1、血流感染的早期诊断和治血流感染的早期诊断和治疗疗改善改善脓毒症脓毒症预后预后内容提要内容提要n血血流流感染的流行病学及对预后的影响感染的流行病学及对预后的影响n血血流感染的早期诊断流感染的早期诊断n血血流感染的早期治疗流感染的早期治疗nAustralian and New Zealand Intensive Care Society adult ICU patient database from 2000 to 2012n101 064 severe sepsis cases among 1,037,115 ICU patientsJAMA.2014;311(13):1308-1316脓毒症发
2、病率增加脓毒症发病率增加 ICU中脓毒症的发病率中脓毒症的发病率Curr Infect Dis Rep. 2016;18: 20.美国美国Sepsis感染的病原菌及预后感染的病原菌及预后(1,933,709例例) Crit Care Med 2015;43:6577.n1265 ICUs in 76 countries,14,440 patientsICUICU患者感染的来源患者感染的来源nICU调查当天，血流感染占感染的比例15%nEPIC IIJAMA 2009; 302:2323-9.ICU脓毒症患者感染来源脓毒症患者感染来源-中国中国86.616.58.57.67.674.834.50
3、102030405060708090100肺炎腹腔感染肠胃炎尿路感染血流感染软组织感染中枢神经系统感染多部位感染发生率(%)(2)2个月前瞻性观察研究22家封闭ICU进行，484例严重脓毒症(n=365)或感染性休克(n=119)患者 Zhou JF,et al. PLoS ONE.2014; 9(9): e107181原发性和继发性血流感染原发性和继发性血流感染InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2008;32S:S44S50.原发性BSI最常见为导管相关性血流感染占30%继发性BSI最常见为VAP占15%血流感染的来源血流感染的来源n1,54
4、5 patients admitted to the ICU，Korean129 BSI (8.3%)Infection.2014,42: 875881.ICU获得血流感染的流行病学获得血流感染的流行病学CID 2006:42n12家ICUn3247例 ICU72h的患者，232例在前30天发生 BSI 30 n发生率6.8%ICU获得血流感染的来源获得血流感染的来源CID 2006:42n32.8% 20.2% 16.4% 9.9% 2.6% 12.9% 5.2%32.8% 20.2% 16.4% 9.9% 2.6% 12.9% 5.2%nAdjusted OR for hospital m
5、ortality (OR, 3.20; 95% CI, 2.304.43) nLOD score taken into account (OR, 3.02; 95% CI, 2.174.22; )ICU获得性血获得性血流感染增加病死的风险流感染增加病死的风险高危病原体菌种来源发生时间是否恰当治疗CID 2006:42VAPVAP导致的导致的ICUICU获得血流获得血流感染病死率高感染病死率高n1,545 patients admitted to the ICU，KoreaInfection.2014,42: 875881.血流感染是脓毒症住院病死率的独立危险因素血流感染是脓毒症住院病死率的独立
6、危险因素 Zhou JF,et al. PLoS ONE.2014; 9(9): e1071812个月前瞻性观察研究我国22家封闭ICU进行，484例严重脓毒症(n=365)或感染性休克(n=119)患者内容提要内容提要n血血流流感染的流行病学及对预后的影响感染的流行病学及对预后的影响n血血流感染的早期诊断流感染的早期诊断n血血流感染的早期治疗流感染的早期治疗血血流流感染的诊断标准感染的诊断标准n发热(38 C),寒战或低血压，同时至少满足以下任意1项：n若血培养为常见的皮肤寄植菌(如:类白喉棒状杆菌、杆菌属、丙酸杆菌属、CNS、微球菌)需有不同时间2次或2次以上的血培养阳性。n若血培养为上述
7、常见皮肤寄植菌，血培养仅1次阳性则需同时有静脉导管培养为阳性的同一病原菌且已开始正确的抗微生物治疗。n血抗原测定阳性(如:流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌或B群链球菌)，且症状、体征、实验室结果不能用其他部位的感染来解释。美国CDC1996年血流感染诊断标准生物标志物：生物标志物：PCT CRP PCT CRP -D-D葡聚糖葡聚糖 PCTPCT对可疑血流感染的诊断价值对可疑血流感染的诊断价值n1,331 1,331 例可疑血流感染患者例可疑血流感染患者Am J Clin Pathol. 2014, 141: 43-51 PCT可作为排除或预测严重菌血症的有效生物标志物 需要考虑肾功对P
