1、首都医科大学附属复兴医院首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心月坛社区卫生服务中心丁静丁静2012-8老年高血压社区管理老年高血压社区管理Hypertension is a serious community disorder and the most common condition requiring long-term drug therapy. It is a silent killer because most people with hypertension are asymptomatic and unaware of their problem. Epidemiologi
2、cal studies have demonstrated the association between hypertension and stroke, coronary heart disease, renal disease, heart failure and atrial fibrillation. Treatment may be lifelong, hence the need for careful work-up. 定定 义义诊断及分类诊断及分类mmHg 和（或）和（或） 舒张压舒张压 mmHg注：注：1.1.若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。若患者
3、的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。Diagnosis : counts when two or more readings takenNormal 160/100Stage 3 Hypertension 180/110Hypertensive urgency 210/130Hypertensive emergency 210/130 + end organ damage流行病学流行病学是最常见的心血管疾病是最常见的心血管疾病发病率、患病率高，逐年增加。发病率、患病率高，逐年增加。 国内：国内：1979 1979 年年 7.7 %7.7 %（400400万余人）万余人） 199
4、1 1991 年年 11.88 %11.88 %（近（近100100万人）广东万人）广东8.99 %8.99 % 2002 2002年年中国居民营养与健康状况调查中国居民营养与健康状况调查18.8 %18.8 % 当时估计全国患病人数约当时估计全国患病人数约 1.6 1.6 亿亿 按按20112011年六普计算年六普计算 2.82.8亿亿流行病学流行病学19851985年年 上海上海 6060岁以上岁以上43.7%43.7%19911991年年 全国全国 55-6455-64岁岁 29.4%29.4% 65-7465-74岁岁 41.9%41.9% 75 75岁以上岁以上 51.2% 51.2
5、% 6060岁以上岁以上 纯收缩期高血压患病率纯收缩期高血压患病率 7.13%7.13%随着年龄增长，正常血压者与普通性高血压逐渐减少，随着年龄增长，正常血压者与普通性高血压逐渐减少，纯收缩期高血压的患病率逐渐增多，纯收缩期高血压的患病率逐渐增多，65-6965-69岁是个较明岁是个较明显的转折点。显的转折点。Current problems with hypertension patients in the community3 High Prevalence rate Deformity rate, Death rate3 Low Acquaintance with health know
6、ledge, Rate of taking medication, Rate of control/management3 No Identification of the disease, Regular monitoring of the BP, Regular use medication易患高血压的高危对象的确定标准易患高血压的高危对象的确定标准收缩压收缩压130-139mmHg和和/或舒张压或舒张压85-89mmHg；BMI24kg/或或28kg/，和，和/或腰围或腰围 男男90cm，女，女85cm）；）；高血压家族史（一、二级亲属）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒长期过
