1、 何谓创伤？是指机械性致伤因素作用于机体造成的组织结构完整性破是指机械性致伤因素作用于机体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。严重者涉及心、肺、脑、肝、肾等重要脏坏或功能障碍。严重者涉及心、肺、脑、肝、肾等重要脏器而危及生命。器而危及生命。 创 伤 因 素 交通事故交通事故自杀事件自杀事件生产劳动生产劳动暴力恐怖暴力恐怖自然灾害自然灾害因素生产劳动生产劳动 爆炸伤暴力恐怖暴力恐怖高空坠落高空坠落伤势重，休克发生率高 该类创伤多为多发伤，又可同时存在开放伤和闭该类创伤多为多发伤，又可同时存在开放伤和闭合伤。合伤。休克约占休克约占505071.2%71.2%。疼痛刺激、大出血、心泵。疼痛刺激、大出
2、血、心泵衰竭均可致休克。若合并有衰竭均可致休克。若合并有“三腔脏器三腔脏器”（颅腔、（颅腔、胸腔和腹腔）时，伤情可明显加重。胸腔和腹腔）时，伤情可明显加重。低血容量性低血容量性休克与心源性休克重叠存在休克与心源性休克重叠存在 。严重的低氧血症 严重创伤早期低氧血症发生率可达严重创伤早期低氧血症发生率可达90%90%。尤其是颅脑损伤、胸部伤伴休。尤其是颅脑损伤、胸部伤伴休克及昏迷时。克及昏迷时。应激反应重应激反应重 由于神经内分泌调节机能的失控，由于神经内分泌调节机能的失控，机体处于高代谢、高动力循环、高机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊
3、乱。紊乱。早期诊断困难，容易误漏诊 诊断困难：诊断困难： 损伤部位多 伤情复杂 伤势重 漏诊原因：漏诊原因：1. 伤员意识障碍,病史收集困难；2. 深在的和隐蔽的症状与 体征易被忽视，3. 腹部空腔脏器伤易误、漏诊；4. 专科会诊常局限于本科， 缺少整体观念5. 缺乏火器伤创伤弹道学知识， 6行必要的辅助检查困难；处理矛盾多，困难多创伤的严重程度、部位和累及脏器或深部组织不同，创伤的严重程度、部位和累及脏器或深部组织不同，对危及生命的创伤处理重点和先后次序不一样，有对危及生命的创伤处理重点和先后次序不一样，有时几个部位的创伤都很严重，处理顺序上可能发生时几个部位的创伤都很严重，处理顺序上可能发
4、生矛盾矛盾 ，比较困难。，比较困难。多发伤处理原则：多发伤处理原则：第一保生命，第二保器官，第三第一保生命，第二保器官，第三保功能保功能 死亡高死亡高峰峰伤后死亡伤后死亡时间时间占死亡占死亡比例比例死因死因救治时机救治时机第一高第一高峰峰数分钟数分钟50%50%脑脊髓损伤、脑脊髓损伤、心脏、大血管心脏、大血管破裂破裂来不及救治来不及救治第二高第二高峰峰6 68 8小时小时30%30%脑血肿、血气脑血肿、血气胸、肝脾破裂胸、肝脾破裂及时抢救可免及时抢救可免于死亡于死亡黄金黄金1 1小时小时第三高第三高峰峰数天至数数天至数周周20%20%感染、器官功感染、器官功能衰竭能衰竭致残率、死亡率高致残率、
5、死亡率高 病情危重的评估“ABCDE”法WHO 推荐气道（气道（Airway)Airway)呼吸（呼吸（Breathing)Breathing)循环（循环（Circulatino)Circulatino)神经损伤程度（神经损伤程度（Disability)Disability)全身检查（全身检查（Exposure)Exposure)气道、呼吸的评估（ Airway breathing assessment) 进一步的呼吸支持看一看看一看 摸一摸摸一摸听一听听一听循环评估（Circulatino assessment)血压血压心率心率末梢温度末梢温度末梢颜色末梢颜色尿量尿量创伤病人的“致命三联症”
6、死亡三角 低体温低体温酸中毒酸中毒凝血障碍凝血障碍-重症医学会的-钱传云教授现代创伤病人现代创伤病人治疗的重要进治疗的重要进展展一一. .液体复苏液体复苏 二、保温二、保温三、镇痛和镇静三、镇痛和镇静针对“靶目标”实施监护方案液体复苏液体复苏一一什么样的病人需要液体复苏？血容量不足，血流动力学障碍血容量不足，血流动力学障碍：创伤创伤失血失血休克休克烧伤烧伤微循环短路开放微循环短路开放组织液渗出组织液渗出其他其他容容量量不不足足血流动力学不稳定血流动力学不稳定组织灌注不足组织灌注不足氧输送降低氧输送降低器官衰竭器官衰竭血液高凝状态血液高凝状态血管内皮损伤血管内皮损伤 1、对严重多发伤休克伤员，一
