1、一、一、MODS概念概念一、一、MODS概念概念Case A 患者患者, ,男男, ,43岁。因饮酒后腹胀岁。因饮酒后腹胀1天天, ,急剧上腹痛急剧上腹痛3小小时入院。时入院。查体查体:T36.1, , P86次次/分分, , R19次次/分分, , Bp128/94mmHg。心肺未见异常。腹部平软心肺未见异常。腹部平软, ,左上腹明显压痛左上腹明显压痛, ,轻度反跳痛。轻度反跳痛。移动性浊音移动性浊音(-)。辅助检查辅助检查: 血淀粉酶血淀粉酶1970U/L。血糖。血糖8.2mmol/L 。 血常规血常规:WBC10109/L, , N70%, , L28%。 B超超:急性胰腺炎。急性胰腺炎
2、。Clinical Example诊断：诊断：急性胰腺炎急性胰腺炎治疗：治疗：给予抑制腺体分泌、抗感染、补液给予抑制腺体分泌、抗感染、补液 及对症治疗。及对症治疗。 病情未急见好转。病情未急见好转。两天后：两天后：上腹疼痛加重上腹疼痛加重, ,伴发热心慌和呼吸急促伴发热心慌和呼吸急促, ,给予高流给予高流 量氧不能缓解量氧不能缓解, ,动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度87% ,87% ,持续下降。持续下降。 尿少尿少, 24 , 24 小时小时180180毫升。毫升。查体查体: T38.3, P123: T38.3, P123次次/ /分分, R42, R42次次/ /分分, Bp103/72mm
3、Hg, Bp103/72mmHg。神志恍。神志恍惚。双肺呼吸音粗惚。双肺呼吸音粗, ,可闻及散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆可闻及散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆, ,腹肌紧张腹肌紧张, ,全腹压痛全腹压痛, ,反跳痛反跳痛, ,左上腹为重。移动性浊音左上腹为重。移动性浊音(+)(+)。肠鸣。肠鸣音消失。音消失。生化生化: ALT83.40u/L, AST163.40u/L,: ALT83.40u/L, AST163.40u/L,总胆红素总胆红素57.1mol /L,57.1mol /L, 直接胆红素直接胆红素39.30mol/L, 39.30mol/L, 尿素氮尿素氮19.29mmol/L,
4、 19.29mmol/L, 肌酐肌酐206.3mol/L,206.3mol/L, 血糖血糖16.1mmol/L,16.1mmol/L, 淀粉酶淀粉酶350.10U/L,350.10U/L,脂肪酶脂肪酶1847.40U/L1847.40U/L。尿淀粉酶。尿淀粉酶457.5U/L457.5U/L。Case B:65岁男性，患冠心病岁男性，患冠心病8年，一周前发生急性心肌梗塞，年，一周前发生急性心肌梗塞，急性肺水肿，休克。急性肺水肿，休克。3天前突然出现室颤，复苏后仍然天前突然出现室颤，复苏后仍然昏迷。昏迷。Case C:21岁女性，患肾小球肾炎岁女性，患肾小球肾炎6年，尿毒症年，尿毒症2年，近一个
5、月来年，近一个月来反复发生心衰，肺水肿，伴消化道出血。反复发生心衰，肺水肿，伴消化道出血。Case D:8181岁男性，岁男性，COPDCOPD病史病史3737年，近年，近2 2周因受凉后出现昏迷周因受凉后出现昏迷，PaCOPaCO2 2 103mmHg103mmHg， PaO2 45mmHgPaO2 45mmHg，伴右心衰，肝，伴右心衰，肝功异常：功异常：ALT 150IUALT 150IU，TBIL 77mmol/LTBIL 77mmol/L。一、一、MODS概念概念1.MODS概念形成的历史背景概念形成的历史背景 一种新的临床综合征在外科领域引起人们的注意。一种新的临床综合征在外科领域引
