，若穿刺部位发生渗液、渗血、污染、破损应及更换n无菌纱布敷料应每2d更换，透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应该每2天更换1次n每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛及
9、穿刺点及周围皮肤的完整性n置管一侧手臂避免测血压n出院时要进行相关知识的出院指导nPICC维护操作流程.doc23PICC护理要点n维护内容： 1、更换输液接头 2、冲 管 3、封 管 4、更换敷料PICC维护操作流程(视频）.doc24肝素盐水的浓度及配制n肝素盐水的浓度：输液港可用100U/mL， PICC及CVC可用010U/mLn肝素盐水配制方法： 肝素12500U/支，2mL 配制成10U/mL 0.2mL肝素加入125mL生理盐水或 0.4mL加入到250mL生理盐水25植入式输液港PORTn完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。26输液
10、港的适用范围n需长期或重复静脉输注药物的患者（3-5年）n可进行输血、采集血标本、输注胃肠外营养液、化疗药物等n可用于任何性质的药物输注27输液（血）器及附加装置使用n输注药品说明书所规定的避光药物时，应使用避光输液器n光照对药物的影响： 影响：药物稳定性重要因素 药效：降低或失效 机理：药对光敏感降解、氧化28输液（血）器及附加装置使用n输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器n输液过滤系统可以清除输液中的微粒、细菌和气泡，降低感染和空气栓塞，避免微粒污染、预防静脉炎。n输注的两种不同药物间有配伍禁忌时，在前一种药物输注结束后，应冲洗或更换输液器，并冲洗导管，再接下一种药物继
11、续输注。29正确选择配套输液器材n必须使用配套的非PVC 输液器：紫杉醇n防止注射剂吸收的个别药物：硝酸甘油类n严格避光注射剂：硝普钠，尼莫地平n容易出现颗粒品种推荐用终端滤器n细胞毒药物输注时防护及废弃物管理30肝素帽、可来福和优赛的比较n肝素帽：n优点（价格便宜）n缺点：不易固定n 输注速度有限n 增加外源感染机会n 针刺伤的危险n肝素帽连接的输液系统为半密闭、不紧密、须反复穿刺后输液，其感染率高31可来福：n流速慢n易产生微粒n易产生血栓n透明度可视度低n药液血液残留n污染32可分隔膜接头(优赛)n密闭式连接n高流速（32L/H)n最低的感染率：降低导管相关感染风险n更换时间：一般为1/
12、W，或和留置针一起更换n适用于留置针、PICC、CVCn减少堵管n方便消毒33输液（血）器及附加装置更换n输液器应每24h更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换n用于输注全血、成分血或生物制剂的输血器宜4H更换一次n肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换n在更换输液装置的同时，也要更换输液装置的附加装置。n所有的输液装置都应是螺口连接（luer-lock),以确保安全连接。34选择静脉输液工具的意义n合理选择静脉穿刺工具，进行程序化的操作，不但可以减少穿刺次数，减轻患者痛苦，减少穿刺并发症的发生，使患者享受安全医疗，而且可以保护护理人员的安全，减轻劳动的强度
13、。n合理的输液治疗、合适的输液工具的应用成为合理的输液治疗、合适的输液工具的应用成为我们工作的重点。我们工作的重点。 n护士应该使用一个配备有被动或主动安全装置的外周静脉-短导管，以提防针刺伤。35静脉输液主要并发症静脉输液主要并发症 n静脉炎、 渗出/组织坏死、n渗出和外渗n堵塞n感染n空气栓塞n导管栓塞n导管相关的静脉血栓n输液、输血反应36静脉炎的种类静脉炎的种类 n化学性静脉炎n机械性静脉炎n血栓性静脉炎n细菌性静脉炎n拔针后静脉炎37静脉炎 的分级级别级别临床标准临床标准 0 没有症状没有症状 1 输液部位发红伴有或不伴有疼痛输液部位发红伴有或不伴有疼痛 2 输液部位疼痛伴有发红和输