8、CT水平的影响PCTPCT及及CRPCRP联合有助于区分联合有助于区分G-G-/ /G G+ +性菌性菌Ir J Med Sci 2016动态监测n前瞻性 多中心 随机对照n荷兰15家医院 怀疑或确定感染接受抗生素治疗24h nPCT指导停抗生素组，PCT下降80%或 20%为高风险)n既往多重耐药菌定植n30天内暴露于广谱抗菌药物(特别是氟喹诺酮和/或第三代头孢菌素和/或碳青霉烯)n入住ICU病房n机械通气n置管相关(中心静脉导管或其他血管内导管，尿导管)n医疗相关或院内获得性感染n近期手术或30天内侵入性治疗n潜在严重疾病n嗜中性粒细胞减少症( 500PMN/ mm3) )我国我国BSI多
9、重耐药菌的发生率多重耐药菌的发生率 5.933.650.663.471.6020406080100多重耐药的铜绿假单胞菌产ESBL肺炎克雷伯菌MRSA产ESBL大肠埃希菌多重耐药的鲍曼不动杆菌发生率%陈宏斌等.中华内科杂志.2013；52(3)：203-212收集全国13家教学医院血流感染(BSI)患者标本的非重复病原菌及患者病例资料ESCAPE 病原菌的预测危险因素病原菌的预测危险因素Risk factorVREMRSAESBLCREAcinet.Pseud.Long-term care facilityXXRecent antibioticsXXXXXXDependent func. st
10、atusXForeign deviceXXXRecent surgeryXPrior hospitalizationXElderlyXXComorbidityXXImmunosuppressionXXXICU stayXXMale sexXXPogue JM, et al. Clin Microbiol Infect 2015;21:302葡萄球菌血流感染的经验性治疗葡萄球菌血流感染的经验性治疗Bassetti M, et al. Virulence 2016;7:267产产ESBL大肠杆菌大肠杆菌2011-2014nMultinational retrospective cohort stu
11、dyPatients w monomicrobial BSI due to ESBL-EnPatient cohortsEmpirical therapy (ETC, n=365)Targeted therapy (TTC, n=601)Global cohort (GC, n=627) BLBLICarbapenemPCure/improvement ETC TTC80.0%90.2%78.9%85.5%0.810.2230-day mortality ETC TTC 17.6%9.8%20.6%13.9%0.60.28Antimicrob Agents Chemother. 2016; 6
12、0(7): 4159-69.产产ESBLESBL肠杆菌科血流感染经验性治疗肠杆菌科血流感染经验性治疗1414天治愈天治愈/ /改善改善内酰胺内酰胺/ /酶抑制剂酶抑制剂 vs.vs.碳氢酶烯碳氢酶烯Gutierrez-Gutierrrez B, et al. AAC 2016, May 2产产ESBLESBL肠杆菌科血流感染经验肠杆菌科血流感染经验性治疗的病死率性治疗的病死率Gutierrez-Gutierrrez B, et al. AAC 2016, May 2nEmpirical decision should provideEvaluation of risk factors for
13、ESBLLocal epidemiology for susceptibility of ESBL-producersn BLBLIs are not inferior to carbapenems for tx of BSI due to ESBL-EThe isolate should be susceptibleE. coli and others with various sources of infectionXu A, et al. Clin Microbiol Infect 2016;22:S1中国不同年龄段耐碳氢酶烯及泛耐药菌种中国不同年龄段耐碳氢酶烯及泛耐药菌种Xu A, e
14、t al. Clin Microbiol Infect 2016;22:S1Xu A, et al. Clin Microbiol Infect 2016;22:S1中国中国ICUICU与非与非ICUICU耐耐碳氢酶烯及泛耐药菌种碳氢酶烯及泛耐药菌种小小 结结n血流感染增加病死的风险脓毒症预后不良的独立危险因素n生物标志物辅助血流感染的早期诊断n快速检测技术有助于血流感染的诊断和优化治疗PCR/ESIMS阴性预测值97%-停止不必要的经验性治疗n早期充分的经验性治疗对降低病死率至关重要血流感染的经验性治疗需考虑以下因素n区域流行病学n区域细菌耐药情况Local resistance ratesn个体患者的危险因素-MDRIndividual patient risk factorn可应用的抗菌药物