6、起人们的注意。概念感染感染Sepsis全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎其他其他菌血症菌血症真菌血症真菌血症病毒血症病毒血症其他其他感染 + SIRS = SEPSISI SEPTIC SHOUKMODSSIRS和和CARS失衡导致失衡导致MODS的发展过程分为的发展过程分为三个阶段三个阶段n局部炎症反应期n有限的全身炎症反应阶段nSIRS和CARS失衡阶段促炎/抗炎平衡失调局部炎症反应期局部炎症反应期促进病原微生物清除和组织的修复 局部感染或损伤导致炎症介质在组织局部释放诱导炎性细胞向局部聚集有限的全身炎症反应阶段有限的全身炎症反应阶段n少量的炎性介质进入循环诱
7、发SIRS,诱导巨噬细胞和血小板向局部聚集n抗炎症启动，内源性的抗炎症反应增加导致CARS。n最早做出这种反应的是神经内分泌系统，该系统分泌肾上腺素、肾上腺皮质激素、等有强大的免疫负调节作用，使SIRS反应和CARS 反应处于平衡状态，炎症反应仍属于生理反应，目的是增强局部防御反应。MODSMODS促炎因子促炎因子抗炎因子抗炎因子抗炎因子抗炎因子促炎因子促炎因子促炎因子促炎因子抗炎因子抗炎因子炎症反应失控炎症反应失控InjuryTNF- IL-1Infection (Microbial Products )TraumaShock (Ischemia-Hypoxia)IL-8PAFIL-6Nit
8、ric OxideAcute phase reactants, (+CRP, 2-MG, Fibrinogen), (Albumin, Transferrin)PGE-1,2PGs, TxA2, LTsCascade reaction of inflammatory mediatorsMODS MODS O2 Radicals失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应低血压毛细血管渗漏心肌抑制凝血异常代谢异常创伤、休克、感染创伤、休克、感染肠粘膜供血不足肠粘膜供血不足肠粘膜屏障破坏肠粘膜屏障破坏通透性增加通透性增加SIRSMODS肠淋巴管肠系膜淋巴结细菌、内毒素细菌、内毒素 体循体循环环细胞因子细胞
9、因子炎症介质炎症介质胃肠道是MODS的始动器官炎症细胞激活炎症细胞激活炎性介质释放炎性介质释放组织细胞缺血组织细胞缺血内皮细胞损伤内皮细胞损伤肠道屏障障碍肠道屏障障碍毒素和细菌移位毒素和细菌移位持续的异常的炎症反应从本质上来看，感染和创伤是MODS的促发因素，炎症反应失控、SIRS/CARS失衡是产生MODS的根本机制。组织的缺血、缺氧、内皮细胞和再灌注损伤、肠道屏障功能破坏和细菌毒素的移位既是机体炎症反应失控的表现和结果又是进一步促进炎症细胞激活炎症介质释放和炎症反应加剧的重要因素。这些机制之间相互作用促进MODS病情进展，构成MODS炎症反应失控的相互重叠的发病机制学说。 第一次打击第一次
10、打击休克、创伤、感染、烧伤休克、创伤、感染、烧伤第二次打击第二次打击休克、感染、休克、感染、缺氧、手术、缺氧、手术、创伤创伤SIRSSIRS康康复复MODS 致敏状态致敏状态 MODS分类分类n原发性MODS 是指有明确的损伤直接引起的器官功能障碍，即器官功能障碍由损伤本身引起在损伤早期出现。在原发性MODS中SIRS在发病过程中所占比例较小。n继发性MODS 并非损伤本生所致，而是与SIRS引起自身破坏关系密切。对于原发性的MODS患者，当机体发生原发性的器官功能障碍后，如果能够存活，则原发性的损伤原发性的器官功能损害将刺激机体免疫炎症反应，导致全身炎症反应，又可进一步加重器官功能障碍或引起
