1、肺部小结节的处置策略 浸润性乳头状腺癌浸润性乳头状腺癌 8 87 77mm7mm就诊者的问题与担心就诊者的问题与担心 小结节怎么回事啊？怎么得的啊？ 有问题吗？好的还是不好的？ 小结节在这，会出现什么不舒服的表现呢？ 该怎么办啊？ 有药吗？ 进一步的检查要不要做的啊？医生该怎么办呢？医生该怎么办呢？影像学评估影像学评估实性、非实性结节良性病灶钙化（漫性、爆米花状、中央型和层叠状纯实性内部脂肪密度结节位于胸膜下多形性（紧贴胸膜面为直线，其它表面向内凹陷点状钙化卵圆，扁平微小结节聚集的一个肺段恶性病灶*空泡征毛刺支气管造影征非实质成分空洞细点状反常钙化模型来源研究样本结节大小及影像检查方法恶性肿瘤
2、的独立预测因子OR备注梅奥诊梅奥诊所所419例患者的单中心回例患者的单中心回顾性分析。患者无肺顾性分析。患者无肺癌既往史。那些有恶癌既往史。那些有恶性结节患者的平均年性结节患者的平均年龄为龄为65岁。岁。430毫米。恶毫米。恶性结节发生率为性结节发生率为23%。使用胸片。使用胸片检查检查年龄（年）。年龄（年）。目前或先前吸烟史。目前或先前吸烟史。较早的（较早的（5年）的年）的胸外恶性肿瘤史。胸外恶性肿瘤史。结节直径（毫米）。结节直径（毫米）。位于上肺叶位于上肺叶有毛刺有毛刺1.02.23.81.132.22.8没有提到结节缩小。模型准确没有提到结节缩小。模型准确性好。性好。ROC之曲线下面积为
3、之曲线下面积为0.83。退伍军退伍军人事务人事务处处（VA）375例患者的前瞻性分例患者的前瞻性分析。患者来自美国析。患者来自美国10个个VA医学中心，平均医学中心，平均年龄为年龄为65.9岁。其中岁。其中98%为男性。为男性。730毫米。恶毫米。恶性结节发生率为性结节发生率为54%。使用胸片。使用胸片和和PET扫描。扫描。年龄（年）。年龄（年）。目前或先前吸烟史目前或先前吸烟史。结节直径（毫米）结节直径（毫米）。戒烟时间（戒烟时间（10年）年）2.27.91.10.6没有提到结节缩小。模型准确没有提到结节缩小。模型准确性好。性好。ROC之曲线下面积为之曲线下面积为0.79。医生的医生的临床判
4、临床判断断美国美国36所主要大学的所主要大学的临床医生（肺病学家，临床医生（肺病学家，研究员和初级保健人研究员和初级保健人员）在单中心和国家员）在单中心和国家会议上对肺结节的经会议上对肺结节的经验性诊断。验性诊断。730毫米。毫米。恶性结节发生率恶性结节发生率为为47%。使用胸片和使用胸片和CT扫描图像。扫描图像。临床医生的判断准临床医生的判断准确度与梅奥诊所模确度与梅奥诊所模型或型或VA模型的预测模型的预测没有明显差异。没有明显差异。医生的判断和梅奥诊所模型的医生的判断和梅奥诊所模型的预测之间稍有差异，而与预测之间稍有差异，而与VA模型的预测比较一致。与模型模型的预测比较一致。与模型预测比较
5、，医生对低危患者恶预测比较，医生对低危患者恶性肿瘤的风险判断偏高性肿瘤的风险判断偏高ACCPACCP指南指南处理策略处理策略肺结节类型恶性概率分级（5%，65%）肺癌危险因素潜在手术风险CT随访PET/CT非手术活检外科手术实性结节临床路径（临床路径（ACCPACCP）临床路径（临床路径（ACCPACCP）Fleischner学会学会大小（毫米）CT随访补充说明Fleischner协会指南纯毛玻璃样结节5无随访建议。纯毛玻璃样结节5在3个月时随访。然后进行3-5年的年度随访。部分实性结节5（实性部分）未特别提及。如结节为肿瘤，考虑其为极低侵袭性的腺癌，手术切除后的无病生存率接近100%。部分实
6、性结节5（实性部分）于3个月时随访，以证实其持续存在。除非证实为其他原因，PETCT测量固体成分大于10毫米的结节多为恶性结节。如果结节的实性部分持续存在，且5毫米，应行活检或手术切除。大小（毫米）CT随访补充说明ACCP指南纯毛玻璃样结节5无随访建议。在3个月随访时，如果超过10毫米，需活检和/或手术。纯毛玻璃样结节5进行至少3年的年度随访。如果随访期间结节增长或出现实性成分，需进行非手术活检或手术切除。部分实性结节8（整个结节）在3，12，24个月时随访，然后进行1-3年的年度随访。如果随访期间结节增长，需考虑手术切除，而不是非手术活检。部分实性实性结节8（整个结节）于3个月时随访，以证实
7、其持续存在。如果结节持续存在，需考虑PET，非手术活检和/或手术切除。如果结节发现时即15 毫米，直接进行PET，非手术活检和/或手术切除。相似性差异对4毫米实性结节的随访方法相同。ACCP指南根据吸烟史对亚实性肺结节进行危险分层。对5毫米纯毛玻璃样结节的随访方法相同。Fleischner协会建议使用结节实性和毛玻璃样成分的横断面平均值来确定结节的大小。对5毫米纯毛玻璃样结节的随访方法相似。亚实性结节随访所依据的结节大小分类有差异。Fleischner协会指南建议使用5毫米，而ACCP指南建议使用8毫米界限。对于多发性肺结节，ACCP指南没有具体的随访建议。多发部分实性结节纯GGN5mm建议第
8、2年和第4年CT随访多发5mm纯GGN，但没有特别突出的病灶推荐首次检查后3个月CT随访以确认病变是否持续存在，之后每年Ct随访复查，至少持续3年PET/CT对此类病变的诊断价值有限，且有误导倾向，因而不推荐使用有突出病灶的多发部分实性结节首次检查后3个月进行CT随访证实病灶仍然存在，如果病变持续存在，推荐活检或手术治疗，尤其对内部实性成分直径5mm的病灶。建议对怀疑为肺癌的较大病灶给予保守的肺叶切除术非实性结节直径直径10 mm10 mm的纯磨玻璃肺结节的纯磨玻璃肺结节 非典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH) 原位腺癌(adenocarcinomain situ，AIS)直径直径10 mm10 mm的纯磨玻璃肺结节的纯磨玻璃肺结节 浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma，IA)的可能性大。如果部分实性结节的实性部分体积超过结节总体如果部分实性结节的实性部分体积超过结节总体积的积的5050，或者原有的纯磨玻璃肺结节发展为部或者原有的纯磨玻璃肺结节发展为部分实性肺结节，均要高度怀疑恶性分实性肺结节，均要高度怀疑恶性 更好的风险评估策略 改进预测模型