7、量饮酒每日饮白酒每日饮白酒100ml（2两）两）；男性男性55岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。长期膳食高盐。高血压的危险因素高血压的危险因素肥胖：肥胖： 超重：超重： BMI 24 kg/m2 ； ；肥胖：肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：腹型肥胖：WC 男男 85cm； ；女女 80cm 高高盐饮盐饮食食: 我国北方我国北方盐摄盐摄入量入量15g/d，高血，高血压压患病患病率率较较高高中度中度饮饮酒：北方酒：北方饮饮酒量酒量较较大，高血大，高血压压患病率患病率较较高高精神精神紧张紧张： ：长长期精神期精神过过度度紧张紧张发病机制发病机制 1 1、交感神经系统活性
8、亢进、交感神经系统活性亢进 2 2 、肾性水钠潴留肾性水钠潴留 3 3 、肾素肾素- -血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAASRAAS） 4 4 、细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常 5 5 、胰岛素抵抗胰岛素抵抗 发病机制（一）发病机制（一） 1 1、交感神经系统活性亢进：、交感神经系统活性亢进： 过度紧张、精神刺激过度紧张、精神刺激肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、 5 5羟色胺、血管加压素、脑钠肽羟色胺、血管加压素、脑钠肽 交感交感NSNS 儿茶酚胺儿茶酚胺 血压血压 。发病机制（二）发病机制（二）2.2.肾性水钠潴留肾性水钠潴留发病机制（三）发病机制（三）3.3.肾素
9、肾素- -血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAASRAAS） 血管紧张素原（肝）血管紧张素原（肝）血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素II血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶 小动脉平滑肌收缩，小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加外周血管阻力增加 刺激刺激肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带 分泌醛固酮分泌醛固酮 血容量增加血容量增加 BPACE 肾素（肾）肾素（肾）一、大动脉顺应性减退一、大动脉顺应性减退1.1.动脉壁变化：动脉壁变化： （1 1）粥样硬化）粥样硬化 局灶性局灶性 如如 冠状动脉、腹主动脉、颈动脉、股动脉冠状动脉、腹主动脉、颈动脉、股动脉 内膜层内膜层- -管腔狭窄管腔狭窄- -
10、血流减少血流减少- -组织缺血或梗死组织缺血或梗死 （2 2）纤维性硬化）纤维性硬化 弥漫性弥漫性 全层全层 中层为主中层为主 管腔扩大管腔扩大- -影响缓冲功能影响缓冲功能 （3 3）动脉内皮功能异常）动脉内皮功能异常 大动脉顺应性大动脉顺应性 2.2.局部组织的局部组织的RAASRAAS系统激活系统激活 大动脉顺应性大动脉顺应性 老年人高血压发病机制老年人高血压发病机制二、总周围血管阻力升高二、总周围血管阻力升高 小动脉壁透明样变性、壁小动脉壁透明样变性、壁/ /腔比值腔比值 官腔变小官腔变小 血流阻力血流阻力 三、肾脏排钠能力三、肾脏排钠能力 四、交感神经系统四、交感神经系统受体功能亢进
11、受体功能亢进 老年人灭活和清除去甲肾上腺素能力减弱老年人灭活和清除去甲肾上腺素能力减弱 五、血小板释放功能增强五、血小板释放功能增强 5-HT5-HT、NONO等等六、压力感受器缓冲血压能力减退与失衡六、压力感受器缓冲血压能力减退与失衡 老年人高血压发病机制老年人高血压发病机制病病 理理 心心：心肌肥厚与扩大：心肌肥厚与扩大, ,冠脉粥样硬化，心力衰竭。冠脉粥样硬化，心力衰竭。 脑脑：脑小：脑小A A硬化，使硬化，使A A痉挛、栓塞、破裂，产生脑梗痉挛、栓塞、破裂，产生脑梗塞、出血、水肿。塞、出血、水肿。 肾肾：肾小：肾小A A硬化硬化, ,肾纤维化萎缩，使肾功能衰竭。肾纤维化萎缩，使肾功能衰
