1、淋巴瘤治疗的疗效评估及PET-CT的作用 美罗华市场部二零一三年八月PET（PET/CT）的发展对淋巴瘤疗效评估标准的影响淋巴瘤疗效评估标准的演变展望：12th ICML PET/CT进展目 录IHP淋巴瘤疗效评估标准介绍 PET（PET/CT）的发展对淋巴瘤疗效评估标准的影响淋巴瘤疗效评估标准的演变展望：12th ICML PET/CT进展目 录IHP淋巴瘤疗效评估标准介绍 1999年之前没有统一的淋巴瘤疗效评估标准1999年之前，ECOG、CALGB等主要淋巴瘤研究机构没有统一的淋巴瘤疗效评估标准Cheson BD, et al. Report of an International Wo
2、rkshop to Standardize Response Criteria for Non-Hodgkins Lymphomas. Journal of Clinical Oncology. 1999;17(4):12441244. 疗效评估标准的不统一带来明显的局限性不符合淋巴瘤的生物学和治疗反应给不同研究结果之间的分析/比较带来困扰 1999年IWG对NHL疗效评估标准进行了统一Cheson BD, et al. Report of an International Workshop to Standardize Response Criteria for Non-Hodgkins L
3、ymphomas. Journal of Clinical Oncology. 1999;17(4):12441244. 1999年，IWG国际工作小组发布了NHL疗效评估标准疗效体格检查淋巴结淋巴结肿块骨髓CR正常正常正常正常CRu正常正常正常不确定正常正常缩小75%正常或不确定PR正常正常正常阳性正常缩小50%缩小50%无关肝/脾缩小缩小50%缩小50%无关Relapse/PD肝/脾增大新病变新病变或增大新病变或增大再发 IWG标准对淋巴瘤疗效评估具有重要意义 IWG标准仍存在一定的局限性不同观察者之间以及同一观察者多次观察的差异某些推荐的检查技术不再应用CRu的定义容易误解不包括结外病灶
4、的评估标准 2007年IHP对IWG标准进行了修订PET（PET/CT）的发展IHP修订2007版NCCN指南采纳沿用至今20072012 PET（PET/CT）的发展对淋巴瘤疗效评估标准的影响淋巴瘤疗效评估标准的演变展望：12th ICML PET/CT进展目 录IHP淋巴瘤疗效评估标准介绍 IHP淋巴瘤疗效评估标准IHP淋巴瘤疗效评估标准对CR、PR、SD、PD等应答标准进行了修订Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-58
5、6. IHP淋巴瘤疗效评估标准 CR所有可测量临床病灶和相关症状完全消失 典型的FDG高亲和性或PET阳性的淋巴瘤：治疗后任何大小残留病灶的PET为阴性 FDG亲和性不定/未知的淋巴瘤：治疗后CT显示所有淋巴结或结节样病灶已缩至正常大小肝、脾不能触及，影像学检查大小正常，淋巴瘤相关结节消失骨髓侵犯者，重复骨髓活检时必须已消除 IHP淋巴瘤疗效评估标准 PRCheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.6个最大淋巴结或结节状肿块
6、SPD至少缩小50%肝脾淋巴结SPD（或单个淋巴结最大横径）缩小50%，肝脾无增大 典型的FDG高亲和性的淋巴瘤：治疗后原受累部位至少有1个PET阳性 FDG亲和性不定/未知的淋巴瘤：CT显示病灶缩小除肝脾淋巴结外，其他器官未见可测量病灶，无新病灶如果治疗前骨髓标本阳性，则确定PR时不涉及骨髓评估。但是对于阳性标本应明确细胞类型 IHP淋巴瘤疗效评估标准 SDCheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.患者未达CR或PR，但
7、不符合疾病进展标准 典型的FDG高亲和性的淋巴瘤： 先前病灶治疗后PET为阳性，且治疗后CT或PET未见新病灶 FDG亲和性不定/未知的淋巴瘤： 治疗后CT显示原病灶大小无改变 IHP淋巴瘤疗效评估标准Relapse disease/PDCheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.在治疗中或治疗结束时出现任何径线超过1.5 cm 的新病灶，即使其他病灶缩小任何先前受累的短径超过1.0 cm的单个淋巴结，其最长径增加至少50任
