1、心内科冠心病合并脑梗死的护理查房2017.04.26 1 目录1.科护士长发言2.护士长发言3.责任护士发言4.参加护士发言5.护士长总结6.科护士长总结2 病例介绍：病例介绍： 姓名：杨转条姓名：杨转条 性别：女性别：女 年龄：年龄：6868岁岁 住院号：住院号：1 170070086348634 诊断：诊断：1.1.冠心病、缺血性心肌病、心房纤颤冠心病、缺血性心肌病、心房纤颤 2.2.脑梗死后遗症脑梗死后遗症 3 患者因患者因“发作性胸痛、心悸、气短发作性胸痛、心悸、气短3 3年，再发加重年，再发加重4 4小时小时”为代诉入为代诉入院。患者院。患者3 3年前无明显诱因开始出现发作性胸痛、心
2、悸、气短，为心年前无明显诱因开始出现发作性胸痛、心悸、气短，为心前区闷痛，可忍受，无放射痛，持续前区闷痛，可忍受，无放射痛，持续5 5分钟休息可缓解，每年发作次分钟休息可缓解，每年发作次数不详，无咳嗽、咳痰、咯血、发热等症状，多次在市三院治疗数不详，无咳嗽、咳痰、咯血、发热等症状，多次在市三院治疗 院院外长期口服外长期口服“阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、硝酸异山梨酯片阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、硝酸异山梨酯片”控控制病情。制病情。4 4小时前患者无诱因上述症状再发，伴有出汗、恶心、呕吐，小时前患者无诱因上述症状再发，伴有出汗、恶心、呕吐，无晕厥、其他部位放射痛、咳嗽、咯血等，胸痛持续不缓解，急来
3、无晕厥、其他部位放射痛、咳嗽、咯血等，胸痛持续不缓解，急来我院急诊科，为进一步检查及治疗，故入住我科。我院急诊科，为进一步检查及治疗，故入住我科。 一、入院诊断：一、入院诊断： 1.1.冠心病冠心病 缺血性心肌病缺血性心肌病 心房纤颤心功能心房纤颤心功能级级 2.2.脑梗死后遗症脑梗死后遗症 4病因1.冠心病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。2.2.缺血性心肌病：属于冠心病的一种
4、特殊类型或晚期阶段，是指由冠状动缺血性心肌病：属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段，是指由冠状动脉硬化引起的长期心肌缺血，导致心肌弥漫性纤维化，产生与原发性扩张脉硬化引起的长期心肌缺血，导致心肌弥漫性纤维化，产生与原发性扩张性心肌病类似的临床综合征。性心肌病类似的临床综合征。各种类型的心肌病均可以发生房颤，发生率各种类型的心肌病均可以发生房颤，发生率在在10%10%50%50%之间，成人多见，儿童也可发生，以原发性充血性心肌病为主之间，成人多见，儿童也可发生，以原发性充血性心肌病为主，约占，约占20%20%。3.3.脑梗死脑梗死 局部脑血管组织因血液灌注障碍，缺血、缺氧而发生的变性坏局部脑血管组
5、织因血液灌注障碍，缺血、缺氧而发生的变性坏死或软化，常表现为急性起病的局灶性神经功能障碍。死或软化，常表现为急性起病的局灶性神经功能障碍。5二、既往史：二、既往史：有脑血管病史有脑血管病史7 7年，遗留不能言语及右上肢体活动不灵，心房纤颤病史年，遗留不能言语及右上肢体活动不灵，心房纤颤病史1010余年。余年。三、查体：三、查体：神志清，精神一般，神志清，精神一般，T T：3 36.26.2 P P：7676次分次分 R R：2020次分次分 BP BP：80805050mmHg mmHg ，心率，心率8686/ /分，脉律不齐，分，脉律不齐， 言语不利言语不利。右上肢肌力。右上肢肌力级级，饮食
