1、1PPT课件r息肉样癌r无远处转移的结肠癌r同时性远处转移的结肠癌r无远处转移的直肠癌r同时性远处转移的直肠癌r进展期及转移性结直肠癌化疗r结直肠癌手术原则r肝肺转移灶的外科处理原则r病理评估原则r术后随访r术后复发癌的处理原则rXELOXXELOX方案在结直肠癌辅助治疗中的价值2PPT课件肠镜下切肠镜下切除除并标记并标记分析病理分析病理标本完整，组织学良标本完整，组织学良好，切缘阴性好，切缘阴性,pT1,pT1标本不完整，组织学标本不完整，组织学差，切缘阳性差，切缘阳性,pT1,pT1带蒂带蒂观观察察根根治治性性切切除除术术无蒂无蒂3PPT课件根根治治性性切切除除术术 Tis,TTis,T1
2、-21-2N N0 0M M0 0（I I期）期）临床试验；临床试验；观察；观察；卡培他滨卡培他滨或或5-Fu/LV5-Fu/LV可可切切除除定定 期期 复复 查查 IIII期：无高危因素，期：无高危因素，未侵及浆膜（未侵及浆膜（T3T3） IIII期：伴高危因素，期：伴高危因素， 侵及浆膜（侵及浆膜（T4T4）IIIIII期（期（T T1-41-4N N1-21-2M M0 0) )FOLFOX FOLFOX XELOXXELOX高危复发因素：Grade 3,4; 神经脉管侵犯；肠梗阻；12个淋巴结；穿孔；切缘阳性或不确定FOLFOX (preferred)FOLFOX (preferred
3、)XELOX (category 1)XELOX (category 1)FLOX (category 1)FLOX (category 1)卡培他滨卡培他滨或或5-Fu/LV5-Fu/LV加加 强强 化化 疗疗 不可切除不可切除（locally advanced）4PPT课件仅仅肝肝或或肺肺转转移移结肠切除结肠切除+ +同时或分同时或分期转移灶切除术期转移灶切除术可可切切除除标准方案化疗标准方案化疗新辅助化疗（新辅助化疗（2-32-3月月)+ )+ 结肠切除结肠切除+ +同时同时或分期转移灶切除术或分期转移灶切除术观察或短程化疗观察或短程化疗结肠切除结肠切除 + + 辅助化辅助化疗（疗（2-
4、32-3月月) + ) + 分期分期转移灶切除术转移灶切除术不不可可切切除除无肠梗阻或出血无肠梗阻或出血有或即将梗阻；出血有或即将梗阻；出血化疗化疗每每 2 2月月定定期期评评估估原发癌姑原发癌姑息切除息切除可可切切除除5PPT课件腹腹腔腔或或腹腹膜膜转转移移无肠梗阻或出血无肠梗阻或出血有或即将梗阻；出血有或即将梗阻；出血加加强强化化疗疗原发癌姑切原发癌姑切 结肠造口结肠造口 旁路吻合旁路吻合 安置支架安置支架6PPT课件cT1N0M0cT1N0M0ERUERU或或MRIMRI评估评估： 肠腔累及30%；直径3mm)；不固定； 距肛缘8cm； 无神经脉管受累无淋巴结受累； 中到高分化经经肛肛切
5、切除除pTpT1-21-2N N0 0M M0 0pTpT3 3N N0 0M M0 0或或pTpT1-31-3N N1-21-2M M0 0cTcT1-21-2N N0 0M M0 0pTpT1 1，N Nx, x, 切缘阴性切缘阴性pTpT1 1，N Nx x 有高有高危因素危因素或或pTpT2 2N Nx x经腹切除术经腹切除术定定期期复复查查辅辅助助治治疗疗辅助治疗：辅助治疗：1 1、化疗、化疗+ +放化疗放化疗+ +化疗化疗 ( (三明治法三明治法) 2) 2、放化疗、放化疗+ +化疗化疗化疗：化疗：5-Fu/LV,FOLFOX,5-Fu/LV,FOLFOX,XELOXXELOX,
6、,卡培他滨单药卡培他滨单药放化疗：持续静脉放化疗：持续静脉5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他滨卡培他滨/RT (preferred)/RT (preferred)对于对于pT3N0M0pT3N0M0的高位直肠癌，如果切缘阴性且无高危复发因素，放疗对其的预后改的高位直肠癌，如果切缘阴性且无高危复发因素，放疗对其的预后改善效果不大，可考虑仅作化疗。善效果不大，可考虑仅作化疗。I I期：期：7PPT课件cTcT3 3N N0 0M M0 0或或任任何何T T，N N1-21-2新辅助治疗：新辅助治