8、何先前侵犯淋巴结的SPD、单个受累结节或其他病灶（如肝或脾结节）的大小增加至少50典型的FDG高亲和性淋巴瘤或治疗前PET阳性病灶，治疗后PET阳性 PET（PET/CT）的发展对淋巴瘤疗效评估标准的影响淋巴瘤疗效评估标准的演变展望：12th ICML PET/CT进展目 录IHP淋巴瘤疗效评估标准介绍 PET（PET/CT）的优势与CT相比， PET（PET/CT）的灵敏度和特异度更高Cheson BD. Role of Functional Imaging in the Management of Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2011;2
9、9(14):18441854. PET在淋巴瘤各亚型中的应用 DLBCL , HL: PET的应用价值得到公认1,2 FL, MCL: PET的应用价值仍有争议1,2可靠性好 敏感度90% MZL, SLL, MALT 较传统CT无明显优势，不推荐应用PET作为疗效评估或预测预后3,4可靠性中等 敏感度50-70% PTCL, NK/T, ALCL 缺乏大样本数据或有相互矛盾的数据, 暂不推荐应用PET5,6可靠性不确定1. Juweid et al, J Clin Oncol. 2007 Feb 10;25(5):571-578. 2. Juweid ME. Methods Mol Biol
10、. 2011;727:1-19. 3. Jerusalem G et al. Ann Oncol. 2001;12(6):825-30. 4. Hoffmann M et al. Ann Oncol. 1999;10(10):1185-9 5. Kako S et al. Ann Oncol. 2007;18(10):1685-90. 6. Elstrom R et al. Blood. 2003;101(10):3875-6. PET（PET/CT）进行疗效评估的时间点Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. J
11、ournal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.3w6w8w2w完成治疗炎性反应持续时间最佳时间点 Juweid ME, et al. Response Assessment of Aggressive Non-Hodgkins Lymphoma by ntegrated International Workshop Criteria and Fluorine-18Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography. Journal of Clinical Oncology. 2005;23(21):465
12、24661.将PET引入IWG标准增加了疗效的确定性 CR例数增加 取消了CRu Juweid ME, et al. Response Assessment of Aggressive Non-Hodgkins Lymphoma by Integrated International Workshop Criteria and Fluorine-18Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography. Journal of Clinical Oncology. 2005;23(21):46524661.将PET引入IWG标准使生存状态上的差异更易识别
13、CR和PR在PFS上的差异更易识别无进展生存率 Fig 3. Progression-free survival by International Workshop Criteria (IWC) and IWC plus positron emission tomography (PET) based on the Kaplan-Meier method. (_)Complete response (CR) by IWC (n=17);(_)CR by IWC+PET (n=35);(_)partial response (PR) by IWC (n=19);(_)PR by IWC+PET(