6、差，饮食差，寐欠佳，二便可。寐欠佳，二便可。 6 四四 检查阳性体征：检查阳性体征： 心电心电图（图（4.224.22）：快速心房纤颤，广泛心肌供血不足，肢导低电压。）：快速心房纤颤，广泛心肌供血不足，肢导低电压。 BNPBNP（4.224.22）：）：:3229pg/m:3229pg/mL L 住院生化（住院生化（4.234.23）：）：肝功：总胆红素肝功：总胆红素19.3719.37umol/Lumol/L，直接胆红素，直接胆红素8.80umol/L8.80umol/L， 血常规（血常规（4.234.23）：）：白细胞白细胞10.84/L10.84/L 心肌损伤测定心肌损伤测定（4.234
7、.23）：）：肌红蛋白分别为肌红蛋白分别为187.5ng/ml187.5ng/ml，78.7ng/ml78.7ng/ml 电解质（电解质（4.234.23）：）：钾：钾：3.20mmol/L3.20mmol/L 尿常规尿常规（4.234.23）：白细胞：白细胞245.80/ul245.80/ul，白细胞（高倍视野），白细胞（高倍视野）44.2/HPF 44.2/HPF 白细胞白细胞1+1+ 7五、主要治疗五、主要治疗1.1.一级护理、低脂饮食、报病重、心电监护、吸氧一级护理、低脂饮食、报病重、心电监护、吸氧. .2.2.积极完善相关检查积极完善相关检查3.3.给予扩血管、抗血小板聚集、抗凝、纠
8、正心衰等治疗。给予扩血管、抗血小板聚集、抗凝、纠正心衰等治疗。8护理问题1.疼痛2.气体交换受损3.活动无耐力4.知识缺乏5.潜在并发症：恶心心律失常 与电解质紊乱、血钾偏低有关。与电解质紊乱、血钾偏低有关。9 护理措施1 1. .保持情绪稳定，避免焦虑紧张及过度兴奋。保持情绪稳定，避免焦虑紧张及过度兴奋。 2.2.保持病室整洁舒适，保持病室整洁舒适，协助患者取舒适卧位，加强生活护理，限制探视，协助患者取舒适卧位，加强生活护理，限制探视，避免过度劳累，保证充足睡眠。避免过度劳累，保证充足睡眠。3. 3. 持续低流量吸氧，观察吸氧后的效果及副作用。持续低流量吸氧，观察吸氧后的效果及副作用。4.
9、4. 以卧床休息为主，缓解期可床边活动，以不引起胸闷气促发作为度。以卧床休息为主，缓解期可床边活动，以不引起胸闷气促发作为度。 5. 5. 加强患者的饮食指导，饮食清淡易消化、富营养，（可食如鲜鱼、瘦加强患者的饮食指导，饮食清淡易消化、富营养，（可食如鲜鱼、瘦肉、猪肝、牛奶、鸡、虾等高蛋白食品），忌食生冷油腻，少量多餐。肉、猪肝、牛奶、鸡、虾等高蛋白食品），忌食生冷油腻，少量多餐。 6.6.密切观察患者心率，心律等心电变化，如有异常立即报告医生，配合处密切观察患者心率，心律等心电变化，如有异常立即报告医生，配合处理，以防发生猝死理，以防发生猝死10病史汇报六、病程进展六、病程进展4.22 13
10、:07患者入住我科，代诉发作性胸痛、心悸、气短发作性胸痛、心悸、气短3 3年，再发加重年，再发加重4 4小小时时，遵医嘱予遵医嘱予多巴酚丁胺+多巴胺微量泵5ml/h限速泵入、呋塞米静脉注射以强心利尿扩管,并予床边心电监护应用以观察患者生命体征。4.22 17：43 化验单示钾3.20mmol/L，遵医嘱予补钾对症处理。5.20 患者主诉胸闷气促较入院时明显好转，遵医嘱停用多巴酚丁胺组泵及心电监护。5.21 遵医嘱予电脑血糖监测，观察患者早餐前后及睡前血糖。5.23 化验单时钾4.68mmol/L4.68mmol/L，遵医嘱停用口服钾。，遵医嘱停用口服钾。5.24 10:225.24 10:22
