1、医科大学第一医院普外科外科学副教授 代拥军小弯小弯大弯大弯胃底胃底胃体胃体胃窦胃窦幽门前静脉幽门前静脉 胃的血管：胃的动脉组成了二条动脉弧，沿着胃小弯、胃大弯胃的血管：胃的动脉组成了二条动脉弧，沿着胃小弯、胃大弯行走。行走。 胃底部尚有胃短动脉。从胃网膜左、右动脉所组成的弧，以相胃底部尚有胃短动脉。从胃网膜左、右动脉所组成的弧，以相等的距离（等的距离（22.5cm）发出垂直分支到胃大弯；仅在胃网膜左、右）发出垂直分支到胃大弯；仅在胃网膜左、右动脉相接之处，动脉相接之处，其垂直分支的间距明显其垂直分支的间距明显增宽，此处可作为胃大增宽，此处可作为胃大部切除术时在大弯侧切部切除术时在大弯侧切除的标
2、志。除的标志。 胃的静脉和同名动脉伴行，最后汇集于门静脉。胃的静脉和同名动脉伴行，最后汇集于门静脉。冠状静脉（即胃左静脉）的血液可直接或经过脾静冠状静脉（即胃左静脉）的血液可直接或经过脾静脉汇入门静脉；胃右静脉直脉汇入门静脉；胃右静脉直接注入门静脉。胃短静脉、接注入门静脉。胃短静脉、胃网膜左静脉均流入脾静胃网膜左静脉均流入脾静脉；胃网膜右静脉则流入脉；胃网膜右静脉则流入肠系膜上静脉。肠系膜上静脉。 胃的淋巴道：对胃癌转移有重要临床意义。胃的淋巴道：对胃癌转移有重要临床意义。 胃的淋巴结可以分为四组：胃的淋巴结可以分为四组： 胃小弯上部淋巴液引流到胃左动脉旁淋巴结腹腔淋巴结）；胃小弯上部淋巴液引
3、流到胃左动脉旁淋巴结腹腔淋巴结）； 胃小弯下部淋巴液引流胃小弯下部淋巴液引流到胃右动脉旁淋巴结幽门到胃右动脉旁淋巴结幽门上淋巴结群）；上淋巴结群）； 胃大弯右侧淋巴液注入胃大弯右侧淋巴液注入到胃网膜右动脉旁淋巴结到胃网膜右动脉旁淋巴结（幽门下淋巴结群）；（幽门下淋巴结群）； 胃大弯上部淋巴结引流胃大弯上部淋巴结引流至脾门淋巴结胰脾淋巴结至脾门淋巴结胰脾淋巴结群）。群）。 胃的神经：胃神经包括交感神经与副交感神经，前者的作用胃的神经：胃神经包括交感神经与副交感神经，前者的作用是抑制，后者是促进胃的分泌和运动功能。是抑制，后者是促进胃的分泌和运动功能。 交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经即为左、右
4、迷走神经。交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经即为左、右迷走神经。迷走神经的胃前、后支都沿胃迷走神经的胃前、后支都沿胃小弯行走，分别发出分支和胃小弯行走，分别发出分支和胃动、静脉分支伴行，分别进入动、静脉分支伴行，分别进入胃前后壁。最后的终末支，在胃前后壁。最后的终末支，在距幽门约距幽门约57cm处进入胃窦，处进入胃窦，形似形似“鸦爪鸦爪”，可作为高选择性，可作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。胃迷走神经切断术的标志。 十二指肠是胆汁、胰液和自胃内排出食糜的十二指肠是胆汁、胰液和自胃内排出食糜的汇集处，其本身粘膜内有汇集处，其本身粘膜内有Brunner腺，能分泌碱性腺，能分泌碱性十二指肠液，内含
5、多种消化酶如肠蛋白酶、乳糖十二指肠液，内含多种消化酶如肠蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶等。十二指肠粘膜也有酶、蔗糖酶等。十二指肠粘膜也有G细胞分泌胃泌细胞分泌胃泌素，此外，还能分泌肠抑胃肽、胰泌素和缩胆囊素，此外，还能分泌肠抑胃肽、胰泌素和缩胆囊素、促胰素等。素、促胰素等。 1、多有较长的胃十二指肠溃疡病史，在穿孔前常自觉溃疡症多有较长的胃十二指肠溃疡病史，在穿孔前常自觉溃疡症状加重；约有状加重；约有10%病人没有溃疡病史，而是突然发生的。急性穿孔病人没有溃疡病史，而是突然发生的。急性穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等作为诱发因素。前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等作为诱发
6、因素。 2、穿孔后，最主要的症状是：突然发生腹痛，非常强烈，呈、穿孔后，最主要的症状是：突然发生腹痛，非常强烈，呈刀割样，从上腹开，很快扩散到全腹。有时，消化液可沿升结肠旁刀割样，从上腹开，很快扩散到全腹。有时，消化液可沿升结肠旁沟向下流至右下腹，引起右下腹疼痛。由于腹痛十分强烈，难以忍沟向下流至右下腹，引起右下腹疼痛。由于腹痛十分强烈，难以忍受。受。 3、胃十二指肠溃疡穿孔后，胃肠道的空气胃十二指肠溃疡穿孔后，胃肠道的空气可进入腹腔，产生气腹。在站立或半卧位时，可进入腹腔，产生气腹。在站立或半卧位时，气体上升，积存于膈下。因此，沿胸壁自上气体上升，积存于膈下。因此，沿胸壁自上而下地进行叩诊时
