1、青海省人民医院糖尿病科承办1常见甲状腺疾病的常见甲状腺疾病的诊断和处理诊断和处理青海省人民医院糖尿病科青海省人民医院糖尿病科.青海省人民医院糖尿病科承办2l甲状腺疾病很常见,除了因缺碘引发的碘缺乏病之外,临床常见的甲状腺疾病包括甲状腺功能亢进症(甲亢,主要是毒性弥漫性甲状腺肿,即Graves病) 、甲状腺功能减退症(甲减) 、慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎) 和甲状腺结节等。.青海省人民医院糖尿病科承办31 诊断检查内容诊断检查内容l病史:与其他内科疾病诊断时的要求一样,个人和家族有关病史的采集、全面的体格检查和相关的实验室测定对甲状腺疾病同样是重要的。甲状腺疾病是涉及全身的疾病,仔细问
2、询、了解患者全身各系统异常的不适表现和主诉,对弄清病情是非常重要、必不可少的。.青海省人民医院糖尿病科承办4l体格检查:包括全身和甲状腺局部的物理检查,关注患者的精神状态,是兴奋、多语、好动,还是迟钝、懒语、萎靡。心、肺、腹以及神经系统都应查到。.青海省人民医院糖尿病科承办5l局部尤其着重甲状腺的检查,注意颈前甲状腺上皮肤颜色和甲状腺的外观、大小、随吞咽时的活动情况;触摸时有无疼痛,软硬度,结节的有无、数目、大小、质地,血管震颤和听诊时有无血管杂音。 .青海省人民医院糖尿病科承办6l眼部的检查也是必要的,观察双眼的大小、对称情况,有无充血、水肿;有无眼睑肿胀,眼球突出度、活动情况,有无复视和视
3、力改变。还要注意患者皮肤是否干燥、落屑或潮湿、多汗,皮肤色素改变;双手平伸时有无颤抖,双下肢有无对称的局限性肿胀以及肌腱(膝腱、跟腱) 反射的强弱。.青海省人民医院糖尿病科承办7l实验室检查:血清甲状腺激素 总T4 (TT4) 、总T3 (TT3) 、游离T4 (FT4) 、游离T3 (FT3) 和促甲状腺激素(TSH) 、甲状腺刺激抗体(TSAb) 、TSH 结合抑制免疫球蛋白(TBII) 或TSH 受体抗体(TRAb) 、抗甲状腺球蛋白抗体( TGAb) 和抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb) 以及甲状腺球蛋白。.青海省人民医院糖尿病科承办8l影像学检查:甲状腺放射性碘摄取率、甲状腺核素显
4、像、超声波检查和甲状腺细针穿刺吸取病理检查等。.青海省人民医院糖尿病科承办92 诊断过程诊断过程l诊断甲状腺疾病时,依据患者的具体情况,必须在详细问询病史和仔细体格检查的基础上,进行必要的有针对性的实验室检查。.青海省人民医院糖尿病科承办10l2. 1 甲亢典型的甲亢具有高代谢状态,全身各系统(尤其是神经、循环、消化系统) 的功能高亢表现均较显著,不难确认。.青海省人民医院糖尿病科承办11l要警惕和注意甲亢的不典型和少见类型。不少老年患者临床表现可很不典型,常常是以体重明显减轻(可误诊为恶性肿瘤) 或心律紊乱(可误诊为器质性心脏病) 为主诉。有些患者仅以心动过速、腹泻频数、肢体麻痹尤其是下肢瘫
5、痪或男性乳腺增生来就诊。 .青海省人民医院糖尿病科承办12l多数甲亢患者的甲状腺轻度至中度肿大,其肿大程度与甲亢的病情轻重并不直接相关。突眼的存在和轻重程度与甲亢的程度也不相关。 .青海省人民医院糖尿病科承办13l对怀疑甲亢的病例,有条件时,首先应进行空腹血清的相关激素测定,主要是FT4 、FT3 及TSH。大多数患者FT4 和FT3 均是升高的,对于TSH ,最理想是采用敏感的检测方法,如果测定方法可靠,TSH 水平明显降低对诊断甲亢是很有参考价值的,尤其对那些仅血清TSH 减低的亚临床甲亢的诊断更是如此。.青海省人民医院糖尿病科承办14l对少数疑诊患者,必要时可做促甲状腺激素释放激素(TR