11、改为二级护理。改为二级护理。11【心理指导】 1、保持良好心态，避免因精神紧张、情绪激动、焦虑不安等，诱发和加重病情。 2、克服焦虑、恐惧等情绪，积极配合治疗。3. 保持环境绝对安静，严格限制探视和不良刺激。 【饮食指导】 1、饮食宜以清淡、易消化、低盐、低脂、低胆固醇饮食，如牛奶、瘦肉、鱼类、豆制品、燕麦、荞麦、香菇、木耳、海带及各种蔬菜等，避免暴饮暴食。2.保持大便通畅，避免用力排便。 【出院指导】 1、日常生活中避免过度劳累。冬天避免寒冷的刺激。洗澡时水温应与体温相当，时间不宜过长。 2、少食动物脂肪和蛋黄、蟹黄等含胆固醇高的食物及甜食，多食鱼和豆制品及蔬菜、水果。 3、不吸烟、少饮酒、
12、少喝咖啡或浓茶。 4、生活要有规律，避免过度紧张和情绪波动。 5、按医嘱服药，不可随意增加或减量，每三个月门诊复查心电力图、血脂等。12病房现场查房13参加护士发言1.张丹丹护师讲解2.陈晓庆护师讲解3.纪磊磊护师讲解4.刘佳护师讲解5.光雪丽护师讲解6.李洁晶护师讲解7.张灵敏护师讲解8.李卫平护师讲解9.刘思晶护师讲解14护士长总结发言15科护士长总结发言161718192021定义 缺血性心肌病，属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段，是缺血性心肌病，属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段，是指由冠状动脉硬化引起的长期心肌缺血，导致心肌弥漫性纤维指由冠状动脉硬化引起的长期心肌缺血，导致心肌弥漫性
13、纤维化，产生与原发性扩张性心肌病类似的临床综合征。化，产生与原发性扩张性心肌病类似的临床综合征。22 表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起。致心肌纤维化引起。部分患者原有心绞痛发作，由于病变广泛部分患者原有心绞痛发作，由于病变广泛，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭的表现，如气紧，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭的表现，如气紧，水肿，乏力等，还有各种心律失常。还有部分患者从来没有心水肿，乏力等，还有各种心律失常。还有部分患者从来没有心绞痛，而直接表现为心力衰竭和心律失常。绞痛，而直接表现为心力衰竭和心律失
14、常。 23临床分型 根据患者的不同临床表现，可将缺血性心肌病划分为两大类，即充血型缺血性心肌病和限制型缺血性心肌病。根据该病的不同类型分述其相应临床表现。24充血型缺血性心肌病 充血性缺血性充血性缺血性心肌病心肌病该病患者占心肌病的绝大部分。常见于中、老年人，以男性患者居多。该病患者占心肌病的绝大部分。常见于中、老年人，以男性患者居多。多有明确的冠心病病史，并且绝大多数有多有明确的冠心病病史，并且绝大多数有1 1次以上心肌梗死的病史次以上心肌梗死的病史。心绞痛心绞痛 是充血性缺血性心肌病患者常见的临床症状之一，多有明确的冠心病病是充血性缺血性心肌病患者常见的临床症状之一，多有明确的冠心病病史史
15、。心力衰竭心力衰竭 往往是缺血性心肌病发展到一定阶段必然出现的表现，早期进展缓慢，往往是缺血性心肌病发展到一定阶段必然出现的表现，早期进展缓慢，当病人有气急甚至端坐呼吸、肝大、水肿等心力衰竭的症状和体征时始被诊断。当病人有气急甚至端坐呼吸、肝大、水肿等心力衰竭的症状和体征时始被诊断。心律失常心律失常 长期、慢性的心肌缺血导致心肌坏死长期、慢性的心肌缺血导致心肌坏死，使心肌电活动障碍，包括冲动，使心肌电活动障碍，包括冲动的形成、发放及传导均可产生异常。的形成、发放及传导均可产生异常。限制型缺血性限制型缺血性心肌病心肌病该类该类患者的临床表现主要以左心室舒张功能异常为主患者的临床表现主要以左心室舒