14、液部位疼痛伴有发红和/或水肿或水肿 3 输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/或水肿或水肿,条索状物形成，可触摸到条条索状物形成，可触摸到条 索状的静脉索状的静脉 4 输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/或水肿或水肿,条索状物形成，可触及的静脉条索状物形成，可触及的静脉 条索状物的长度大于条索状物的长度大于1英寸，有脓液流出英寸，有脓液流出导管材质是静脉炎是否发生的重要因素之一38化学性静脉炎（最常见）化学性静脉炎（最常见）相关因素： 1.药物PH（PH4.1或PH8 2.药物渗透压 3. 外渗4.静脉内血流量39相关因素（一）相关因素（一）PH值值 nPH值值 7.35-7
15、.45n界限值：4.1PH8 注：超过、低于界限值，将严重破坏组织细胞npH值例举部分药物PH值n5%GS、10%GS、50%GS的PH=3.25.5n0.9%NS、PH=4.57.0n5%GNS PH=3.5-5.5n复方氯化钠PH=4.57.5n5%碳酸氢钠PH=7.58.5n20%甘露醇 PH=4.56.5n低分子右旋糖苷GS PH=3.56.0n多巴胺PH=2.54.5n10%KCL PH=4n氨苄 PH=1040相关因素（二）渗透压相关因素（二）渗透压n正常值：280-320mosm/Ln大于500mosm/L，会引起中度静脉炎n大于600mosm/L，24小时后必定引起静脉炎41临
16、床常用药物的渗透压临床常用药物的渗透压 药物药物 渗透压渗透压n阿奇霉素 280n环磷酰胺 352n0.9%盐水 308n5%葡萄糖 352n长春新碱 610n5- FU 650n3%氯化钠 1030 nTPN 1400n甘露醇 1098n5%碳酸氢钠 1190n50%葡萄糖 252642相关因素（三）外渗相关因素（三）外渗n药物渗出：静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织n药物外渗：静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织43n强酸强碱及药物的理化性质分为腐蚀性药液和非腐蚀性药液n常见腐蚀性药液有： 化疗药发疱剂：如蒽环类化疗药（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、丝裂
17、霉素、柔红霉素等）；长春碱类（长春新碱、长春酰胺、长春花碱等）等 其他腐蚀性药：去甲肾上腺素等44化疗药物外渗的表现化疗药物外渗的表现输液部位疼痛逐渐加重局部肿胀红斑水疱硬结溃疡45相关因素（四）血流量相关因素（四）血流量n手背及前臂静脉 95ml/分n肘部及上臂静脉 100300ml/分n锁骨下静脉 1-1.5L/分n上腔静脉 2-2.5L/分46相关因素（五）相关因素（五）微 粒q 橡胶微粒q 化学物质微粒(活性碳、粘土、氧化锌)q 各种纤维(生橡胶产生)q 霉菌(主要发生在生橡胶) q 混合微粒 (淀粉、滤器微粒)q 护士操作中的污染（消毒不彻底、砂轮割据安瓿） 47静脉输液中微粒的危害
18、n堵塞血管n引起血管栓塞和静脉炎n沉积在肺部或脑部形成血栓性肉芽肿n沉积在眼部,形成视网膜肉芽肿n血小板减少症和过敏反应n引起炎症和肿块48静脉炎预防原则n严格执行无菌技术操作和手卫生原则n根据药物的PH值、渗透压、浓度等合理选择静脉输注途径n选择适当的部位穿刺，避免在同一血管的同一部位反复穿刺输液。n严格控制各种微粒通过输液进入静脉循环n输液速度适当n告诉患者不要过度活动肢体等健康教育49配药操作中的预防50静脉炎的处理nPVC立即拔除n暂时保留PICC，尽早对症处理，如热敷、喜疗妥等n患肢抬高、避免受压，以免影响血液循环n必要时做血管彩超，排除静脉血栓的形成n加强观察局部及全身情况，做好记录和健康教育n重点是预防51 结束语结束语我们不缺规章、不缺制度、更不缺思想和较前言的理念但我们缺少执行和对细节的执着追求和落实52 请提出宝贵意见53