14、n=12); censored observations. PET的正确解读和检查时机：2007年IHP共识 化疗或免疫化疗后至少3周进行，推荐6-8周 放疗后8-12周进行 目测定性足以判断PET是否阳性，无需SUV值定量评价 截面最长径 2cm的残留肿块是否为PET阳性，应以纵膈血池活性（MBP）作为阴性对照 截面最长径 2cm的肿块，包括正常大小淋巴结, FDG活性高于周围背景的均应考虑淋巴瘤 肝、脾、肺、骨髓是否PET阳性： 1.5cm的肺结节，且摄取值高于MBP可考虑淋巴瘤 1.5cm的肝脾结节，且摄取值高于正常肝脾组织应考虑淋巴瘤 骨骼或骨髓局灶性摄取增高应考虑淋巴瘤 强烈建议应用
15、PET衰减校正技术 PET中期评估仍在临床试验中，尚无明确结论Juweid et al, J Clin Oncol. 2007 Feb 10;25(5):571-578. IHP淋巴瘤疗效评估标准同样取消了CRuCheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.PET（PET/CT）的引入取消了CRu，使原先的CRu病例被重新定义为CR或PR NCCN指南对PET/CT进行HL疗效评估的建议NCCN Guideline for N
16、on-Hodgkin Lymphoma (2012.3 version from www.NCCN.org) NCCN指南建议：对III期的HL患者，在化疗结束后根据PET/CT检查结果进行疗效评估 淋巴瘤疗效评估标准经历了一个从不统一到统一，再到进一步修订的过程 PET（PET/CT）的发展对淋巴瘤疗效评估标准的修订起了重要的推动作用，增加了疗效的确定性，并使生存状态上的差异更易识别 PET/CT的中期结果可评估DLBCL的预后，这在国际学术界正在不断被证实并引起更多研究。总结 NCCN指南对PET/CT进行DLBCL疗效评估的建议NCCN Guideline for Non-Hodgkin
17、 Lymphoma (2012.3 version from www.NCCN.org) NCCN指南建议：对IIV期的DLBCL患者，在化疗结束后根据PET/CT检查结果进行疗效评估 淋巴瘤疗效评估标准经历了一个从不统一到统一，再到进一步修订的过程 PET（PET/CT）的发展对淋巴瘤疗效评估标准的修订起了重要的推动作用，增加了疗效的确定性，并使生存状态上的差异更易识别 PET/CT的中期结果可评估DLBCL的预后，这在国际学术界正在不断被证实并引起更多研究。总结 ESMO-2012指南对PET/CT疗效评估不做推荐 PET/CT在淋巴瘤评效中的争议性 如何正确解读PET/CT结果？ 采取哪
18、种标准？ Juweid标准 vs. Deauville标准 如何判读结果？目测法(visual analysis) vs.半定量SUVmax降幅法 选取哪个时间点能够更好的体现治疗效果？ PET/CT1 vs. PET/CT2 vs. PET/CT4 化疗间期时间点？末次化疗后时间点？ 中期PET/CT可否指导后续治疗的更改？ NCCN vs. ESMO; Beyond DLBCL/HL? PET（PET/CT）的发展对淋巴瘤疗效评估标准的影响淋巴瘤疗效评估标准的演变展望：12th ICML PET/CT进展目 录IHP淋巴瘤疗效评估标准介绍 推荐PET用于FDG(氟代脱氧葡萄糖)-摄取淋巴瘤
19、的分期组织学类型摄取百分比HL97-100DLBCL97-100FL95-98MCL100Nodal MZL67-100Non-gastric Extranodal MZL70+Gastric MALT0-40CLL/SLL47-83PTCL nos90-100AITL100ALCL100MF/SS13-90Cheson BD. 12th ICML, abstract 128 PET可代替部分患者的骨髓活检 PET可以代替HL患者的骨髓活检 DLBCL PET骨髓阳性 可以确定为进展期，不需骨髓活检 DLBCL PET骨髓阴性，考虑骨髓活检 活检结果可能会是不同病理类型 骨髓活检可以发现PET