16、张功能异常为主，而心肌收缩功能正常或仅，而心肌收缩功能正常或仅轻度异常。故被称为限制型缺血性心肌病或者硬心综合征。轻度异常。故被称为限制型缺血性心肌病或者硬心综合征。患者可以无心肌梗死病史，心脏常不扩大。患者可以无心肌梗死病史，心脏常不扩大。常有劳力性呼吸困难和（或）心绞痛，因此活动受限。往往因反复发生肺水肿而常有劳力性呼吸困难和（或）心绞痛，因此活动受限。往往因反复发生肺水肿而就诊。就诊。25主要危险因素主要危险因素冠心病患者：冠心病患者：60-70%60-70%有高血有高血压病史压病史 ( (3-43-4倍倍) )吸烟吸烟男性吸烟者男性吸烟者冠心病发病率、冠心病发病率、病死率病死率2-6倍
17、倍不吸烟者不吸烟者年龄年龄性别男性别男:女女 =2:1血脂血脂异常异常(2倍倍)26次要危险因素肥胖肥胖缺少体力活动缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素遗传因素27 X X 线线心影增大心影增大心胸比心胸比50%肺淤血征肺淤血征 超声心电图超声心电图心脏各腔增大心脏各腔增大（左心房及左（左心房及左心室扩大）心室扩大）室壁运动减弱室壁运动减弱（心肌收缩力（心肌收缩力下降）下降） 心电图心电图左心室肥大左心室肥大ST段压低，段压低，T波波改变改变各种心律失常如各种心律失常如窦速、房早、室窦速、房早、室早、房颤、束支早、房颤、束支传导阻滞等传导
18、阻滞等实验室检查实验室检查 冠状动脉造影冠状动脉造影可见多支冠状可见多支冠状动脉弥散性严动脉弥散性严重狭窄或闭塞，重狭窄或闭塞，狭窄在狭窄在70%以以上上28治疗要点一、控制危险因素一、控制危险因素1.1.控制血压：高血压是缺血性心肌病的主要危险因素，控制血控制血压：高血压是缺血性心肌病的主要危险因素，控制血压升高，可防止冠状动脉粥样硬化、避免左心室重构，从而避压升高，可防止冠状动脉粥样硬化、避免左心室重构，从而避免缺血性心肌病的形成。免缺血性心肌病的形成。2.2.调整血脂：冠状动脉粥样硬化直接与血清胆固醇降低幅度的调整血脂：冠状动脉粥样硬化直接与血清胆固醇降低幅度的大小，和持续时间的长短有关
19、，故对血脂升高者，应通过合理大小，和持续时间的长短有关，故对血脂升高者，应通过合理膳食、应用调脂药物进行防治。膳食、应用调脂药物进行防治。29治疗要点3.3.降低血糖：糖尿病患者冠状动脉粥样硬化多较严重，常为多支病变、弥降低血糖：糖尿病患者冠状动脉粥样硬化多较严重，常为多支病变、弥散性狭窄，故应积极治疗糖尿病，将血糖水平控制在合理范围内。散性狭窄，故应积极治疗糖尿病，将血糖水平控制在合理范围内。4.4.戒烟限酒：吸烟可以影响体内的凝血机制，促进血小板的黏附、使纤维戒烟限酒：吸烟可以影响体内的凝血机制，促进血小板的黏附、使纤维蛋白原含量升高，导致血栓形成，损害血管壁，加速冠状动脉粥样硬化的蛋白原
20、含量升高，导致血栓形成，损害血管壁，加速冠状动脉粥样硬化的发展。而酗酒易导致冠状动脉痉挛，导致心肌梗死、心室重构，发生缺血发展。而酗酒易导致冠状动脉痉挛，导致心肌梗死、心室重构，发生缺血性心肌病。性心肌病。30治疗要点二、介入治疗：经皮冠状动脉介入治疗，包括经皮冠状动脉腔内成二、介入治疗：经皮冠状动脉介入治疗，包括经皮冠状动脉腔内成形术和形术和经皮冠状动脉支架植入术经皮冠状动脉支架植入术。 股动脉路径：股动脉比较粗大，穿刺成功率高。缺点是术股动脉路径：股动脉比较粗大，穿刺成功率高。缺点是术 后卧床时间长，穿刺相关并发症发生率较高后卧床时间长，穿刺相关并发症发生率较高 桡动脉路径：术后压迫时间短
