1、模块十三模块十三 血液系统疾病病人的护理血液系统疾病病人的护理任务十三任务十三急性白血病病人的护急性白血病病人的护理理1复习提问复习提问：1.1.血液的组成有哪些？血液的组成有哪些？答：血浆和血细胞答：血浆和血细胞. .2.2.血细胞的作用是什么？血细胞的作用是什么？答：红细胞：血红蛋白携氧答：红细胞：血红蛋白携氧 . . 白细胞：与免疫有关白细胞：与免疫有关. . 血小板：止血凝血血小板：止血凝血. .2案例案例 张女士张女士2020岁。不明原因的低热岁。不明原因的低热1 1月，刷牙月，刷牙时牙龈出血，伴皮肤散在出血点。时牙龈出血，伴皮肤散在出血点。1 1周来高热周来高热、乏力、出血加重，抗
2、生素治疗无效。体检：、乏力、出血加重，抗生素治疗无效。体检：全身皮肤散在瘀点、瘀斑，牙龈渗血，胸骨下全身皮肤散在瘀点、瘀斑，牙龈渗血，胸骨下端压痛。血红蛋白端压痛。血红蛋白50g/L50g/L、白细胞、白细胞141410109 9/L/L，血小板血小板222210109 9/L/L；涂片中有幼稚淋巴细胞；骨；涂片中有幼稚淋巴细胞；骨髓增生极度活跃，淋巴细胞明显增多，以原始髓增生极度活跃，淋巴细胞明显增多，以原始细胞及幼稚细胞为主，幼红细胞和巨核细胞减细胞及幼稚细胞为主，幼红细胞和巨核细胞减少。少。临床诊断：急性白血病临床诊断：急性白血病新课导入新课导入3思考思考 该患者诊断为急性白血病的依据是
3、什么？该患者诊断为急性白血病的依据是什么？ 该患者急性白血病的护理措施是什么？该患者急性白血病的护理措施是什么？4职业综合能力培养目标职业综合能力培养目标 1. 1.专业职业能力：具备无菌技术操专业职业能力：具备无菌技术操作的能力；具备对化疗出现外渗行皮下作的能力；具备对化疗出现外渗行皮下注射的能力。注射的能力。 2. 2.专业理论知识：专业理论知识：掌握急性白血病掌握急性白血病的概念、病因、临床表现、治疗原则及的概念、病因、临床表现、治疗原则及护理措施。护理措施。5职业综合能力培养目标职业综合能力培养目标 3. 3.职业核心能力：具备对急性白血职业核心能力：具备对急性白血病病人病情评估的能力
4、；在护理过程中病病人病情评估的能力；在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为急性白血进行有效沟通的能力；具备为急性白血病病人制定护理方案的能力。病病人制定护理方案的能力。 67一一. .概念概念 急性白血病是一类急性白血病是一类造血干细胞造血干细胞的的恶恶性性克隆性疾病。克隆性疾病。克隆的白血病细胞增殖克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中大量增生累积，并浸润其他器官组织中大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而和组织，而正常造血功能受抑制。正常造血功能受抑制。 新课讲解新课
5、讲解8二二. .病因病因（一）病毒感染（一）病毒感染（二）（二）放射放射： 电离辐射可致白血病已被肯定电离辐射可致白血病已被肯定（三）化学因素（三）化学因素（四）遗传因素（四）遗传因素9三三. .临床表现临床表现 起病急，进展快，自然病程仅起病急，进展快，自然病程仅为数月。发病时骨髓中异常的原始为数月。发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖并广泛浸细胞及幼稚细胞大量增殖并广泛浸润全身各组织、器官，产生相应临润全身各组织、器官，产生相应临床表现，主要表现床表现，主要表现: :贫血，出血，发贫血，出血，发热，白血病细胞浸润组织和器官热，白血病细胞浸润组织和器官。10三三. .临床表现临床表现