6、H) 兴奋试验。 .青海省人民医院糖尿病科承办15l对临床表现不典型或不明显者,加测有关的甲状腺自身抗体,如TSAb 及TBII ,或TRAb ,可帮助明确病因。怀疑慢性淋巴性甲状腺炎引发的甲亢,还应测TGAb 与TPOAb ;对非妊娠患者,有时还做甲状腺摄取率测定,甲状腺摄取I率升高对诊断有一定帮助;怀疑功能自主性甲状腺腺瘤引发的甲亢,一定要做甲状腺核素显像。.青海省人民医院糖尿病科承办16l不少甲亢患者病后有肝损害,应同时监测肝脏功能。对一些轻型或不典型患者,常常需要进行动态随诊,有时需要监测患者体重和基础脉率的变化,观察、比较甲状腺激素的变化,不必急于进行诊断、处理。 .青海省人民医院糖
7、尿病科承办17l要正确估价甲状腺激素的测定结果,在实验检查中,要注意小儿、老人和孕妇以及肝炎患者甲状腺激素正常值的特点,儿童处在生长发育时期,T3 较正常成年人高,年老者甲状腺激素可低于正常成人,孕妇和急性肝炎患者的T4 水平常明显高于正常人,这时应同时测定FT4 或加做T3 摄取试验(T3U) 进行校正。.青海省人民医院糖尿病科承办18lT3 或T4型甲亢患者仅血清FT3、T3 或FT4、T4 增高,而不是T4、T3同时升高。.青海省人民医院糖尿病科承办19l亚临床甲亢可以是甲亢的早期,也可以是经过处理病情好转时的必经过程,此时没有症状,也没有查体的异常所见,血甲状腺激素水平也正常,仅血清T
8、SH 水平降低。.青海省人民医院糖尿病科承办20l诊断甲亢时,需要和临床常见的内科疾病如器质性心脏病、结核病、单纯性或结节性甲状腺肿、神经功能紊乱、更年期综合征、糖尿病及恶性肿瘤等进行鉴别。 .青海省人民医院糖尿病科承办21l2. 2 甲减典型的甲减患者常诉说乏力、怕冷、记忆力减退、懒动、嗜睡、纳减、便秘,检查时见思维、行动迟缓,皮肤干、粗,面及全身肿胀,心动过缓,心音弱,甲状腺可能肿大,质地中等或硬韧,肌腱反射减弱或不易引出。.青海省人民医院糖尿病科承办22l值得注意的是,不少轻症患者上述表现并不明显,有些患者思维和动作的敏捷程度与常人没有明显差别。.青海省人民医院糖尿病科承办23l诊断甲减
9、时要弄清病变是原发于甲状腺,还是继发于垂体,或是由于脑部的疾患所引起,即第三性的。还应弄清甲减是暂时的即所谓一过性的,还是永久性的。这些对处理和今后病情的估价非常重要。.青海省人民医院糖尿病科承办24l实验室检查对甲减的诊断至关重要,典型的甲减患者通常显示血清T4 、T3 减低,TSH 升高。但有相当多的患者仅查出血清TSH 升高,而在临床上既没有明显的不舒适主诉和症状,也少有异常的体格检查发现,血清T3 及T4 (或FT3 、FT4) 也均在正常值范围, 这即是亚临床甲减。 .青海省人民医院糖尿病科承办25l亚临床甲减不少见(1. 4 %17. 3 %) ,尤其在老年人群中。有研究者发现,亚
10、临床甲减对患者的心血管、骨骼和神经系统均可产生影响。 亚临床甲减发展为明显临床甲减症的间隔时间可长可短,甚至有些患者出现TSH 升高后的数年或十几年仍然保持在亚临床阶段。.青海省人民医院糖尿病科承办26l对血清TSH 正常值的认识,近年有不少讨论。在人群中,正常范围0. 35. 0 mIU/ L ,70 %80 %的人群在0. 32. 0 mIU/ L 之间,如果测定TSH 数值在提示的一般正常参考值的上限,要警惕有甲减的可能。 .青海省人民医院糖尿病科承办27l血清TSH 升高的原发性甲减在临床上是最常见的,约占90 %以上。少数由脑部疾病引发的继发或三发性甲减,血清T3 、T4 同样是减少