7、律在来诊的第一个、对严重多发伤休克伤员，一律在来诊的第一个1530分钟内快速输入平衡液分钟内快速输入平衡液2000ml（儿按（儿按70ml/kg），），以求伤情迅速好转。以求伤情迅速好转。 2、建议在紧急情况下，输血要早、速度要快，而不是建议在紧急情况下，输血要早、速度要快，而不是强调强调“多输多输”，必要时可加压输血，必要时可加压输血400600ml。3、在大量快速输液的基础上，给予碳酸氢钠以、在大量快速输液的基础上，给予碳酸氢钠以纠正代谢性酸中毒，但要避免发生碱血症。纠正代谢性酸中毒，但要避免发生碱血症。我们怎么输液？静脉通道的选择急危重症患者一般建立急危重症患者一般建立3 34 4条条静
8、脉通道和静脉通道和1 1条条动脉通道：动脉通道：第第1 1条：快速补液或监测中心静脉压条：快速补液或监测中心静脉压第第2 2条条: : 快速补胶体或输血或镇静催眠类药快速补胶体或输血或镇静催眠类药第第3 3条：补液或用碱性药或针对脑水肿的药物条：补液或用碱性药或针对脑水肿的药物第第4 4条：血管活性药物条：血管活性药物1 1条动脉：条动脉：有创血压监测、抽血气或其他血标本有创血压监测、抽血气或其他血标本近年来危重病学学术界热点之一： 容量复苏的终点标准？容量复苏的终点标准？中国北京复兴医院ICU报道 在感染性休克的治疗的前三天至少有一天液体平衡为负值的条件下，患者的28天存活率显著高于没有出现
9、负平衡的患者。 正液体平衡的患者病死率是87.7% 负平衡的患者病死率是52.4% 引自：张丽等. 感染性休克患者的负平衡与预后关系，2007，第二届全国重症医学大会论文汇编。资深老专家临床实践回顾 60年代内科及神经内科的肺水肿和脑水肿 80年代我院心外科开展体外循环下心脏直视手术和ICU诊疗中及院内外各科会诊中的水过多现象比比皆是。 近几年来由于重视重症病人液体复苏中的水平衡，在我院SICU病人中水过多已日渐减少，并确有一些病人因此获益。 危重症病人多处于高分解代危重症病人多处于高分解代谢状态，其最终产物谢状态，其最终产物COCO2 2和和H H2 2O O的的增加。这类病人内生水可增加。
10、这类病人内生水可600ml/d600ml/d。消耗消耗1Kg1Kg肌肉可产生肌肉可产生850ml850ml水。水。 闭合性创伤骨盆骨折，股骨骨折等。虽大量失血，但血存在体内是要吸收的，加上组织损伤坏死分解产生的水，回收的体液是不少的高容量状态-三肿 全身全身水肿（结膜水肿、眼球突出、头脸变大、脖水肿（结膜水肿、眼球突出、头脸变大、脖子变粗，全身水肿）。注意已有显性水肿时水过子变粗，全身水肿）。注意已有显性水肿时水过多已超体重的多已超体重的10%10%，对危重症伴有水肿者不能视而对危重症伴有水肿者不能视而不见和见而不管。不见和见而不管。 肺水肿（呼吸增快，低氧呼碱，肺底啰音。注意肺水肿（呼吸增快
11、，低氧呼碱，肺底啰音。注意急性肺水肿肺含水量急性肺水肿肺含水量3030时才可出现明显的时才可出现明显的X X线线变化。）变化。） 脑水肿脑水肿( (意识障碍，抽搐意识障碍，抽搐) )水可载舟，亦可覆舟水可救命，亦可致命 兴利除弊，重在平衡平衡 掌握平衡-实现目标 安全， 高效，合理的安排输液 单位时间入量 输液顺序 1.2.容量治疗的目标心率心率 8011080110次次/min/min尿量尿量 50100ml/h50100ml/hMAP 60mmHgMAP 60mmHgCVP 12CVP 1214mmHg14mmHgHct 25-30%Hct 25-30%PAWP 512mmHgPAWP 5
12、12mmHg-末梢温度逐渐变暖！末梢温度逐渐变暖！体温的监护体温的监护维持体温正常！Why?体温是人体主要生命体征之一。人体温是人体主要生命体征之一。人类体温需保持于类体温需保持于3737基本稳定不变，基本稳定不变，才能保证代谢和其他功能的正常运才能保证代谢和其他功能的正常运行，这是所有哺乳动物的共同特点。行，这是所有哺乳动物的共同特点。低体温与死亡 研究表明研究表明-创伤病人的低体温和死亡率明显相关。在创伤病人的低体温和死亡率明显相关。在体温大于体温大于3232，死亡率随体温降低明显增加；而在体温低，死亡率随体温降低明显增加；而在体温低于于3232时，不管是否存在休克、伤情评分多少以及输入液