7、疗： 放化疗放化疗pTpT1-21-2N N0 0M M0 0pTpT3 3N N0 0M M0 0或或pTpT1-1-3 3N N1-21-2M M0 0cTcT4 4N N0 0M M0 0或局或局部进展癌部进展癌经腹切除术经腹切除术辅助辅助治疗治疗辅助治疗：辅助治疗：1 1、化疗、化疗+ +放化疗放化疗+ +化疗化疗 ( (夹心疗法夹心疗法) 2) 2、化疗、化疗+ +放化疗放化疗化疗：化疗：5-Fu5-FuLV,FOLFOX,XELOX,LV,FOLFOX,XELOX,卡培他滨单药卡培他滨单药放化疗：持续静脉放化疗：持续静脉5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/R
8、T,5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他滨卡培他滨/RT (preferred)/RT (preferred)化疗化疗 （围（围术期术期 6 6月）月）不能耐受新辅助不能耐受新辅助经腹切除术经腹切除术观察观察II,IIIII,III期期, ,进展期：进展期：8PPT课件仅仅肝肝或或肺肺转转移移直肠切除直肠切除+ +同时或分同时或分期转移灶切除术期转移灶切除术可可切切除除新辅助化疗新辅助化疗 （2-32-3月）月）放化疗放化疗不不可可切切除除无肠梗阻或出血无肠梗阻或出血有或即将梗阻；出血有或即将梗阻；出血化疗化疗每每2 2月评估月评估原发癌姑原发癌姑息切除息切
9、除可可切切除除pTpT1-21-2N N0 0M M1 1化化 疗疗pTpT3-43-4，any N,Many N,M1 1或或any T,Nany T,N1-21-2,M,M1 1化疗化疗+ +放化疗放化疗+ +化疗化疗直肠切除直肠切除+ +同时或同时或分期转移灶切除术分期转移灶切除术考虑放化疗考虑放化疗放化疗放化疗直肠切除直肠切除+ +同时或同时或分期转移灶切除术分期转移灶切除术直肠切除直肠切除+ +同时或同时或分期转移灶切除术分期转移灶切除术化化 疗疗9PPT课件一线方案二线方案三线方案加强治疗 (intensive therapy)FOLFOX or FOLFOX or XELOXXE
10、LOX贝伐单抗；FOLFOXFOLFOX帕尼单抗（仅KRASKRAS野生型）FOLFIRI or FOLFIRI or 伊立替康西妥昔单抗oror帕尼单抗（仅KRASKRAS野生型） 临床试验或支持治疗， 瑞格菲尼（regorafenib）FOLFIRI or FOLFIRI or 伊立替康西妥昔单抗oror帕尼单抗（仅KRASKRAS野生型） 伊立替康, , 瑞格菲尼（regorafenib）FOLFIRIFOLFIRI贝伐单抗oror西妥昔单抗oror帕尼单抗（仅KRASKRAS野生型）FOLFOX or XELOX伊立替康+ +西妥昔单抗oror帕尼单抗（仅KRASKRAS野生型）FOL
11、FOX or XELOX, 瑞格菲尼（regorafenib）5-Fu/LV or 5-Fu/LV or 卡培他滨贝伐单抗FOLFOX or XELOX伊立替康西妥昔单抗oror帕尼单抗（仅KRASKRAS野生型） 伊立替康, ,瑞格菲尼（regorafenib）伊立替康奥沙利铂；FOLFIRIFOLFOXIRIFOLFOXIRI（category 2Bcategory 2B）不适合加强治疗5-Fu/LV5-Fu/LV；卡培他滨贝伐单抗；贝伐单抗oror西妥昔单抗oror帕尼单抗（仅KRASKRAS野生型）功能状态改善考虑加强治疗功能状态无改善 支持治疗10PPT课件1 1、于血管根部清扫区域
12、淋巴结；、于血管根部清扫区域淋巴结；2 2、区域淋巴结以外的可疑淋巴结应清除或活检；、区域淋巴结以外的可疑淋巴结应清除或活检；3 3、直肠癌手术应遵循、直肠癌手术应遵循TMETME原则；原则；中高位直肠癌远侧切缘应在肿瘤下缘中高位直肠癌远侧切缘应在肿瘤下缘4-4-5cm5cm，低位直肠癌低位直肠癌( (距肛缘距肛缘5cm)5cm)远侧肠壁切除远侧肠壁切除1-2cm1-2cm、且术中冰冻病检切、且术中冰冻病检切缘阴性；缘阴性； 仅对临床可疑侧方淋巴结转移者考虑侧方淋巴结清扫，不推荐常规侧仅对临床可疑侧方淋巴结转移者考虑侧方淋巴结清扫，不推荐常规侧方清扫；方清扫； 足量的新辅助放化疗（足量的新辅助
13、放化疗（5 5 周）后，应在周）后，应在5-125-12周内手术；周内手术；4 4、淋巴结的检获数应、淋巴结的检获数应1212个，以确保个，以确保N N分期的准确性；分期的准确性；5 5、腹腔镜直肠癌手术的安全性和有效性目前还缺乏足够的证据，仅推荐、腹腔镜直肠癌手术的安全性和有效性目前还缺乏足够的证据，仅推荐临床试验；腹腔镜结肠癌手术已获证实，可在以下条件下使用：临床试验；腹腔镜结肠癌手术已获证实，可在以下条件下使用： a.a.术者有足够腹腔手术经验；术者有足够腹腔手术经验；b.b.无严重的粘连；无严重的粘连；c.c.非局部进展期癌；非局部进展期癌； d.d.无癌性梗阻或穿孔；无癌性梗阻或穿孔