12、竭。 视网膜小动脉视网膜小动脉：痉挛、硬化、出血、渗出。：痉挛、硬化、出血、渗出。 正常眼底正常眼底 右眼右眼图为中年男性的正常眼底，眼底呈橘红色，视乳头图为中年男性的正常眼底，眼底呈橘红色，视乳头圆形，淡红色，边界清楚，不隆起，中心部有一白圆形，淡红色，边界清楚，不隆起，中心部有一白色生理凹陷，视网膜血管从中进出色生理凹陷，视网膜血管从中进出视网膜动脉较细，色鲜红，中央有黄色或白色反光视网膜动脉较细，色鲜红，中央有黄色或白色反光条纹；静脉稍粗，色暗，血管的反光条纹不明显。条纹；静脉稍粗，色暗，血管的反光条纹不明显。A:V=2:3视乳头颞侧约视乳头颞侧约2PD处的暗红色区为黄斑，中心部凹陷，处
13、的暗红色区为黄斑，中心部凹陷，有一反光点。有一反光点。老年高血压特征老年高血压特征血压波动明显血压波动明显体位性低血压：体位性低血压：有有1/31/3患者有平卧患者有平卧1010分钟和被动分钟和被动站立站立1 1分分5 5分钟出现，并伴头晕等分钟出现，并伴头晕等间接测压法过高估计血压值间接测压法过高估计血压值体液成分改变：体液成分改变： 周围血浆肾素活性周围血浆肾素活性(PRA)(PRA)随年龄而降低随年龄而降低 儿茶酚胺随年龄稍增加儿茶酚胺随年龄稍增加 受体反应性随年龄而减弱受体反应性随年龄而减弱 老年高血压病史特点老年高血压病史特点1. 警惕出现假性高血压警惕出现假性高血压 实际压力并不高
14、，而是动脉弹性实际压力并不高，而是动脉弹性减低造成的假性高血压。如果动脉壁硬化到象硬橡皮管减低造成的假性高血压。如果动脉壁硬化到象硬橡皮管子一样时，不易用一般正常压力来阻断血流，只有用很子一样时，不易用一般正常压力来阻断血流，只有用很高的压力才能压扁管道，阻断血流。因此，对于周围动高的压力才能压扁管道，阻断血流。因此，对于周围动脉很硬，血压也很高的高血压患者，如果末发现有明显脉很硬，血压也很高的高血压患者，如果末发现有明显的脑、心、肾等重要器官损害的表现，应考虑假性高血的脑、心、肾等重要器官损害的表现，应考虑假性高血压的可能。压的可能。2. 高血压病史长高血压病史长 如夜尿多的情况，对于一个有
15、如夜尿多的情况，对于一个有20年病史年病史的老年人来讲，一开始就夜尿增多，要考虑高血压疾病的老年人来讲，一开始就夜尿增多，要考虑高血压疾病原因诊断，原发性醛固酮增多症？那么近期夜尿增多，原因诊断，原发性醛固酮增多症？那么近期夜尿增多，考虑肾功能受损，处理办法就对同一症状反复问，强调考虑肾功能受损，处理办法就对同一症状反复问，强调症状变化，从而探究因果。症状变化，从而探究因果。高血压的鉴别诊断高血压的鉴别诊断一旦诊断高血压，必须鉴别是原发性还一旦诊断高血压，必须鉴别是原发性还是继发性。是继发性。原发性高血压患者需作有关实验室检查，原发性高血压患者需作有关实验室检查，评估靶器官损害和相关危险因素评
16、估靶器官损害和相关危险因素继发性高血压继发性高血压secondary hypertension A Apnea, AldosteronismB Bad kidneysC Cushings继发性高血压继发性高血压secondary hypertension DDrugs : cold medicine, NSAID, estrogen, Diet high sodium diet EEndocrine hypothyroidism hyperparathyroidism pregnancy pheochromocytoma询问病史和查体中要注意有无询问病史和查体中要注意有无继发性高血压的可能继发
17、性高血压的可能高血压患者高血压患者体格检查包括：体格检查包括：1. 测测量身高和体重，量身高和体重，计计算体重指数，算体重指数，BMI=体重（体重（kg） ）/身高身高2（ （m2） ）2. 心血管系心血管系统统：注意心：注意心脏脏大小、心大小、心脏杂脏杂音、心律失常、音、心律失常、颈动颈动脉脉及及肾动肾动脉脉杂杂音，两音，两侧侧足背足背动动脉搏脉搏动动的比的比较较，周，周围围血管搏血管搏动动触触诊诊，下肢浮，下肢浮肿肿等。另外等。另外强调强调甲状腺甲状腺查查体体3. 肺部：注意有无肺部：注意有无啰啰音和支气管音和支气管痉挛痉挛4. 腹部：注意有无血管腹部：注意有无血管杂杂音、音、肾脏肾脏增大