7、，约有而下地进行叩诊时，约有75%病人可发现肝病人可发现肝浊音界缩小或消失。浊音界缩小或消失。 n1、在站立位作、在站立位作X线检查，约有线检查，约有80%病人，可病人，可在膈下见到半月形的在膈下见到半月形的 游离气体影，对诊断游离气体影，对诊断帮助很大。帮助很大。 2、脉率增速、白细胞计数增加等征象，、脉率增速、白细胞计数增加等征象， 3、一般都在穿孔后数小时出现。到了晚期、一般都在穿孔后数小时出现。到了晚期或穿孔较大者，可出现腹胀、肠麻痹。腹或穿孔较大者，可出现腹胀、肠麻痹。腹腔积液超过腔积液超过500ml时，可叩出移动性浊音。时，可叩出移动性浊音。多发性液气瓶多发性液气瓶 根据具体病情，
8、可选用根据具体病情，可选用非手术非手术治疗或手术治疗。治疗或手术治疗。1非手术治疗非手术治疗 ： 适应证是：症状轻、一般情况好的适应证是：症状轻、一般情况好的 单纯性单纯性 空腹较小穿孔。如治疗空腹较小穿孔。如治疗68小时后，症状、体征不见好，小时后，症状、体征不见好， 反而加重者，应立即改用手术治疗。反而加重者，应立即改用手术治疗。2手术治疗手术治疗 ： 凡不适合非手术治疗的急性穿孔病例，应及凡不适合非手术治疗的急性穿孔病例，应及 早进行手术治疗。手术方法有二类：早进行手术治疗。手术方法有二类： 单纯穿孔缝合术（单纯穿孔缝合术（8h） 彻底的溃疡手术（彻底的溃疡手术（8h）腹腔镜下单纯穿孔缝
9、合术腹腔镜下单纯穿孔缝合术穿孔处穿孔处幽门成形术：幽门成形术： (1)(2)海（海（Heinecke）氏法，）氏法，(3)(4)芬芬(Finney）氏法）氏法 高选择性胃迷走神经切断术高选择性胃迷走神经切断术（术后胃蠕动减退，需加作幽门成形术）（术后胃蠕动减退，需加作幽门成形术）1毕毕式胃大部式胃大部除术除术 这是毕罗这是毕罗illroth）氏）氏 于于1881年首先应用的，故年首先应用的，故简称毕简称毕式。式。2毕毕II式胃大部切除术式胃大部切除术 这是毕罗氏于这是毕罗氏于1885年继年继毕毕式应用的，故简称式应用的，故简称毕毕II式。式。3.胃大部切除术胃大部切除术后胃空肠后胃空肠Roux
10、-en-Y吻合吻合 四、四、胃肠道重建方式胃肠道重建方式不同部位的发病率不同部位的发病率 25% 50%15%10%病病 理理早期胃癌：早期胃癌：指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其是否有淋巴转移。指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其是否有淋巴转移。小胃癌小胃癌（癌灶直径（癌灶直径610mm），），微小胃癌微小胃癌（癌灶直径（癌灶直径5mm），），一点癌一点癌（病灶更小，胃镜粘膜活检为癌，胃切除后无癌组织）（病灶更小，胃镜粘膜活检为癌，胃切除后无癌组织）早期胃癌为三型：早期胃癌为三型：型隆起型：癌块突出约型隆起型：癌块突出约5mm；型浅表型：癌块微隆与低陷在型浅表型：癌块微隆与低陷在5
11、mm以内，有三个亚型，以内，有三个亚型，a浅表浅表 隆起型隆起型 ，b浅表平坦型浅表平坦型 ，c浅表凹陷型；浅表凹陷型；型凹陷型：低陷超过型凹陷型：低陷超过5mm。 a b c 凹陷型早期胃癌胃腺癌浸润胃壁，表面呈不规则的团块弥漫的胃腺癌，胃弥漫的胃腺癌，胃 “ “皮革样皮革样”外观外观胃癌转移方式 胃癌早期，临床症状多不明显，也不典型，如捉摸不定的上胃癌早期，临床症状多不明显，也不典型，如捉摸不定的上腹不适、隐痛、嗳气、反酸、食欲减退、轻度贫血等，类似胃十腹不适、隐痛、嗳气、反酸、食欲减退、轻度贫血等，类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎等症状。二指肠溃疡或慢性胃炎等症状。 随着病情发展，胃部症状日
12、转明随着病情发展，胃部症状日转明显：上腹疼痛、食欲不振、出现消瘦、体重减轻。显：上腹疼痛、食欲不振、出现消瘦、体重减轻。 另外，肿瘤的不同部位可有其特殊表现。另外，肿瘤的不同部位可有其特殊表现。 胃窦部癌增长到一定程度，可出现幽门部分或完全梗阻而发胃窦部癌增长到一定程度，可出现幽门部分或完全梗阻而发生呕吐，呕吐物多为宿食和胃液；生呕吐，呕吐物多为宿食和胃液； 贲门癌和高位小弯癌可有进食梗阻感。贲门癌和高位小弯癌可有进食梗阻感。 癌肿破溃或侵袭到血管，导致出血或突发上消化道大出血，癌肿破溃或侵袭到血管，导致出血或突发上消化道大出血，也可能发生急性穿孔。也可能发生急性穿孔。 对有胃癌家族史或原有胃病史的人群定期检查。对有胃癌家族史或原有胃病史的人群定期检查。对对40岁以上，有消化道岁以上，有消化道 症状而无胆道病史者，原因不症状而无胆道病史者，原因不明的上消化道慢性失血者，短期内体重明显减轻、食明的上消化道慢性失血者，短期内体重明显减轻、食欲不振者，宜作胃镜等相关检查。欲不振者，宜作胃镜等相关检查。胃癌手术的根治程度（胃癌手术的根治程度（curability）