11、的,但TSH 不升高,正常或减低,此时行TSH 刺激试验能够将继发还是三发性区分开。如TSH 刺激后T3 、T4 升高,则不是继发垂体,而是脑部病变引起,如刺激后不升高,则是因垂体疾病所致。 .青海省人民医院糖尿病科承办28l患者在使用大量皮质激素、男性激素、有严重的慢性肝病、肾病或全身情况差(恶病质) 时,虽然甲状腺功能正常,测定血清T3 、T4 也可能低于正常,这是由于甲状腺激素结合蛋白质减少所致,即甲状腺功能正常的甲状腺激素异常综合征,应当注意。.青海省人民医院糖尿病科承办29l甲减明显时,由于代谢减缓,血脂增加,患者无高脂血症时,血脂(胆固醇、甘油三酯) 升高,可能是甲减的间接实验室证
12、据。.青海省人民医院糖尿病科承办30l甲减患者同样有可能有甲状腺疾病和自身免疫病的家族病史。.青海省人民医院糖尿病科承办31l2. 3 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎) 在人群中的发生率较高,尤其在中老年女性,经常是患者无任何自觉不适,或仅颈前有轻度压迫感或异样不适,查体时见甲状腺轻、中度肿大,多见质地硬韧、不平或有结节。.青海省人民医院糖尿病科承办32l有相当多的患者没有任何明显临床表现,仅在验血时发现甲状腺自身抗体TGAb 和(或) TPOAb 升高,有或无甲状腺激素和TSH 的异常。.青海省人民医院糖尿病科承办33l慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者的临床表现可以是多
13、种多样的,有的类似上述提及的情况,也可以分别表现如甲亢、甲减、仅甲状腺肿大、甲状腺单个或多发结节,有这些临床表现的不在少数,值得注意。.青海省人民医院糖尿病科承办34l典型病例的血清抗甲状腺自身抗体多是一种或两种同时升高,但是因为患者来诊时间早晚的不同,有些抗体增高不明显,甚至始终不高,必要时应做甲状腺的细针穿刺吸取病理学检查。.青海省人民医院糖尿病科承办35l超声检查可帮助提供诊断线索,但不可作为唯一诊断依据。.青海省人民医院糖尿病科承办36l慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并甲亢(桥本甲亢)需要与Graves 病进行鉴别,前者常发生在疾病的早期、起病年龄较大、甲状腺较硬韧、血中升高的抗甲状腺抗体存
14、在时间长及对抗甲状腺药治疗较敏感等,这是与后者重要的鉴别点。 .青海省人民医院糖尿病科承办37l不少报道儿童慢性淋巴细胞性甲状腺炎患病率在1 %以上,对儿童病例的检出,甲状腺肿大固然重要,甲状腺自身抗体水平的升高是更早的线索和指标,遗憾的是儿童的甲状腺自身抗体的正常值目前尚缺少系统、全面尤其是国内的资料,但可以肯定的是儿童甲状腺自身抗体水平比成年人的数值要小,如果达到成人数值,肯定是不正常,升高了。 .青海省人民医院糖尿病科承办38l2. 4 甲状腺结节甲状腺结节很常见,尤其在女性,多发生于中老年女性,大多数是良性的胶样结节;少数发生甲状腺单个结节,尤其是在男性、年轻患者、质地硬、结节增长快及