18、增大5. 眼底眼底检查检查可反映高血可反映高血压压的的严严重程度重程度6. 神神经经系系统检查统检查有无感有无感觉觉、运、运动动功能障碍、神功能障碍、神经经反射异常反射异常改变不良生活方式的益处改变不良生活方式的益处 Dietary Approaches to Stop Hypertension 高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗减轻体重，所有的患者均应该计算减轻体重，所有的患者均应该计算BMIBMI，需要，需要减肥的患者减肥的患者BMIBMI应控制在应控制在2020与与2525之间。之间。 腰围：男性腰围：男性90cm90cm；女性；女性85cm85cm。减少食盐的摄入，将每人每日食盐量逐
19、步降减少食盐的摄入，将每人每日食盐量逐步降至至6g6g，建议在烹调时尽可能用量具称量加用，建议在烹调时尽可能用量具称量加用的食盐，尽量少用腌制、卤制、泡制的食品。的食盐，尽量少用腌制、卤制、泡制的食品。适量饮酒适量饮酒是指男性每天是指男性每天25g酒精，相当于啤酒酒精，相当于啤酒750ml，或葡萄酒或葡萄酒250ml，或或38o的白酒的白酒75g（1.5两）两）或或 高度白酒（指高度白酒（指50o以上）以上）75g（1两）。两）。女性每天女性每天15g酒精，相当于啤酒酒精，相当于啤酒450ml，或葡萄酒或葡萄酒150ml，或或38o的白酒的白酒50g（1两）。两）。高血压的非药物治疗高血压的非
20、药物治疗食物因素，选择蔬菜、水果、高钙、脱脂或食物因素，选择蔬菜、水果、高钙、脱脂或低脂乳制品和低咖啡因的摄入对血压也是有低脂乳制品和低咖啡因的摄入对血压也是有利的，避免摄入甘草或含有甘草的物质。利的，避免摄入甘草或含有甘草的物质。降压食物：芹菜、胡萝卜、番茄、荸荠、黄降压食物：芹菜、胡萝卜、番茄、荸荠、黄瓜、木耳、海带、香蕉等瓜、木耳、海带、香蕉等降脂食物：山楂、香菇、大蒜、洋葱、绿豆降脂食物：山楂、香菇、大蒜、洋葱、绿豆植物蛋白：豆浆、豆腐、豆制品植物蛋白：豆浆、豆腐、豆制品动物蛋白：鱼、鸡、牛肉、猪瘦肉、脱脂牛动物蛋白：鱼、鸡、牛肉、猪瘦肉、脱脂牛奶、酸奶、虾等奶、酸奶、虾等高血压的非药
21、物治疗高血压的非药物治疗戒烟，坚决放弃吸烟，宣传吸烟危害，让患者戒烟，坚决放弃吸烟，宣传吸烟危害，让患者产生戒烟愿望；产生戒烟愿望；采取突然戒烟法，一次性完全戒烟；对烟瘾大采取突然戒烟法，一次性完全戒烟；对烟瘾大者逐步减少吸烟量；者逐步减少吸烟量；戒断症状明显的可用尼古丁贴片或安非他酮；戒断症状明显的可用尼古丁贴片或安非他酮；避免二手吸烟；避免二手吸烟；告诫患者克服依赖吸烟的心理，及惧怕戒烟不告诫患者克服依赖吸烟的心理，及惧怕戒烟不被理解的心理；家人及周围同事应给予理解、被理解的心理；家人及周围同事应给予理解、关心和支持；采用放松、运动锻炼等方法改变关心和支持；采用放松、运动锻炼等方法改变生活
22、方式，辅助防止复吸。生活方式，辅助防止复吸。高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗规律运动，量力而行，循序渐进规律运动，量力而行，循序渐进强度：中等量强度：中等量 频次：每周频次：每周3 35 5次次 持续时间：每次持续持续时间：每次持续3030分钟左右分钟左右 方式：走路、太极拳、门球、跳舞等，但应避方式：走路、太极拳、门球、跳舞等，但应避免选择体位变动较大的运动项目。免选择体位变动较大的运动项目。高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗减轻精神压力，保持平衡心理。减轻精神压力，保持平衡心理。保持乐观情绪、减轻心理负担、克服多疑心保持乐观情绪、减轻心理负担、克服多疑心理、纠正不良性格、抵御不良社会
23、因素、自理、纠正不良性格、抵御不良社会因素、自我学会放松，必要时可心理咨询、音乐疗法我学会放松，必要时可心理咨询、音乐疗法及自律训练或气功等，甚至加用药物。及自律训练或气功等，甚至加用药物。高血压治疗目标高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；率及死亡率；目标血压：目标血压：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg以下；以下；老年（老年（6565岁）患者的收缩压降至岁）患者的收缩压降至150 mmHg150 mmHg以下；以下；年轻人或