11、新的严重的器官功能障碍。实际上，MODS就是从原发性转变为继发性。Fry多器官功能障碍综合征诊断标准多器官功能障碍综合征诊断标准1997年结合国际常用的评判标准提出修正的FryMODS诊断标准，增加了实用性Crit Care Med 1995 23:1638-1652Case A患者患者, ,男男, ,43岁。因饮酒后腹胀岁。因饮酒后腹胀1天天, ,急剧上腹痛急剧上腹痛3小小时入院。时入院。查体查体:T36.1, , P86次次/分分, , R19次次/分分, , Bp128/94mmHg。心肺未见异常。腹部平软心肺未见异常。腹部平软, ,左上腹明显压痛左上腹明显压痛, ,轻度反跳痛。轻度反跳
12、痛。移动性浊音移动性浊音(-)。辅助检查辅助检查: 血淀粉酶血淀粉酶1970U/L。血糖。血糖8.2mmol/L 。 血常规血常规:WBC10109/L, , N70%, , L28%。 B超超:急性胰腺炎。急性胰腺炎。Clinical Example诊断：性胰腺炎诊断：性胰腺炎治疗：给予抑制腺体分泌、抗感染、补液治疗：给予抑制腺体分泌、抗感染、补液 及对症治疗。及对症治疗。 病情未急见好转。病情未急见好转。两天后上腹疼痛加重两天后上腹疼痛加重, ,伴发热心慌和呼吸急促伴发热心慌和呼吸急促, ,给予高流量氧不给予高流量氧不能缓解能缓解, ,动脉动脉血氧饱和度血氧饱和度87% , ,持续下降。持
13、续下降。尿少尿少, , 24 小时小时180毫升。毫升。查体查体: : T38.3, , P123次次/分分, , R42次次/分分, , Bp103/72mmHg。神。神志恍惚。双肺呼吸音粗志恍惚。双肺呼吸音粗, ,可闻及散在湿罗音。心音低。腹部明可闻及散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆显膨隆, ,腹肌紧张腹肌紧张, ,全腹压痛全腹压痛, ,反跳痛反跳痛, ,左上腹为重。移动性浊音左上腹为重。移动性浊音(+)。肠鸣音消失。肠鸣音消失。生化生化: :ALT83.40u/L, , AST163.40u/L, ,总胆红素总胆红素57.1mol /L, ,直直接胆红素接胆红素39.30mol/L, ,
14、 尿素氮尿素氮19.29mmol/L, ,肌酐肌酐206.3mol/L, ,血糖血糖16.1mmol/L, ,淀粉酶淀粉酶350.10U/L, ,脂肪酶脂肪酶1847.40U/L。尿淀粉酶。尿淀粉酶457.5U/L。Case B:65岁男性，患冠心病岁男性，患冠心病8年，一周前发生急性心肌梗塞，急性肺水肿，休年，一周前发生急性心肌梗塞，急性肺水肿，休克。克。3天前突然出现室颤，复苏后仍然昏迷。天前突然出现室颤，复苏后仍然昏迷。Case C:21岁女性，患肾小球肾炎岁女性，患肾小球肾炎6年，尿毒症年，尿毒症2年，近一个月来反复发生心衰年，近一个月来反复发生心衰，肺水肿，伴消化道出血。，肺水肿，伴
15、消化道出血。Case D:81岁男性，岁男性，COPD病史病史37年，近年，近2周因受凉后出现昏迷，周因受凉后出现昏迷，PaCO2 103mmHg， PaO2 45mmHg，伴右心衰，肝功异常：伴右心衰，肝功异常：ALT 150IU，TBIL 77mmol/L。以下病例哪个是以下病例哪个是MODSMODS治疗措施治疗措施n控制原发疾病是治疗MODS的关键n严重感染：积极引流+有效抗生素n创伤：积极清创+预防感染n肠道功能障碍：肠道通畅，恢复屏障，避免肠源性感染n休克：病因治疗+积极液体复苏n脏器支持治疗。2.改善氧输送改善氧输送/改善组织缺氧改善组织缺氧n氧代谢障碍是MODS的特征之一n纠正组