20、不能发现的微小病灶 其他病理类型仍需进行骨髓活检Cheson BD. 12th ICML, abstract 128 推荐5分法用于评判PET结果评分PET/CT 扫描结果评判标准1病灶代谢的摄取值不超过背景显像（-）2病灶代谢的摄取值纵膈血池影（-）3纵膈血池影两倍肝血池影 中期PET在DLBCL中的预后价值（SAKK 38/07）Mamot C, et al. 12th ICML, abstract 015诊断与分期CT and PET2R-CHOP-14CTPET/CT 由研究者决策接下来的治疗方式PET2R-CHOP-142R-CHOP-142R-CHOP-14 序贯2RCTPET/C
21、T 随访局部进展完全缓解、部分缓解、无疾病进展PET+PET-所有患者均接受6R-CHOP-14+2R( with G-CSF) SAKK 38/07 PET结果解读方法 局部病灶评价 PET可测量及可评估病灶为阳性病灶的最大SUV值纵膈血池的最大SUV值 总体评价 5分评分法 1-3分与4-5分作为最佳分隔评分PET/CT 扫描结果评判标准1病灶代谢的摄取值不超过背景显像（-）2病灶代谢的摄取值纵膈血池影（-）3纵膈血池影病灶代谢的摄取值肝血池影（-/+）4任何病灶部位的摄取值相对肝血池影有适度浓聚 （+）5任何病灶部位的摄取值相对肝血池影有显著浓聚 （+） SAKK 38/07 PET确诊
22、情况PET 2单中心评估研究中央评估阴性56(40%)68(53%)阳性85(60%)60(47%)合计141128 SAKK 38/07 无事件发生生存期单中心评估EPSPET单中心评估EFSPET研究中央评估,5分制阴性阳性无事件发生生存率无事件发生生存率时间(月)时间(月)研究中央评估#at riskPET- 56 50 46 41 39 26 15 6 1PET+ 85 50 42 42 40 34 23 9 3#at riskPET- 68 58 55 51 49 35 22 7 2PET+ 60 33 27 26 24 19 13 7 1阴性阳性 根据中期PET结果调整DLBCL治
23、疗（E3404 Phase II study）Swinnen LJ, et al. 12th ICML, abstract 016III/IV期DLBCL患者巨块II级R-CHOP1PET+PET-R-ICE4(共8个疗程）)R-CHOP2(共6个疗程)R-CHOP3第三疗程第11-20天行PET检查 统计学设计 中期PET+患者比例: 33% 中期PET+患者的2年PFS 45% 99例患者入组 中期PET结果PET Scan阳性阴性中期治疗NHL治疗中2-4疗程13/76（17%）63/76（83%）统计设计: PET+ 33% 无进展生存期总计PET阳性PET阴性2年无进展生存 70%（
24、60-78%） 42%（19-63%） 76%（65-84%）3年无进展生存 68%（58-76%） 33%（13-55%） 76%（65-84%）3年总生存89%（81-93%） 69%（43-85%） 93%（86-97%）5年总生存87%（78-92%）统计设计: 2年PFS 45% PET引导下的巩固放疗R-CHOP 6疗程残留灶2cmPET阴性观察PET阳性若可，行放疗Sehn LH, et al. 12th ICMLDLBCL患者：III/IV期，或者I/II期合并B症状或10cm巨块肿瘤 根据PET诊断状态及放疗与否对患者无进展生存期的分析(n=249)生存率时间（年）PET阳性
25、+放疗PET阳性-放疗PET阴性4年无进展生存率 根据肿瘤大小对PET诊断阴性患者无进展生存期的分析(n=148)生存率时间（年）4年无进展生存率有巨大肿瘤(n=50)无巨大肿瘤(n=98) 12th ICML PET/CT进展小结 推荐PET用于FDG-avid淋巴瘤的分期 PET可以代替HL及部分DLBCL的骨髓活检 5PS作为PET读片的评判标准 中期PET可能能够预测DLBCL的预后，需要更多研究证实 根据中期PET结果调整DLBCL后续治疗仅限于临床研究 治疗后PET结果能够指导巩固放疗，使部分患者避免放疗所致毒性 淋巴瘤疗效评估标准经历了一个从不统一到统一，再到进一步修订的过程 PET（PET/CT）的发展对淋巴瘤疗效评估标准的修订起了重要的推动作用，增加了疗效的确定性，并使生存状态上的差异更易识别 PET/CT的中期结果可评估DLBCL的预后，这在国际学术界正在不断被证实并引起更多研究。总结 谢 谢！