24、糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg130/80 mmHg以下；以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg120/80mmHg以下。但冠心病患者舒张压低于以下。但冠心病患者舒张压低于60mmHg60mmHg时应引起关注时应引起关注在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。病人同时存在的各种临床情况。常用降压药的种类常用降压药的种类钙拮
25、抗剂钙拮抗剂 (CCB)(CCB)利尿药利尿药血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂常用降压药的种类常用降压药的种类钙拮抗剂钙拮抗剂 (CCB)(CCB)由一大组不同类型化学结构的药物所组成，由一大组不同类型化学结构的药物所组成，其共同特点是阻滞其共同特点是阻滞CaCa2+2+ L型通道型通道抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流从而使血管平滑肌松弛、心肌收缩力降低，从而使血管平滑肌松弛、心肌收缩力降低，使血压下降。使血压下降。 常用降
26、压药的种类常用降压药的种类钙拮抗剂钙拮抗剂 (CCB)(CCB)CCBCCB有维拉帕米、地尔硫卓及二氢吡啶类三有维拉帕米、地尔硫卓及二氢吡啶类三组药物。组药物。前两组药物除抑制血管平滑肌外，并抑制前两组药物除抑制血管平滑肌外，并抑制心肌收缩及自律性和传导性，因此不宜在心肌收缩及自律性和传导性，因此不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。滞患者中应用。常用降压药的种类常用降压药的种类利尿剂利尿剂 (Diuretic)(Diuretic)使细胞外液容量减低、心排血量降低，并通使细胞外液容量减低、心排血量降低，并通过利钠作用使血压下降。过利钠作用使
27、血压下降。降压作用缓和，服药降压作用缓和，服药2 23 3周后作用达高峰，周后作用达高峰，适用于轻、中度高血压，适用于轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高血压及心力衰竭尤其适宜于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。伴高血压的治疗。可单独用，并更适宜与其他类降压药合用。可单独用，并更适宜与其他类降压药合用。 常用降压药的种类常用降压药的种类利尿剂利尿剂 (Diuretic)(Diuretic)另有制剂另有制剂吲达帕胺吲达帕胺，同时具有利尿及血管扩张作，同时具有利尿及血管扩张作用，能有效劲敌血管扩张作用，能有效降压而减用，能有效劲敌血管扩张作用，能有效降压而减少引起血钾。少引起血钾。吲
28、达帕胺与噻嗪类和袢利尿药不同，它对血脂影吲达帕胺与噻嗪类和袢利尿药不同，它对血脂影响较小。响较小。常用降压药的种类常用降压药的种类利尿剂利尿剂 (Diuretic)(Diuretic)常用降压药的种类常用降压药的种类-受体阻滞剂受体阻滞剂(B)(B)降压机制尚未完全明了。降压机制尚未完全明了。血管血管受体阻滞剂受体阻滞剂 可使心排血量降低、可使心排血量降低、抑制肾素释放抑制肾素释放通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少从而使血压降低。减少从而使血压降低。常用降压药的种类常用降压药的种类-受体阻滞剂受体阻滞剂(B)(B)受体阻滞剂受体阻滞剂 心肌收缩力、
29、房室传导及窦性心肌收缩力、房室传导及窦性心律均有抑制，心律均有抑制，可引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、可引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及重气管痉挛。乏力及重气管痉挛。因此对下列疾病不宜用，如充血性心力衰竭、因此对下列疾病不宜用，如充血性心力衰竭、支气管哮喘支气管哮喘、糖尿病、病态窦房结综合征、糖尿病、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周动脉疾病。房室传导阻滞、外周动脉疾病。冠心病患者长期用药后不宜突然停用，因可冠心病患者长期用药后不宜突然停用，因可诱发心绞痛；由于抑制心肌收缩力，也不宜诱发心绞痛；由于抑制心肌收缩力，也不宜与维拉帕米等合用。与维拉帕米等合用。 常用降压药的种类常用