15、有颈部放射照射病史的患者,应当警惕有恶性病变的可能。.青海省人民医院糖尿病科承办39l很多患者的甲状腺结节是在查体时发现的,患者无明显的异样感觉。也有些患者觉颈部不适,甚或发憋、发堵,极少数有进食时吞咽困难。检查见甲状腺不同程度肿大,可不平,扪时可有颗粒感、结节感或大小不等的包块,可随吞咽上下活动,此时需要注意颈部周围的淋巴结有否肿大。.青海省人民医院糖尿病科承办40l对甲状腺结节患者首先应查血清甲状腺自身抗体(TGAb 及TPOAb) ,还要查血TT3 、TT4 、FT3 、FT4及TSH。有条件时需查血甲状腺球蛋白、甲状腺超声显像,必要时还要做甲状腺核素扫描显像和甲状腺细针吸取穿刺病理检查
16、,有时在超声引导下穿刺检查更能获取有用的信息。.青海省人民医院糖尿病科承办41l对不少一时还难于确诊的病例,临床定期随诊(包括对甲状腺局部体征和实验室检查) 常常是必不可少和重要的诊断手段。.青海省人民医院糖尿病科承办423 处理原则l3. 1 甲亢目前常用的治疗方法是硫脲类抗甲状腺药物长期治疗、放射性碘和药物准备后的甲状腺次全切除术。在我国,长期抗甲状腺药物仍是最常选用的治疗方法,其治愈率可达60 %70 % ,在有条件的地方,放射性碘也是可选用的手段。 .青海省人民医院糖尿病科承办43l几种常用方法的相对适应证为: (1) 硫脲类抗甲状腺药物长期治疗:初次发病、病情轻、甲状腺轻度肿大、小儿
17、、老年、有心脏病者、突眼及妊娠时。.青海省人民医院糖尿病科承办44l药物治疗的剂量需要因人而异,当病情还没有被控制时,需要注意不用富碘食物,在用药过程中,需密切观察药物副反应,要警惕中性粒白细胞减低,丙基硫氧嘧啶可引发血抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) 的出现和升高,应予重视。 .青海省人民医院糖尿病科承办45l硫脲类抗甲状腺药物包括硫氧嘧啶类和咪唑类,前者有丙基硫氧嘧啶,后者有甲巯咪唑,以丙基硫氧嘧啶为例,起始剂量为每日300600 mg ,待病情被控制,逐渐减量,以后长期维持12 年。妊娠及哺乳妇女以用丙基硫氧嘧啶为宜,因其通过胎盘相对较少。近年来认为在维持剂量的服药期间哺乳对小儿是安全的
18、。 .青海省人民医院糖尿病科承办46l(2) 放射性碘:不能坚持长期药物治疗、对硫脲类抗甲状腺药物过敏、长期药物治疗后复发、甲状腺轻中度肿大、年龄最好是在25 岁以上。未成年患者需依病情考虑选用,孕妇禁止使用。近年有人主张,有甲状腺结节者也可选用。 .青海省人民医院糖尿病科承办47l(3) 药物准备后的甲状腺次全切除术:长期药物治疗后复发、甲状腺明显肿大、有压迫表现、胸骨后甲状腺肿选用。未成年患者慎用。为保证安全,行甲状腺手术时,甲状腺功能一定要控制在正常范围。.青海省人民医院糖尿病科承办48l几种疗法各有特点和利弊,在使用当中必要时可以相互衔接、转换,为了确保疗效,在进行放射性碘治疗前的一段
19、时间内,最好不用硫脲类抗甲状腺药及含碘的食物和药物。.青海省人民医院糖尿病科承办49l对最早检出的亚临床甲亢,不要急于用药,应密切随诊,有相当多的患者在随诊过程中血TSH 水平可自动转为正常。近来有的学者指出,为改善生活质量、减少对心血管的损害以及死亡的危险,对年龄超过60 岁的亚临床患者应当尽早进行治疗。.青海省人民医院糖尿病科承办50l3. 2 甲减永久性甲减不论是原发、继发还是三发,主要是甲状腺制剂(包括左甲状腺素钠和甲状腺干片) 的长期替代治疗。随患者病情、伴用药物、年龄、身体状况和气温的不同和变化,每个患者需用的药量不完全相同。.青海省人民医院糖尿病科承办51l由于患者原来处于功能减