13、时，不管是否存在休克、伤情评分多少以及输入液体的量多少，死亡率基本上为体的量多少，死亡率基本上为100100。 增加伤口感染率增加伤口感染率 温度低于温度低于3535C C，伤口的感染率增加伤口的感染率增加3 3倍，住院时间延倍，住院时间延长约长约20%20%。 对凝血功能的影响对凝血功能的影响 抑制凝血因子活性抑制凝血因子活性, ,导致凝血功能障碍导致凝血功能障碍-造成出血造成出血 直接抑制窦房结功能，减慢传导直接抑制窦房结功能，减慢传导 直接抑制心肌收缩力，降低室颤阈常见体温变化类型常见体温变化类型 体温不升 中心体温高而肢端温度低体温不升（病人体温35）也称体温过低。此类病人多表现为四肢
14、、躯干发凉，表皮也称体温过低。此类病人多表现为四肢、躯干发凉，表皮花斑，寒颤等，常因室内、外温较低，病人血容量不足所花斑，寒颤等，常因室内、外温较低，病人血容量不足所致。致。措施：措施：1 1、提高室温至、提高室温至22222424，2 2、热水袋、热水袋( (50)50)置于置于四肢和肩部，四肢和肩部，3 3、使用电热毯复温、使用电热毯复温303060 min60 min。4 4、加盖被。、加盖被。 中心体温高而肢端温度低 病人肛温病人肛温37,37,但四肢末梢湿冷或有花斑，但四肢末梢湿冷或有花斑，( (反映脏器的血反映脏器的血管灌注不良管灌注不良) )。1)应用电热毯或热水袋包裹手、脚，同
15、时暴露上半身及大动脉处，酒精擦浴，头部放置冰枕等措施，以降低中心体温。2) 使用降温毯控制体温，3）使用适量硝普钠及酚妥拉明等血管扩张药，脚套手套镇痛和镇静镇痛和镇静镇痛、镇静的意义中华医学会重症分会中华医学会重症分会20062006年推出了年推出了ICUICU病人镇痛镇静治病人镇痛镇静治疗指南疗指南消除不良刺激，减轻痛苦记忆，提高舒适度消除不良刺激，减轻痛苦记忆，提高舒适度减少氧耗，减少病人的代谢速率。减少氧耗，减少病人的代谢速率。减少病人焦虑、躁动甚至谵妄，利于睡眠、利于疾病的减少病人焦虑、躁动甚至谵妄，利于睡眠、利于疾病的康复。康复。常用镇痛、镇静方案常用镇痛、镇静方案 剂量（剂量（iv
16、) iv) 起效时间起效时间 持续时间（持续时间（min) min) 特点特点芬太尼芬太尼 210ug/kg 1min 3060 210ug/kg 1min 3060 呼吸抑制，胸壁肌僵呼吸抑制，胸壁肌僵 咪达唑仑咪达唑仑 0.10.2mg/kg 12min 3060 0.10.2mg/kg 12min 3060 呼吸抑呼吸抑制、镇静、制、镇静、 催催 眠、眠、 抗焦虑、抗焦虑、 肌松、遗忘作用、肌松、遗忘作用、 抗焦虑作用强（安定的抗焦虑作用强（安定的3 3倍）异丙芬倍）异丙芬 22.5mg/kg 3060s 22.5mg/kg 3060s 1015 1015 呼吸抑制呼吸抑制 血压下降血压
17、下降 起效快，持续时间短起效快，持续时间短 停止给药迅速苏醒停止给药迅速苏醒 肾功能无损害肾功能无损害 6 6 岁一下儿童慎用岁一下儿童慎用芬太尼芬太尼+ +咪达唑仑各咪达唑仑各4 4只只 5ml/h10ml/h 5ml/h10ml/h 效果好效果好Ramsay镇静分级标准 镇静水平镇静水平 病人应答病人应答 1 1 焦虑、不安、焦虑、不安、紧张紧张 2 2 合作合作 、定向、定向、安静安静 3 3 仅对指令有仅对指令有反应反应 4 4 入睡、对轻叩入睡、对轻叩眉间或大声呼唤眉间或大声呼唤 有有明确的反应明确的反应 5 5 入睡、对轻入睡、对轻叩眉间或大声呼唤叩眉间或大声呼唤 反反应模糊应模糊 6 6 没有反应没有反应结语： 重症患者的监护技术不是高精端仪重症患者的监护技术不是高精端仪器的使用，而是临床思维与机械技器的使用，而是临床思维与机械技术的有机结合，只有用术的有机结合，只有用“思维思维”调调动起动起“脑脑”，才能指挥，才能指挥“机械机械”的的作用为我们服务！作用为我们服务！