30、降压药的种类-受体阻滞剂受体阻滞剂(B)(B)常用降压药的种类常用降压药的种类血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）降压作用是通过抑制降压作用是通过抑制ACE使血管紧张素使血管紧张素II生成生成减少，同时抑制激肽酶使环激肽降解减少，减少，同时抑制激肽酶使环激肽降解减少，两者均有利于血管扩张，使血压降低。两者均有利于血管扩张，使血压降低。ACEI对各种程度高血压均有一定降压作用，对对各种程度高血压均有一定降压作用，对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌后、糖耐量伴有心力衰竭、左室肥大、心肌后、糖耐量减低或减低或糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤蛋白尿等合并症的患者尤为
31、适宜。为适宜。常用降压药的种类常用降压药的种类血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。最常见的不良反应是干咳，可发生于最常见的不良反应是干咳，可发生于1020患者中，停用后即可消失。引起干咳原因可能与患者中，停用后即可消失。引起干咳原因可能与体内体内缓激肽缓激肽增多有关。增多有关。 常用降压药的种类常用降压药的种类血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI） 常用降压药的种类常用降压药的种类血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）常用降压药的种类常用降压
32、药的种类-受体阻滞剂受体阻滞剂分为选择性及非选择性类如酚妥拉明分为选择性及非选择性类如酚妥拉明选择性选择性1受体阻滞剂通过对突触后受体阻滞剂通过对突触后1受体阻滞受体阻滞剂，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使剂，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张、血压下降。血管扩张、血压下降。本类药物降压作用明确，对血糖、血脂代谢无本类药物降压作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用为其优点，但可能出现体位性低血压耐副作用为其优点，但可能出现体位性低血压耐药性，使应用受到限制。药性，使应用受到限制。 常用降压药的种类常用降压药的种类-受体阻滞剂受体阻滞剂高血压药物治疗原则高血压药物治疗原则 一一线选择线
33、选择： ：吲吲达帕胺（推荐）或达帕胺（推荐）或噻嗪类噻嗪类利尿利尿药药（小（小剂剂量）量）1； ； 24周周检查检查血血电电解解质质：如果低血：如果低血钾钾那么就那么就应该应该使用保使用保钾钾利尿利尿药药而而不是不是补钾补钾。 。应联应联合使用合使用噻嗪类噻嗪类和保和保钾钾利尿利尿药药。利尿。利尿药药可能使可能使膀胱膀胱问题恶问题恶化（如尿失禁）。化（如尿失禁）。二二线选择线选择： ：受体阻滞受体阻滞剂剂（小（小剂剂量）当病人不能用利尿量）当病人不能用利尿药药或有或有心心绞绞痛痛时时。 。其它有效的其它有效的药药物（特物（特别别是是针对单纯针对单纯收收缩缩期高血期高血压压） ）ACE（或（或A
34、）拮抗）拮抗剂剂（特（特别针对别针对心力衰竭病人）心力衰竭病人）钙钙通道拮抗通道拮抗剂剂以上以上药药物患者都能有很好的耐受性，除了物患者都能有很好的耐受性，除了维维拉帕米可能拉帕米可能导导致致的便秘。患者开始服用的便秘。患者开始服用ACE抑制抑制剂剂， ，应该对肾应该对肾功能和血功能和血电电解解质进质进行行监测监测。 。高血压药物治疗原则高血压药物治疗原则 降压治疗药物选用参考降压治疗药物选用参考确诊高血压确诊高血压血压血压160/100mmHg 低危，中危患者血压血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：对象：第一步第一步第二步第二步第三步第三步注：注：A：ACEI或