21、，无需卧床，患者不适感较桡动脉路径：术后压迫时间短，无需卧床，患者不适感较 股动脉路径轻，而且并发症较少，因此逐渐股动脉路径轻，而且并发症较少，因此逐渐 成为目前成为目前PCIPCI治疗的首选路径治疗的首选路径 四、手术治疗：冠脉搭桥术。四、手术治疗：冠脉搭桥术。31中医证型急性加重期急性加重期心肺气虚、血瘀饮停心肺气虚、血瘀饮停气阴两虚、心血瘀阻气阴两虚、心血瘀阻阳气亏虚、血瘀水停阳气亏虚、血瘀水停肾精亏虚、阴阳两虚肾精亏虚、阴阳两虚慢性稳定期慢性稳定期 阳虚水泛证阳虚水泛证 阳虚喘脱证阳虚喘脱证 痰浊壅肺证痰浊壅肺证32症候要点 心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气喘，心悸，活动后诱心肺气虚、血瘀
22、饮停证：胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽咯白痰，面色苍白，或有紫发或加重，神疲乏力，咳嗽咯白痰，面色苍白，或有紫绀。舌质淡或边有齿痕，或紫暗有瘀点瘀斑，脉沉细、绀。舌质淡或边有齿痕，或紫暗有瘀点瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。虚数或涩、结代。33护理诊断1气体交换受损气体交换受损2活动无耐力活动无耐力3潜在并发症潜在并发症 恶性心律失常恶性心律失常4潜在跌扑潜在跌扑56疼痛忧思恼怒忧思恼怒 34护理问题7潜在并发症潜在并发症 恶性心律失常恶性心律失常8 9夜寐不安夜寐不安10舒适度改变舒适度改变11潜在并发症潜在并发症 洋地黄中毒洋地黄中毒12营养失调营养失调13皮肤完整性受损皮
23、肤完整性受损35护理措施及评价5.185.18P1.P1.胸憋气促胸憋气促 与气失所主、肺气亏虚有关与气失所主、肺气亏虚有关I 1I 1. . 协助患者取舒适卧位，加强生活护理，限制探视，避免过协助患者取舒适卧位，加强生活护理，限制探视，避免过度劳累，减少气血损耗，保证充足睡眠。度劳累，减少气血损耗，保证充足睡眠。 2. 2. 嘱患者平淡情志，勿七情过极。保持情绪稳定，避免焦虑嘱患者平淡情志，勿七情过极。保持情绪稳定，避免焦虑紧张及过度兴奋。紧张及过度兴奋。 3. 3. 必要时予间断低流量吸氧，观察吸氧后的效果。必要时予间断低流量吸氧，观察吸氧后的效果。 4. 4. 胸闷、气促时以卧床休息为主
24、，缓解期可床边活动，以不胸闷、气促时以卧床休息为主，缓解期可床边活动，以不引起胸闷气促发作为度。引起胸闷气促发作为度。 5. 5.遵医嘱予艾条灸灸心腧、足三里穴位，艾灸时定时查看皮遵医嘱予艾条灸灸心腧、足三里穴位，艾灸时定时查看皮肤情况，预防烧伤烫伤。肤情况，预防烧伤烫伤。O 5.20O 5.20号患者主诉胸闷气促较前明显好转。号患者主诉胸闷气促较前明显好转。36护理措施及评价5.185.18P2.P2.水肿水肿 与水液内停、与水液内停、浸滞皮肤浸滞皮肤有关有关I 1. I 1. 遵医嘱予少盐、易消化、高维生素、高膳食纤维饮食，忌遵医嘱予少盐、易消化、高维生素、高膳食纤维饮食，忌饱餐。选用有利
25、尿作用的食品如芹菜、海带、赤小豆等。饱餐。选用有利尿作用的食品如芹菜、海带、赤小豆等。 2. 2. 遵医嘱予利尿剂使用，遵医嘱予利尿剂使用，观察观察应用利尿剂后的效果。应用利尿剂后的效果。 3. 3. 嘱患者卧床时抬高双下肢以利于血液回流，做好皮肤护理嘱患者卧床时抬高双下肢以利于血液回流，做好皮肤护理，保持床单位整洁干燥，协助患者正确变换体位，并嘱其温水，保持床单位整洁干燥，协助患者正确变换体位，并嘱其温水清洁皮肤，勤换内衣裤、勤剪指甲，勿抓挠皮肤，避免水肿皮清洁皮肤，勤换内衣裤、勤剪指甲，勿抓挠皮肤，避免水肿皮肤破损。肤破损。 4. 4. 限制水钠摄入（入量比出量少限制水钠摄入（入量比出量少
