1、.1急性心肌梗死护理新进展急性心肌梗死护理新进展7/12/2022.2定定 义义AMI:冠状动脉急性闭 塞，血流中断， 所引 起的局部心肌缺血 性坏死 。中老年多发，男性多于女性，亦可见于青年人；AMI起病急，发病凶险，死亡率高，预后差，是冠心病极危重的表现类型。7/12/2022.3病因和发病机制病因和发病机制 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）严重狭窄。不稳定粥样斑块破溃，出血，血栓使血管腔完全闭塞。而侧支循环尚未建立，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血1h以上，即可发生心肌梗死。7/12/2022.4诱因诱因 精神紧张、情绪激动。 饱餐、大量饮
2、酒、进食大量脂肪物质。 寒冷刺激、特别是迎冷风疾走。 大出血、大手术、休克、严重心律失常。 便秘，排便用力屏气而导致 工作过累、重体力劳动。7/12/2022.5临临 床床 表表 现现(1)先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。(2)疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。7/12/2022.6 (3)心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传
3、导阻滞。临临 床床 表表 现现7/12/2022.7临临 床床 表表 现现(4)全身症状：发热，心动过速，血沉增快。(5)胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛。(6)低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而快，尿量减少，面色苍白，血压下降。(7)心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽。(8)体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降。7/12/2022.8 乳头肌功能失调或断裂:高达50%， 造成二尖瓣脱垂并关闭不全。 心脏破裂：75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。适应证适应证7/12/2022.23活动性内出血和出血倾向。怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏。近期脑外
4、伤和出血性脑血管意外病史。孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。溶栓绝对禁忌证溶栓绝对禁忌证2022-7-12.24THANK YOUSUCCESS7/12/2022.25 溶栓治疗 （1）溶栓的时间 ：起病时间12小时，最佳时间6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。 (2)常用的溶栓剂 尿激酶(UK) 链激酶(SK) 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 7/12/2022.26常用的溶栓剂使用方法：（1） 尿激酶(UK):150万单位60分钟内静脉内注射，停用链激酶后再用抗凝治疗或抗血小板药物(如阿司匹林)治疗。（2）链激酶(SK):150
5、万单位30分钟内静脉滴入，可多次重复静注。因其价格便宜，在我国广泛应用。（3）重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)： 10U+10U静脉推注,给药间隔30min。 7/12/2022.27 常用的溶栓剂不良反应（1）尿激酶(UK): 出血、发热和过敏反应、血压下降、心动过缓，发生率可高达10。禁用于外科手术、产褥期(10天以内)、溃疡或癌性出血、新近脑内出血、明显的出血倾向等。（2）链激酶(SK):出血、血压下降、再灌注心律失常。（3）重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：出血倾向。7/12/2022.28是用以扩张冠状动脉内径 ，解除其狭窄，使相应心肌供血增加，缓解症状，改善心肌功能的一
6、种非外科手术方法，是冠状动脉介入治疗的最基本手段。PTCAPTCA7/12/2022.29PTCAPTCA方法方法7/12/2022.304消除心律失常： 室性-利多卡因 室颤-非同步直流电复律 二度二型或三度AVB心室慢-右室临时起搏5控制休克：在用药同时有条件医院主张用主动脉内气囊反搏术进行辅助循环。即可进行急诊介入治疗或手术治疗，可挽救一些患者生命。 6治疗心力衰竭：应用：吗啡、利尿剂、血管张剂外，目前广泛使用ACEI,降低心衰发生率和死亡率，24h内尽量避免使用洋地黄制剂。7/12/2022.317其他： （1）抗凝 溶栓后为防止梗死面积扩大或再 梗死-肝素或低分子肝素使凝血时间维 持
7、在正常的1.5-2倍，同时或其后应用阿司匹林。 （2）受体阻滞剂钙通道阻滞剂: :早期使 用防止梗死范围扩大，改善预后，尤其前壁梗死伴交感N功能亢进者。 常用：阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓。 7/12/2022.32护理措施护理措施（一）（一） 疼痛疼痛 （1）休息 包括精神和体力休息。疼痛时应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，减少干扰。目的是减少心肌氧耗量，有利于缓解疼痛。7/12/2022.33（2）吸氧 间断或持续吸氧，氧流量 36L/min，以增加心肌氧的供应。7/12/2022.34（3）心理护理 当病人胸痛剧烈时应尽量保持有一名护士陪伴在病人身旁，避免只忙于抢救而忽略病人的感受