35、或ARB，B：阻滞剂阻滞剂 C：钙拮抗剂：钙拮抗剂 D：利尿剂：利尿剂 F: 复方制剂复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素：血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药 动态血压（动态血压（ABP）目前动态血压监测的常用指标是目前动态血压监测的常用指标是24h、 白天（清醒活动）和夜间白天（清醒活动）和夜间（睡眠）的平均（睡眠）的平均SBP与与DBP水平，夜间血压下降百分率以及清醒时水平，夜间血压下降百分率以及清醒时段血压的升高幅度（晨峰）。段血压的升高幅度（晨峰）。诊断高血
36、压依据诊断高血压依据24h 130/80mmHg ，白天，白天 135/85mmHg ，夜间，夜间 120/70mmHg.夜间血压下降百分率：（白天平均值夜间血压下降百分率：（白天平均值 夜间平均值夜间平均值）/ 白天平均值白天平均值夜间血压下降百分率：夜间血压下降百分率：10% 20% ：呈：呈“杓型杓型”， ： 10% ：呈：呈“非杓型非杓型”，SBP与与DBP不一致时，以？为准。不一致时，以？为准。血压晨峰：起床后血压晨峰：起床后2h内的内的 SBP平均值平均值 夜间睡眠时夜间睡眠时SBP最低值（包最低值（包括最低值在内括最低值在内1h平均值）平均值）血压晨峰：血压晨峰： 35mmHg
37、为晨峰血压增高。为晨峰血压增高。动态血压（动态血压（ABP）杓型：与睡眠时交感神经张力减低、副交感神经张力增强有关。杓型：与睡眠时交感神经张力减低、副交感神经张力增强有关。部分老年高血压患者可失去正常血压昼夜节律，白昼与夜间血压相部分老年高血压患者可失去正常血压昼夜节律，白昼与夜间血压相似，呈似，呈“非杓型非杓型”，易导致或加重心室肥厚，发生无症状性脑梗死。，易导致或加重心室肥厚，发生无症状性脑梗死。另一部分老年高血压患者血压昼夜节律可能加强，即白昼血压升高另一部分老年高血压患者血压昼夜节律可能加强，即白昼血压升高幅度很大，夜间有可能降得过低，亦加重心血管缺血性损伤。幅度很大，夜间有可能降得过
38、低，亦加重心血管缺血性损伤。动态血压测定可为用药方案（药物剂量、用药时间）提供依据。对动态血压测定可为用药方案（药物剂量、用药时间）提供依据。对长效降压药物测量血压谷长效降压药物测量血压谷/峰比值可以评价疗效。峰比值可以评价疗效。家庭自测血压（家庭自测血压（HBPM）诊断高血压的依据为血压值，基层社区医师所测血压值诊断高血压的依据为血压值，基层社区医师所测血压值是诊断的主要依据，而高血压患者自己在家里测量血压是诊断的主要依据，而高血压患者自己在家里测量血压值也有重要意义，我们鼓励在家自测血压。值也有重要意义，我们鼓励在家自测血压。家庭自测血压（家庭自测血压（HBPM）1.一些概念：一些概念：（
39、1）. 高血压患者高血压患者24小时血压常有较大变异和波动，诊室偶小时血压常有较大变异和波动，诊室偶测血压（测血压（OBPM）并不能代表患者）并不能代表患者24小时血压情况，一般说小时血压情况，一般说来，血压和精神、体力的负荷和紧张有关：及精神、体力负来，血压和精神、体力的负荷和紧张有关：及精神、体力负荷重时升高，轻松松弛时降低。荷重时升高，轻松松弛时降低。（2）. 有相当数量的有相当数量的“白大衣高血压（白大衣高血压（WCH）”和和“隐蔽性隐蔽性高血压（高血压（MH）”，致使，致使OBPM对高血压病可发生误诊或漏诊，对高血压病可发生误诊或漏诊，故故OBPM有重要不足。有重要不足。（3）. 动
40、态血压监测（动态血压监测（ABPM）可弥补不足，但普遍应用耗）可弥补不足，但普遍应用耗资巨大。资巨大。（4）. 美国高血压指南（美国高血压指南（JNC-7,2003）,中国高血压防治指南中国高血压防治指南（2005）和欧洲高血压协会）和欧洲高血压协会/国际高血压协会高血压指南国际高血压协会高血压指南（ESH/ISH;2007） 2009年年中国高血压防治指南中国高血压防治指南基层版基层版、 中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（2010年修订版）年修订版）均鼓励患者自己均鼓励患者自己监测血压监测血压家庭自测血压（家庭自测血压（HBPM）原原则见则见指南指南高血压防治效果评估标准高血压防治效果