16、织缺氧是MODS重要的治疗目标n主要手段：n增加全身的氧输送n降低全身氧需求n改善组织细胞利用氧的能力等增加氧输送增加氧输送nDO2:单位时间心脏泵出的血液所携带的氧。n决定因素：n心脏泵功能（CO) 容量+正性肌力药物n肺交换功能（PaO2/Sao2) Sao290%nHB 8-10g/dlnDO2=CaO2xCOnCaO2=Hbx1.34xSao2+PaO2)降低氧需降低氧需n氧需增加是导致组织缺氧和MODS的原因之一n降温;体温升高1，氧需求增加7%，氧消耗增加25%n防止寒颤：寒战氧需求增加100-400%n镇痛镇静：疼痛和烦躁均可导致氧需求增加n控制抽搐n改善呼吸窘迫：正常的呼吸氧需
17、求1-3% 呼吸窘迫时 20-50%改善内脏器官血流灌注改善内脏器官血流灌注nMODS时肠道和肾脏等内脏器官常处于缺血状态n改善内脏器官灌注是治疗MODS的重要方向n合理应用血管活性药物n小剂量多巴胺？3.代谢支持与调理代谢支持与调理nautocannibalism(自噬现象）nMODS高度应激状态，机体以高分解代谢为特征的代谢紊乱n分解代谢明显高于合成代谢，蛋白分解、脂肪分解和糖异生明显增加，但糖利用能力降低n严重：机体蛋白分解代谢较正常增加40-50%n 骨骼肌分解代谢增加70-110%n与mods的关系：高分解代谢和外源性营养利用障碍，导致或加重器官功能障碍。代谢支持和调理目标代谢支持和
18、调理目标nMODS早期：减轻营养底物不足，防止细胞代谢紊乱、支持器官、组织的结构和功能，参与调控免疫功能，减少器官功能障碍的产生。nMODS的后期：加速组织修复，促进康复。代谢支持代谢支持nCerra1988年提出代谢支持（metabolic support)n提供适当的营养底物，维持细胞代谢需要而不是提供较多的营养底物以满足机体营养的需要。n与营养支持的区别：代谢支持既防止因底物供给受限影响器官的代谢和功能，又避免因底物供给量过多而增加器官的负担，影响器官的代谢和功能。代谢支持的实施方法：n允许性低热卡；n提高氮的供给量（0.25-0.35g/kg.d)减少体内蛋白质的分解和供给急性相蛋白合
19、成的需要；n非蛋白热卡与氮的比例降低至100kal:1gn严格控制 血糖 。尽管代谢支持的应用，对改善尽管代谢支持的应用，对改善MODS的代谢紊乱有一定的疗效，但并不能避免的代谢紊乱有一定的疗效，但并不能避免和逆转代谢紊乱和逆转代谢紊乱代谢调理代谢调理n代谢调理是代谢支持的必要补充。代谢调理是代谢支持的必要补充。 MODS患者机体高分解代谢状态。虽经代谢支持，仍不能达到代谢支持的目的，仍不能逆转高分解代谢状态，供给的营养底物不能维持代谢的需要。n1998年Shaw提出代谢调理（metabolic intervention)n从降低代谢率或促进蛋白合成角度着手，应用药物和生物制剂，以调理机体代谢 ，称为代谢调理。代谢调理手段代谢调理手段n降低分解代谢：应用布洛芬、消炎痛等环氧化酶抑制剂，抑制前列腺素合成，减少蛋白分解。n促进蛋白合成：应用重组的人类生长激素和生长因子，改善负氮平衡。n代谢调理明显降低分解代谢率，改善负氮平衡，但并不能从根本上逆转高分解代谢和负氮平衡。n根据MODS患者代谢特点，利用代谢支持和代谢调理对机体继续调控和治疗，可望进一步提高营养支持的疗效，改善MODS的预后。免疫调节治疗免疫调节治疗n炎症反应失控是MODS本质原因n免疫调控治疗是MODS治疗的重要组成部分n抑制SIRS有可能阻断炎症反应，降低死亡率n对MODS治疗发挥指导性的作用，尚有待时日。