20、低状态,代谢低,血流较缓慢,应从小量开始,缓慢增加剂量,直至达到治疗量,然后长期维持。长期药量不是固定不变的,也需按病情做相应调整。用药过程中要密切观察有无副作用,依情做相应处理。 .青海省人民医院糖尿病科承办52l由抗甲状腺药物过量、放射碘或手术治疗后引发的暂时性甲减,应根据病情的轻重,做适当的处理,如选用了甲状腺制剂,要明确这只是权宜之计,不是长期策略,在适当时机,需停药观察。.青海省人民医院糖尿病科承办53l亚临床甲减常是病情发展至临床甲减必然过程,但进展时间的快慢因人而异。目前多数人认为,血清TSH 水平在10 mIU/ L 以下,可随诊、观察,超过10 mIU/ L 时应当用甲状腺制
21、剂。由于对血清TSH的正常值的高限认识不一致,致使亚临床甲减的处理的认识和做法也不同。 .青海省人民医院糖尿病科承办54l。有学者提出血清sTSH 在3 mIU/ L 以上可以考虑亚临床甲减,对于普通人群,正常值的降低有利于早期防治,但从临床考虑,如检查sTSH 在10 mIU/ L 以下,应密切动态随查sTSH 的变化,如确有增加趋势,再开始治疗不晚。.青海省人民医院糖尿病科承办55l目前市面上常用的左甲状腺素钠片有优甲乐、雷替斯、加衡、特洛新等。虽然每片所含药量不同,但大小、形状、颜色、外观差别不大,容易混淆,使用时医、药人员和患者、家属一定要仔细交代、核对,切不可只记片而忽略量。.青海省
22、人民医院糖尿病科承办56l3. 3 慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者甲状腺功能正常时,不需进行特殊处理,可随诊、观察。检测仅有TSH 升高时,其处理原则与亚临床甲减相同。.青海省人民医院糖尿病科承办57l甲状腺激素减低时,需长期甲状腺激素替代。如有甲亢表现,考虑桥本甲状腺炎引起,必要时加用抗甲状腺药物,但所使用的剂量较一般甲亢时要小,用药持续使用时间要短,在治疗期间,须防止甲减的发生。.青海省人民医院糖尿病科承办58l有人对本病选用一些旨在调节免疫功能的药物,作为临床探索是好的,但在还未取得成熟的结论和经验以前,医生需要头脑冷静、慎重对待。.青海省人民医院糖尿病科承办59l只有在患者有局部压迫表现或
23、怀疑有甲状腺恶性病变时,才考虑甲状腺手术治疗。如选用手术,多为局部松解目的。.青海省人民医院糖尿病科承办60l3. 4 甲状腺结节多数甲状腺结节在患者的甲状腺功能正常时,不做特殊处理,但应密切随查甲状腺的大小、质地、局部淋巴结和血清甲状腺自身抗体(TPOAb、TGAb) 、甲状腺激素和TSH 水平及甲状腺球蛋白。.青海省人民医院糖尿病科承办61l单纯的结节性甲状腺肿依情可以观察,可以手术,也可做放射性碘治疗。良性甲状腺结节是否采用甲状腺激素抑制治疗,目前仍有争议。.青海省人民医院糖尿病科承办62l有甲状腺功能改变(甲减或甲亢) 时,依情做相应处理。甲减时需用甲状腺激素替代,甲亢时常用的3 种治
24、疗甲亢的方法均能选用。.青海省人民医院糖尿病科承办63l诊断不清或怀疑有恶性可能,可行甲状腺病变结节部位的细针吸取病理检查。甲状腺结节有液化或囊性改变,可吸取后局部注射硬化剂或酒精。甲状腺“热结节”可选用放射性碘或手术。有压迫表现或疑诊恶性情况时,需手术处理。结节为甲状腺未分化癌,多选用手术、放疗和化疗相结合的综合治疗。.青海省人民医院糖尿病科承办64讨论:l1. 在进行甲亢诊断时,如何正确估价患者血清甲状腺激素测定结果?.青海省人民医院糖尿病科承办65l2. 甲减的药物治疗中,甲状腺激素的使用是从( ) 剂量开始,根据患者的年龄和病情, ( ) 调整剂量, ( ) 用药。.青海省人民医院糖尿病科承办66l3. 桥本甲状腺炎患者在其甲状腺功能尚在正常时的处理原则是什么?.