41、评估标准 管理覆盖率管理覆盖率管理覆盖率管理覆盖率 = = 规范管理人数规范管理人数/ /辖区建档辖区建档患者总人数患者总人数100%100%规范管理率规范管理率规范管理率规范管理率 = = 规范管理人数规范管理人数/ /年初登记年初登记管理人数管理人数100%100%高血压防治效果评估标准高血压防治效果评估标准 控制率控制率优良：全年有四分之三以上时间（优良：全年有四分之三以上时间（9 9个月）个月）血压记录在血压记录在140/90 mmHg140/90 mmHg。 尚可：全年有二分之一以上时间（尚可：全年有二分之一以上时间（6 6个月）个月）血压记录在血压记录在140/90 mmHg140
42、/90 mmHg。 不良：全年有二分之一以下时间（不良：全年有二分之一以下时间（6 6个月）个月）血压记录在血压记录在140/90 mmHg140/90 mmHg。控制率控制率 = =（血压控制（血压控制“优良优良”人数人数+“+“尚可尚可”人数）人数）/ /规范管理人数规范管理人数100%100%高血压防治效果评估标准高血压防治效果评估标准 高血压防治知识知晓率高血压防治知识知晓率指社区居民中了解高血压防治知识的比例指社区居民中了解高血压防治知识的比例. .高血压防治知晓率高血压防治知晓率= =被调查社区居民中高被调查社区居民中高血压防治知识正确人数血压防治知识正确人数/ /被调查居民总人被
43、调查居民总人数数100%100%高血压防治效果评估标准高血压防治效果评估标准 高血压并发症发生率高血压并发症发生率 脑卒中发生率脑卒中发生率是指规范管理的高血压患者中脑卒中发是指规范管理的高血压患者中脑卒中发生的人数与规范管理的高血压患者人数生的人数与规范管理的高血压患者人数的比例。的比例。计算公式：脑卒中发生率计算公式：脑卒中发生率= =规范管理的规范管理的高血压患者中脑卒中发生数规范管理高血压患者中脑卒中发生数规范管理的高血压患者人数的高血压患者人数100%100%高血压防治效果评估标准高血压防治效果评估标准 高血压并发症发生率高血压并发症发生率急性心梗发生率急性心梗发生率是指规范管理的高
44、血压患者中急性心梗是指规范管理的高血压患者中急性心梗发生的人数与规范管理的高血压患者总发生的人数与规范管理的高血压患者总人数的比例。人数的比例。计算公式：急性心梗发生率计算公式：急性心梗发生率= =规范管理规范管理的高血压患者中急性心梗发生数规范的高血压患者中急性心梗发生数规范管理的高血压患者总人数管理的高血压患者总人数100%100%高血压防治效果评估标准高血压防治效果评估标准 高血压并发症发生率高血压并发症发生率眼底病变发生率眼底病变发生率是指规范管理的是指规范管理的v v高血压患者中眼底病高血压患者中眼底病变发生的人数与规范管理的高血压患者变发生的人数与规范管理的高血压患者总人口数的比例
45、。总人口数的比例。计算公式：眼底病变发生率计算公式：眼底病变发生率= =规范管理规范管理的高血压患者中眼底病变发生数规范的高血压患者中眼底病变发生数规范管理的高血压患者总人数管理的高血压患者总人数100%100% 高血压防治效果评估标准高血压防治效果评估标准 高血压并发症发生率高血压并发症发生率蛋白尿发生率蛋白尿发生率是指规范管理的高血压患者中蛋白尿发生的是指规范管理的高血压患者中蛋白尿发生的人数与规范管理的高血压患者总人口数的比人数与规范管理的高血压患者总人口数的比例。例。计算公式：蛋白尿发生率计算公式：蛋白尿发生率= =规范管理的规范管理的v v高血高血压患者中蛋白尿发生数规范管理的高血压
46、压患者中蛋白尿发生数规范管理的高血压患者总人数患者总人数100% 100% 高血压防治效果评估标准高血压防治效果评估标准 规范管理病人中不良行为改变率规范管理病人中不良行为改变率指规范管理患者中，年度评价不良行为指规范管理患者中，年度评价不良行为的改变数占年初登记所有不良行为数的的改变数占年初登记所有不良行为数的比例。比例。计算公式：不良行为改变率计算公式：不良行为改变率= = 不良不良行为改变数行为改变数/ /规范管理病人中所有不良规范管理病人中所有不良行为数行为数100%100%慢性病社区管理效果评价慢性病社区管理效果评价终末指标：终末指标： 心脑血管事件发生率、病死率心脑血管事件发生率、病死率 患者的生存率、生活质量患者的生存率、生活质量 医疗总费用医疗总费用过程指标：过程指标：知、信、行知、信、行 临床效果指标：血压、血糖、血脂等临床效果指标：血压、血糖、血脂等