14、；e.e.小病灶应术前标记小病灶应术前标记; f.; f.应作全腹腔探查；应作全腹腔探查；11PPT课件1 1、必须在原发癌、必须在原发癌R0R0切除、无其他不可切除转移灶的前提下，行转移灶切除、无其他不可切除转移灶的前提下，行转移灶R R0 0切除，不应作减瘤手术（非切除，不应作减瘤手术（非R0R0）；）；2 2、应保证残余肝、肺的正常功能；、应保证残余肝、肺的正常功能；3 3、若肝转移灶的切除不能保留足够的肝组织，可行术前门静脉栓塞或分、若肝转移灶的切除不能保留足够的肝组织，可行术前门静脉栓塞或分期转移灶切除；期转移灶切除；4 4、射频消融术可单独或联合手术应用；、射频消融术可单独或联合手
15、术应用；5 5、对于化疗无效或复发的肝转移患者，若无其他系统性疾病，可考虑行、对于化疗无效或复发的肝转移患者，若无其他系统性疾病，可考虑行肝动脉栓塞术肝动脉栓塞术(category 3);(category 3);6 6、对于手术无法切除的患者，外放射可选择性使用或作为临床研究范畴，、对于手术无法切除的患者，外放射可选择性使用或作为临床研究范畴，不应常规使用；不应常规使用；7 7、对部分复发的病人可考虑再次切除转移癌。、对部分复发的病人可考虑再次切除转移癌。12PPT课件病理报告应包括以下内容病理报告应包括以下内容：1 1、肿瘤分级、肿瘤分级 2 2、浸润深度、淋巴结阳性率、浸润深度、淋巴结阳
16、性率 3 3、近远端切缘及、近远端切缘及环周切缘（环周切缘（CRMCRM） 4 4、新辅助治疗效果评估、新辅助治疗效果评估 5 5、淋巴血管及周围神经浸润、淋巴血管及周围神经浸润 6 6、肠周癌结节、肠周癌结节环周切缘（环周切缘（CRMCRM）阳性）阳性： 距切缘距切缘1mm1mm内查见癌细胞，包括直接浸润或淋巴结转移癌。内查见癌细胞，包括直接浸润或淋巴结转移癌。新辅助治疗效果评估新辅助治疗效果评估：要求应至少报告：有治疗反应（：有治疗反应（treatment effect presenttreatment effect present） 无确切治疗反应无确切治疗反应(no definitiv
17、e response identified)(no definitive response identified)。 详细的分级如下： 0 0（complete responsecomplete response）: :无存活的癌细胞；无存活的癌细胞； 1 1（moderate response):moderate response):单个癌细胞或少许癌细胞团；单个癌细胞或少许癌细胞团； 2 2（minimal responseminimal response）: :纤维化的残留癌细胞；纤维化的残留癌细胞； 3 3（poor responsepoor response）: :极少甚至无癌细胞杀
18、死；大量癌细胞极少甚至无癌细胞杀死；大量癌细胞13PPT课件r患者/医生应讨论治疗方案潜在的利弊，包括预后。支持治疗的证据、治疗获益的间接证据、治疗相关的死亡率、高危的特征和病人的意愿都应在讨论中体现。r决定是否进行辅助治疗时，以下因素需要考虑： 1）术后检出淋巴结数目（12）14PPT课件 2）不良预后因素，如组织分化差（排除MSI-H），淋巴管/血管侵犯，肠梗阻，神经侵犯，局限性肠穿孔，切缘接近、不确定或阳性。 3）并发其他伴发病和预期寿命r辅助化疗改善生存率不超过5%。 15PPT课件rLynch综合征应行MSI（微卫星不稳定性）或MMR（错配修复）检测 1）70岁及以下诊断结直肠癌患者
19、以及符合Bethesda指南的大于70岁患者均应行Lynch综合征肿瘤检测（免疫组化检测MMR或者PCR检测MSI）。 2） 所有期患者均应行MMR或MSI检测，因为MSI-H的期患者预后较好，且不会从5-氟尿嘧啶辅助治疗获益。16PPT课件1 1、病史、查体及血、病史、查体及血CEACEA：2 2年内每年内每3-63-6个月个月1 1次，然后每次，然后每6 6个月个月1 1次达次达5 5年；年；2 2、每年、每年1 1次胸、腹及盆腔次胸、腹及盆腔CTCT，共，共3-53-5年，尤其对于有高危复发风险者；年，尤其对于有高危复发风险者；3 3、术后、术后1 1年内复查全结肠镜（但对于术前未作全结