26、200300ml200300ml），正确测量每），正确测量每日晨起体重（晨起排空大小便，穿轻薄衣服，空腹状态）。日晨起体重（晨起排空大小便，穿轻薄衣服，空腹状态）。0 5.230 5.23号双下肢浮肿已消退。号双下肢浮肿已消退。37护理措施及评价5.185.18P3.P3.咳嗽咳痰：与外感时邪，肺失宣降有关咳嗽咳痰：与外感时邪，肺失宣降有关I 1. I 1. 注意观察咳嗽的性质、时间及痰液的色、质、量、气味和注意观察咳嗽的性质、时间及痰液的色、质、量、气味和舌苔脉象的变化。舌苔脉象的变化。 2. 2. 加强患者的饮食指导，饮食清淡易消化、富营养，增强抵加强患者的饮食指导，饮食清淡易消化、富营养
27、，增强抵抗力，可选食海蜇、萝卜等止咳化痰的食物，亦可食银耳、百抗力，可选食海蜇、萝卜等止咳化痰的食物，亦可食银耳、百合等润肺化痰之品。忌食生冷油腻肥甘之品以免助湿生痰。合等润肺化痰之品。忌食生冷油腻肥甘之品以免助湿生痰。 3. 3. 保持病室空气新鲜，无刺激性气味。保持病室空气新鲜，无刺激性气味。 4. 4. 嘱患者注意保暖，根据时令适当增减衣物，保持床单位及嘱患者注意保暖，根据时令适当增减衣物，保持床单位及衣服的清洁干燥，及时更换污染衣物、床单及被罩。衣服的清洁干燥，及时更换污染衣物、床单及被罩。O 5.20O 5.20患者咳嗽咳痰较前减轻。患者咳嗽咳痰较前减轻。38护理措施及评价5.185
28、.18P4. P4. 自理能力下降自理能力下降 与病程日久，久病体虚、病情限制有关与病程日久，久病体虚、病情限制有关I 1. I 1. 嘱患者卧床休息，保持环境清静，使患者有良好的休息环嘱患者卧床休息，保持环境清静，使患者有良好的休息环境。境。 2. 2. 协助患者生活起居，做好基础护理，满足生活需要，注意协助患者生活起居，做好基础护理，满足生活需要，注意“三短七洁三短七洁”。 3. 3. 与患者制定生活自理计划，协助功能锻炼，病情缓解后逐与患者制定生活自理计划，协助功能锻炼，病情缓解后逐步增强自理能力。步增强自理能力。O 5.21 O 5.21 患者自理能力评分评为患者自理能力评分评为909
29、0分。分。39护理措施及评价5.185.18P5.P5.潜在跌扑潜在跌扑 与气血亏虚、神疲乏力有关与气血亏虚、神疲乏力有关I 1.I 1.患者宜卧床休息，尽量减少起坐动作，起坐下床时动作要患者宜卧床休息，尽量减少起坐动作，起坐下床时动作要缓慢，需有人扶持，严重时协助患者床上大小便。缓慢，需有人扶持，严重时协助患者床上大小便。 2.2.患者活动时动作宜缓慢，切勿猛烈改变体位，地面宜干燥患者活动时动作宜缓慢，切勿猛烈改变体位，地面宜干燥，地面有水时不宜下床活动，宜穿合适的衣裤以防绊倒。，地面有水时不宜下床活动，宜穿合适的衣裤以防绊倒。 3. 3.教会患者及家属使用床栏，夜间拉好床栏，以防坠床。教会
30、患者及家属使用床栏，夜间拉好床栏，以防坠床。 4.4.保持室内光线适宜，避免阴暗环境或强光刺激。保持室内光线适宜，避免阴暗环境或强光刺激。 40护理措施及评价护理措施及评价5.185.18P6.P6.忧思恼怒忧思恼怒 与久病反复，病程衍长有关。与久病反复，病程衍长有关。 I 1. I 1.重视情志调护，注意服务态度，关心、理解、体贴、同情重视情志调护，注意服务态度，关心、理解、体贴、同情病人，做好心理疏导，解除其忧郁、恐惧、焦虑等不良情绪，病人，做好心理疏导，解除其忧郁、恐惧、焦虑等不良情绪，提高治疗信心。提高治疗信心。 2.2.督促家人多与其沟通安慰，避免不良的精神刺激。督促家人多与其沟通安