6、（一）（一）贫血贫血首发症状首发症状贫血原因主要是贫血原因主要是正常红细胞生成正常红细胞生成减少减少。 11三三. .临床表现临床表现（二）（二）发热发热发热的主要原因是发热的主要原因是感染感染。发生感染最主要的发生感染最主要的原因是原因是成熟粒细胞成熟粒细胞缺乏缺乏。12皮肤感染皮肤感染13三三. .临床表现临床表现（三）（三）出血出血 最主要原因是最主要原因是血小血小板减少板减少。颅内出血颅内出血最为严重最为严重头痛、呕吐，瞳孔头痛、呕吐，瞳孔大小不等，瘫痪，大小不等，瘫痪，甚至昏迷或突然死甚至昏迷或突然死亡。亡。紫癜紫癜出血点出血点14瘀斑瘀斑15三三. .临床表现临床表现（四）（四）白
7、血病细胞浸润不同部位的表现白血病细胞浸润不同部位的表现1.1.肝脾及淋巴结肿大：肝脾及淋巴结肿大：2.2.骨骼和关节：骨骼和关节：胸骨下端局部压痛胸骨下端局部压痛 最常见最常见3.3.中枢神经系统白血病：（脑膜白血病）中枢神经系统白血病：（脑膜白血病） 化疗药物不易通过血化疗药物不易通过血- -脑脊液屏障，脑脊液屏障，表现表现为为头痛、呕吐、颈强直头痛、呕吐、颈强直，重者抽搐、，重者抽搐、昏迷，但不发热，脑脊液压力增高。昏迷，但不发热，脑脊液压力增高。4.4.皮肤及粘膜浸润皮肤及粘膜浸润16肝脾肿大肝脾肿大17胸骨下段压痛胸骨下段压痛18粒细胞肉瘤（粒细胞肉瘤（绿色瘤绿色瘤）骨膜受累，在眼眶、
8、肋骨膜受累，在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面骨及其他扁平骨的骨面形成，其中以眼眶部位形成，其中以眼眶部位最常见，可引起眼球突最常见，可引起眼球突出、复视或失明。出、复视或失明。 骨骼、关节浸润骨骼、关节浸润19皮肤浸润皮肤浸润20面瘫面瘫颈项颈项强直强直21四四. .辅助检查辅助检查（一）血象（一）血象 血分析中可见早幼细胞和原始细胞增殖达血分析中可见早幼细胞和原始细胞增殖达30%-90%30%-90%，多数病人白细胞计数增多，甚至多数病人白细胞计数增多，甚至可大于可大于10010010109 9L L。（二）骨髓象（二）骨髓象 骨髓检查是诊断白血病的重要依据骨髓检查是诊断白血病的重要依据，骨髓
9、，骨髓一般性一般性 增生明显活跃或极度活跃，主要细胞为白增生明显活跃或极度活跃，主要细胞为白血病原始细胞和幼稚细胞。血病原始细胞和幼稚细胞。（三）细胞化学染色：用此法可帮助区分（三）细胞化学染色：用此法可帮助区分. . 222324五五. .治疗原则治疗原则 （一）对症支持治疗（一）对症支持治疗 病情较重的病人须卧床休息，最好病情较重的病人须卧床休息，最好是将病人安置在单间病室，骨髓移植病是将病人安置在单间病室，骨髓移植病人应在无菌层流室进行治疗。人应在无菌层流室进行治疗。25五五. .治疗原则治疗原则（一）对症支持治疗（一）对症支持治疗1.1.防止感染：防止感染： 严重感染是白血病病人主要死
10、亡原因严重感染是白血病病人主要死亡原因2.2.控制出血控制出血3.3.纠正贫血：积极争取白血病缓解是纠正贫纠正贫血：积极争取白血病缓解是纠正贫 血最有效地方法。血最有效地方法。4.4.预防尿酸肾病：预防尿酸肾病：产生尿酸肾结石，引起肾产生尿酸肾结石，引起肾 小管阻塞，严重者可致肾衰竭，病人表现小管阻塞，严重者可致肾衰竭，病人表现为少尿或无尿。为少尿或无尿。 要求病人多饮水，给予别嘌醇以抑制要求病人多饮水，给予别嘌醇以抑制尿酸合成尿酸合成26（二）化学治疗（二）化学治疗 1. 1.诱导缓解：从化疗开始到白血病症状、诱导缓解：从化疗开始到白血病症状、体征消失，血象和骨髓象基本正常。体征消失，血象和