8、，允许病人表达出内心的感受，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。解释不良情绪会增加心脏负荷和心肌耗氧量，不利于病情的控制。7/12/2022.35（4）止痛治疗的护理 遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦躁不安者可肌注地西泮，并及时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况，注意有无呼吸抑制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压的变化。7/12/2022.36（二）溶栓治疗的护理（二）溶栓治疗的护理 原则：心肌梗死不足6h的病人可遵医嘱给予溶栓治疗。溶栓前先询问病人是否有脑血管病病史、活动性出血、消化性溃疡、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌症。7/12/2022.37 用药后观察副反应，
9、并定时描记心电图、 抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解 溶栓后判断溶栓是否成功指标： 胸痛2h内基本消失；抬高的ST段于2h 内回降50；2h内出现再灌注性心律 失常；血清CK-MB酶峰值提前出现(14h以 内)，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是 否再通。7/12/2022.38（三）活动（三）活动原则：根据病情和活动中反应，逐渐增加活 动量、活动持续时间和次数。（1）评估康复治疗的适应证:生命体征平稳， 无心绞痛，安静心率低于110次分，无严重心律失常、心衰和休克。 (2)解释合理活动的意义 。 (3)指导病人进行康复训练。 7/12/2022.39 1周内：前3天绝对卧床，第4天起进行关节
10、主动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器。 第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、做医疗体操 第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯 。 第4周起：若病情稳定，体力增进，可考虑出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术。 7/12/2022.40( (4)训练时的监测 开始必在医务人员监测下,最好有心电监 护。以不引起任何不适为度。心率增加10-20次分钟为正常反应，心率增加小于10次分可加大运动量，进入一阶段的训练。若心率增加超过20次分，收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常或心电图ST段降0.1mV或上
11、升0.2mV，则应退回到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活动。7/12/2022.41表：美国运动医学院制定的心肌梗死康复活动表：美国运动医学院制定的心肌梗死康复活动 项目项目 I I期期 期期 期期 健康人健康人 康复时期康复时期 住院期住院期 出院出院-3-3个月个月 出院出院3 3月以上月以上 成年人成年人 运动次数运动次数 2 23 3次次/d/d 1 12 2次次/d/d 3 35 5次次/W/W 3 35 5次次W W运动强度运动强度 HR20HR20次次 HRHR达最大达最大的的7070，感，感有点疲乏有点疲乏HRHR达最大达最大的的75-80% 75-80% HRHR达最达最
12、大的大的60-60-90%90% 运动方式运动方式 室内活动室内活动 上二层楼上二层楼 踏车、踏车、 踏车、散步踏车、散步 自行车、体自行车、体 操、太极拳操、太极拳 步行、自行步行、自行车慢跑、体车慢跑、体同左同左 操操耐力运动耐力运动 运动时间运动时间 5 520min20min 202060min60min 303060min60min 151560min60min7/12/2022.42( (1)评估排便状况 排便次数、性状、难易程度，有无便秘， 是否已服通便药物。(2)心理疏导 。(3)指导病人采取通便措施 ： 进食清淡易消化含纤维素丰富的食物,每日 清晨给蜂蜜20ml加适量温开水同
13、饮；适当 腹部按摩(按顺时针方向)；遵医嘱通便药物 如麻仁丸、果导等,必要时含服硝酸甘油,使 用开塞露。（四）排便（四）排便7/12/2022.43（五）潜在并发症（五）潜在并发症 （1 1）心律失常）心律失常 急性期持续心电监护，发现频发，多源性的、 成对的、呈RonT现象的室性期前收缩或严 重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵 医嘱使用利多卡因等。 警惕室颤或心脏停搏的发生。 监测电解质和酸碱平衡状况。 准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏 器等，随时准备抢救。7/12/2022.44（2 2） 心力衰竭心力衰竭 心衰多发生病初几天内，严密观察病人有无呼吸困难。 避免情绪烦躁、饱餐、用力
14、排便等可加重心脏负担的因素 。 一旦发生，则按心力衰竭进行护理。 7/12/2022.45健康教育健康教育(一)住院时 以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性 低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物 讲解保持情绪稳定的重要性 讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便 按时按量服药,及时增加富含纤维素的蔬菜水果 必要时可用缓泻剂 ，或者用开塞露或低压盐水灌肠7/12/2022.46( (二二) )出院时出院时 注意保暖，避免感冒。 低盐低脂低胆固醇高蛋白饮食。 遵医嘱服药，预防再梗塞。 学会自我控制，保持良好心态。 注意休息，避免劳累，合理安排运动如步行，少量家务等。 出现不适，及时就医，并定期随访。2022-7-12.47THANK YOUSUCCESS