31、慰，避免不良的精神刺激。 3.3.耐心给病人解释有关本病的知识，指导病人配合治疗。耐心给病人解释有关本病的知识，指导病人配合治疗。 4.4.治疗操作时要细心，尽量减少病人痛苦。与病人交谈时语治疗操作时要细心，尽量减少病人痛苦。与病人交谈时语言亲切，态度和蔼，取得患者的信任。言亲切，态度和蔼，取得患者的信任。O 5.23O 5.23日患者现情志较为稳定。日患者现情志较为稳定。41护理措施及评价护理措施及评价5.185.18P7.P7.营养失调营养失调 高于机体需要量高于机体需要量 与血糖偏高有关与血糖偏高有关I 1.I 1.遵医嘱予降糖药物应用，并定期监测血糖情况，根据血糖遵医嘱予降糖药物应用，
32、并定期监测血糖情况，根据血糖调整用药剂量，将血糖值控制稳定。调整用药剂量，将血糖值控制稳定。 2.2.合理控制膳食，增加营养摄入，可食如鲜鱼、瘦肉、猪肝合理控制膳食，增加营养摄入，可食如鲜鱼、瘦肉、猪肝、牛奶、鸡、虾等高蛋白食品。忌食糖果、芋头、土豆等甜食、牛奶、鸡、虾等高蛋白食品。忌食糖果、芋头、土豆等甜食或淀粉含量较多的食物，少量多餐。或淀粉含量较多的食物，少量多餐。 3.3.注意观察患者神智变化，重视患者主诉，若出现心慌、汗注意观察患者神智变化，重视患者主诉，若出现心慌、汗出、黑朦等低血糖反应时立即报告医生并配合处理。嘱患者可出、黑朦等低血糖反应时立即报告医生并配合处理。嘱患者可随身携带
33、饼干等零食以防发生低血糖。随身携带饼干等零食以防发生低血糖。42护理措施及评价护理措施及评价5.185.18P8. P8. 潜在并发症潜在并发症 恶性心律失常，与电解质紊乱、血钾偏低有恶性心律失常，与电解质紊乱、血钾偏低有关。关。I 1.I 1.遵医嘱补钾对症处理，嘱患者多食海带等补钾的食物。遵医嘱补钾对症处理，嘱患者多食海带等补钾的食物。 2.2.密切观察患者心率，心律等心电变化，如有异常立即报告密切观察患者心率，心律等心电变化，如有异常立即报告医生，配合处理，以防发生猝死。医生，配合处理，以防发生猝死。 3.3.予利尿药物使用后及时补充钾镁盐，遵医嘱予利尿药物使用后及时补充钾镁盐，遵医嘱定
34、期复查电解定期复查电解质。质。 0 0 患者患者5.235.23复查血清钾复查血清钾4.68mmol/L4.68mmol/L。43护理措施及评价护理措施及评价5.185.18P9.P9.潜在并发症：心阳暴脱潜在并发症：心阳暴脱I1.I1.遵医嘱予强心类药物应用，控制速度和量。遵医嘱予强心类药物应用，控制速度和量。 2. 2.予持续心电监护，密切观察患者的心率、心律、呼吸、血压予持续心电监护，密切观察患者的心率、心律、呼吸、血压等变化，如有异常立即报告医生，配合处理，以防发生猝死。等变化，如有异常立即报告医生，配合处理，以防发生猝死。 3.3.观察患者出现剧烈心痛、面色苍白，四肢厥冷、脉微欲绝，
35、观察患者出现剧烈心痛、面色苍白，四肢厥冷、脉微欲绝， 则属心阳暴脱之症，应立即报告医生配合抢救。则属心阳暴脱之症，应立即报告医生配合抢救。 4. 4.建立静脉通道，备齐抢救物品及药品。建立静脉通道，备齐抢救物品及药品。 5. 5.加强巡视，监测生命体征，重视患者的主诉。加强巡视，监测生命体征，重视患者的主诉。44护理措施及评价护理措施及评价5.195.19P10.P10.夜寐不安夜寐不安 与疾病影响、环境陌生有关。与疾病影响、环境陌生有关。I 1.I 1.病室环境宜安静、舒适，光线柔和，避免嘈杂，夜间谢绝病室环境宜安静、舒适，光线柔和，避免嘈杂，夜间谢绝探视。探视。 2. 2. 遵医嘱予中药泡