20、肠镜者，术后年内复查全结肠镜（但对于术前未作全结肠镜者，术后3-63-6个月个月应复查肠镜），对于进展期癌，术后第应复查肠镜），对于进展期癌，术后第2 2年应再次复查，对于非进展期癌，年应再次复查，对于非进展期癌，首次复查后首次复查后3 3年内再次复查，以后每年内再次复查，以后每5 5年年1 1次；次； 对于行直肠癌低位前切除术对于行直肠癌低位前切除术(LAR)(LAR)者或局部切除者，可每者或局部切除者，可每6 6个月直肠镜个月直肠镜达达5 5年年；4 4、不推荐、不推荐PET-CTPET-CT作为常规复查手段。作为常规复查手段。对于术后对于术后CEACEA升高的患者，应作全结肠镜、胸腹盆腔
21、升高的患者，应作全结肠镜、胸腹盆腔CTCT，若阴性，可考虑，若阴性，可考虑PET-CTPET-CT或每或每3 3个月复查个月复查CTCT，不应作盲目剖腹探查不应作盲目剖腹探查。17PPT课件孤立的盆孤立的盆腔或吻合腔或吻合口复发癌口复发癌可切除可切除不可切除不可切除切除切除放化疗放化疗化疗化疗+ +放疗放疗切除切除IORTIORT化疗化疗放疗放疗定期评估定期评估18PPT课件异时性远异时性远处转移癌处转移癌可切除可切除不可不可 切除切除可切除可切除不可不可 切除切除手术手术化疗化疗放疗放疗PET-PET-CTCT化疗化疗 （2-32-3月）月）化疗化疗手术手术19PPT课件XELOXXELOX
22、（CapOXCapOX）- 奥沙利铂奥沙利铂 130mg/m130mg/m2 2 d1 d1 希罗达希罗达 1000mg/m1000mg/m2 2 每日两次每日两次 d1d11515 每每3 3周为一周期周为一周期q3wq3w20PPT课件卡培他滨单药辅助化疗优于卡培他滨单药辅助化疗优于5-Fu/Lv5-Fu/Lv方案方案Seidman AD, Aapro M. Introduction J. The Oncologist, 2002, 7(suppl 6): 1 - 3.Twelves C, Scheithauer W, McKendrick J, et al. Capecitabine v
23、ersus 5-FU/LV in stage colon cancer: Updated 5-year efficacy data from X-ACT trial and preliminary analysis of relationship between hand-foot syndrome (HFS) and efficacy J. American Society of Clinical Oncology Gastrointestinal Cancers Symposium, 2008, 19(Suppl. 6): A274X-ACTX-ACT研究结果：希罗达研究结果：希罗达 组的
24、组的DFSDFS显示出优势趋势显示出优势趋势卡培他滨组显著减少卡培他滨组显著减少3 / 43 / 4级级血液学毒性血液学毒性非劣效P0.000121PPT课件3年DFS5年DFS7年DFSXELOX70.9%66.1%63%FOLFOX72.2%66.4%-1. Haller et al. JCO 2011;29:1465712. Andr T et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon
25、 cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol 2009,27,310916. 5年 OS6年 OS7年OSXELOX77.6%76%73%FOLFOX-72.9%-DFSDFS与与OSOS曲线显示：曲线显示：XELOXXELOX方案与方案与FOLFOXFOLFOX疗效相当疗效相当月月月月22PPT课件XELOXXELOX方案的血液学毒性显著低于方案的血液学毒性显著低于FOLFOXFOLFOX方案方案Schmoll HJ, Cartwright T, Tabernero J, et al. Phase Trial of Capecitabine Plus O
26、xaliplatin As Adjuvant Therapy for Stage Colon Cancer: A Planned Safety Analysis in 1,864 Patients J. Journal of Clinical Oncology, 2007, 25(1): 102 - 9.NO.16968NO.16968研究与研究与MOSAICMOSAIC研究的研究的3/43/4级不良反应交叉对照分析级不良反应交叉对照分析23PPT课件1. McCleary N.A.J, Meyerhardt J, Green E, et al. Impact of older age on
27、the efficacy of newer adjuvant therapies in 12,500 patients (pts) with stage / colon cancer: Findings from the ACCENT Database. J Clin Oncol 27:15s, 2009 (suppl; abstr 4010).2. Haller DG, Tabernero J, Maroun J, et al. Capecitabine Plus Oxaliplatin Compared With Fluorouracil and Folinic Acid As Adjuv
28、ant Therapy for Stage Colon Cancer J. Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2011, 11(29): 1465 - 71.* * Values Values 1 favor oxaliplatin-based therapy vs. 5-FU/LV; # Data for oxaliplatin-based 1 favor oxaliplatin-based therapy vs. 5-FU/LV; # Data for oxaliplatin-based regim
29、ensregimens风险比 (95% CIs)DFSOSACCENT 分析分析 1(FOLFOX/FLOX vs 5-Fu/Lv)70岁岁(n=3877)0.77 (0.680.86)0.81 (0.710.93)70 years (n=703)1.04 (0.801.35)1.19 (0.901.57)年龄和治疗交互分析，年龄和治疗交互分析， p值值NO. 16968研究研究 2(XELOX vs 5-Fu/Lv)70岁岁(n=1477)0.79 (0.660.94)0.86 (0.691.08)70 years (n=409)0.87 (0.631.18)0.94 (0.661.34)年
30、龄和治疗交互分析，年龄和治疗交互分析， p值值老年亚组分析显示：老年亚组分析显示：XELOXXELOX方案使老年患者一致获益方案使老年患者一致获益24PPT课件r远期疗效相当r老年患者也可获益r毒性更小r使用方便r患者依从性好XELOXXELOX方案超越方案超越FOLFOXFOLFOX，患者更多获益，患者更多获益XELOXXELOX方案也是方案也是NCCNNCCN胃癌指南推荐的标准化疗方案胃癌指南推荐的标准化疗方案25PPT课件r奥沙利铂85mg/，IV（静脉滴注）。D1r亚叶酸钙400mg/ ， IV（静脉滴注）。D1r5-氟尿嘧啶400mg/ ， IV bolus（静脉滴注） D1；随后1
31、200 mg/ /d2天(46-48小时内共计2400 mg/ ）持续静脉滴注，每2周一次。26PPT课件r对于期结肠癌：FOLFOX（奥沙利铂; 亚叶酸钙; 氟尿嘧啶）方案优于5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙；卡培他滨/奥沙利铂优于静脉推注5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙；FOLFOX或CapeOx是首选方案，FLOX可作为其替代方案。r对于期结肠癌：卡培他滨与静脉推注5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙效果相当 .27PPT课件r对于期结肠癌：在5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙方案基础上添加奥沙利铂还未证明生存期获益。FOLFOX方案可应用于高危期结肠癌患者，但不推荐用于中低危期结肠癌。r对于70岁及以上患者：在5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙方案基础上添加奥沙利铂尚未证明获益。 28PPT课件谢谢！29PPT课件r答案： 1A、2C、3A、r1、XELOX。 FOLFOX。 5-FULV。 FOLFIRI。（任意3个）r2、A、病变局限于粘膜下或肌层。r B、病变侵及浆膜或浆膜外或直肠周围组织。r C、有局部淋巴结转移。r D、伴远处淋巴结转移或血行转移或病变已 广泛侵及邻近器官无法切除。30PPT课件