36、足，睡前宁心静志，少思考、少看书。遵医嘱予中药泡足，睡前宁心静志，少思考、少看书。 3. 3.护理操作宜集中，动作轻柔，巡视时做到四轻，以免打扰护理操作宜集中，动作轻柔，巡视时做到四轻，以免打扰患者休息。患者休息。O.O.患者于患者于5.205.20号诉睡眠尚可。号诉睡眠尚可。45护理措施及评价护理措施及评价5.195.19P11.P11.舒适度改变舒适度改变 与腿部抽筋有关与腿部抽筋有关I 1.I 1.遵医嘱予葡萄糖酸钙补钙对症处理，注意控制输液滴速，遵医嘱予葡萄糖酸钙补钙对症处理，注意控制输液滴速，观察患者输液过程中有无特殊不适主诉。观察患者输液过程中有无特殊不适主诉。 2. 2.要驱寒保
37、暖，要驱寒保暖，避免腿部肌肉避免腿部肌肉受寒受寒，平时坚持锻炼，保持腿，平时坚持锻炼，保持腿部血液循环通畅，劳逸适度。夜间睡觉时注意睡眠姿势。部血液循环通畅，劳逸适度。夜间睡觉时注意睡眠姿势。 3.3.予饮食指导，适当补钙，可食奶制品、瘦肉等含钙食品，予饮食指导，适当补钙，可食奶制品、瘦肉等含钙食品，多晒太阳。多晒太阳。 4.4.抽筋时可轻轻拍打腿部，放松腿部肌肉，避免紧张焦虑情抽筋时可轻轻拍打腿部，放松腿部肌肉，避免紧张焦虑情绪。绪。O.O.于于5.205.20晨主诉夜间未有抽筋现象发生。晨主诉夜间未有抽筋现象发生。46护理措施及评价护理措施及评价5.195.19P12.P12.潜在并发症潜
38、在并发症 洋地黄中毒洋地黄中毒I 1.I 1.告诉病人由于洋地黄的治疗量与中毒量接近故易发生中毒告诉病人由于洋地黄的治疗量与中毒量接近故易发生中毒, ,当病人主诉食欲减退、恶心、呕吐、心悸、头痛、黄绿视、视当病人主诉食欲减退、恶心、呕吐、心悸、头痛、黄绿视、视力模糊时，或当病人心电图出现各种心律失常表现时，应及时力模糊时，或当病人心电图出现各种心律失常表现时，应及时通知医生通知医生。 2. 2.在给予病人使用洋地黄类药物之前，应先数心率，若在给予病人使用洋地黄类药物之前，应先数心率，若6060次次/ /分则分则暂停给药并及时报告医师。暂停给药并及时报告医师。 3.3.病人发生洋地黄中毒时，应立
39、即停用所有洋地黄类制剂及病人发生洋地黄中毒时，应立即停用所有洋地黄类制剂及排钾利尿剂，排钾利尿剂，并并遵医嘱给予纠正心律失常的药物遵医嘱给予纠正心律失常的药物。 4.4.指导病人严格按照医嘱服药，不可随意加量或减量指导病人严格按照医嘱服药，不可随意加量或减量。47护理措施及评价护理措施及评价5.205.20P13.P13.皮肤完整性受损皮肤完整性受损 双上肢皮肤红肿瘙痒，与特殊用药刺激有关。双上肢皮肤红肿瘙痒，与特殊用药刺激有关。I 1.I 1.患者在输注强心扩血管等特殊用药时，按时巡视，观察患者输液是患者在输注强心扩血管等特殊用药时，按时巡视，观察患者输液是否通畅，留置针穿刺处皮肤有无红肿硬
40、结，以及有无药液外渗、贴膜卷否通畅，留置针穿刺处皮肤有无红肿硬结，以及有无药液外渗、贴膜卷边的情况，出现上述情况时及时拔除留置针。边的情况，出现上述情况时及时拔除留置针。 2. 2.遵医嘱予吴茱萸凡士林膏贴敷穿刺处，每日按时更换敷料，注意观遵医嘱予吴茱萸凡士林膏贴敷穿刺处，每日按时更换敷料，注意观察有无过敏反应。察有无过敏反应。 3.3.嘱患者勿抓挠，保持红肿处皮肤清洁干燥，温水清洁皮肤。嘱患者勿抓挠，保持红肿处皮肤清洁干燥，温水清洁皮肤。 48护理体检49护理体检生命体征：T： P：次/分 R：次/分 BP： mmHg SPO2: %神志： 面色：舌苔：脉象：视力：听力：饮食：50护理体检皮肤：睡眠： 二便： 大便： 小便：心理状态:自理能力评分：跌倒坠床评分：515253