11、骨髓象基本正常。 （1 1）急淋白血病）急淋白血病： 首选首选VPVP方案方案（长春新碱长春新碱1 12mg2mgw w，静脉注，静脉注射，射，泼尼松泼尼松404060mg60mgd d，分次口服，可连续用，分次口服，可连续用药药4 45 5周），若疗效不佳时，可改用周），若疗效不佳时，可改用VDPVDP或或VAPVAP等方案。等方案。 （2 2）急非淋白血病）急非淋白血病： 一般常用一般常用DADA方案方案（40mg40mgd d，第，第1 13 3天静天静注，阿糖胞苷注，阿糖胞苷100100150mg150mgd d，第，第1 1、5 5、7 7天静天静注，间隔注，间隔1 12 2周，开始
12、第二疗程），或使周，开始第二疗程），或使HOAPHOAP方案及其他方案。方案及其他方案。五五. .治疗原则治疗原则27 （二）化学治疗（二）化学治疗 2.2.巩固强化治疗巩固强化治疗 巩固强化的目的是继续消灭体内残存的巩固强化的目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取治愈。急淋白血病共计治疗治愈。急淋白血病共计治疗3 34 4年。急非淋年。急非淋白血病共计治疗白血病共计治疗1 12 2年。年。五五. .治疗原则治疗原则28五五. .治疗原则治疗原则（三）（三）中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病 甲氨蝶呤甲氨蝶呤+ +地塞米松地塞米松
13、= =鞘内注射鞘内注射 （四）（四）骨髓骨髓或外周干细胞或外周干细胞移植移植 （根本治疗方法）（根本治疗方法）29六六. .护理诊断护理诊断1.1.组织完整性受损组织完整性受损 与血小板过低致皮肤黏膜出血有关与血小板过低致皮肤黏膜出血有关2.2.有感染的危险有感染的危险 与正常粒细胞减少，免疫力低下有关与正常粒细胞减少，免疫力低下有关3.3.体温过高体温过高 与白血病引起感染有关与白血病引起感染有关4.4.疼痛：全身骨骼痛疼痛：全身骨骼痛 与白血病细胞浸润骨骼有关与白血病细胞浸润骨骼有关30七七. .护理措施护理措施1.1.密切观察患者病情变化密切观察患者病情变化2.2.保证休息活动和睡眠保证
14、休息活动和睡眠3.3.饮食护理饮食护理4.4.化疗不良反应的护理化疗不良反应的护理5.5.预防感染预防感染6.6.输血或输血浆护理输血或输血浆护理31七七. .护理措施护理措施 化疗不良反应的护理化疗不良反应的护理 （1 1）局部反应：药物静注速度要慢，）局部反应：药物静注速度要慢，在静注后要用生理盐水冲洗经脉，若在静注后要用生理盐水冲洗经脉，若发生静脉炎需及时使用普鲁卡因局部发生静脉炎需及时使用普鲁卡因局部封闭，或冷敷。封闭，或冷敷。 32七七. .护理措施护理措施（2 2）骨髓抑制骨髓抑制：是化疗药物最常见的不是化疗药物最常见的不良反应良反应 定期查血象、骨髓象定期查血象、骨髓象（3 3）
15、胃肠道反应）胃肠道反应（4 4）长春新碱长春新碱末梢神经炎末梢神经炎 柔红霉素柔红霉素心肌及心肌及心脏心脏传导传导损害损害 甲氨蝶呤甲氨蝶呤口腔口腔黏膜黏膜溃疡溃疡 环磷酰胺环磷酰胺脱发及脱发及出血性膀胱炎出血性膀胱炎33八八. .健康指导健康指导1.1.疾病知识指导疾病知识指导2.2.生活指导生活指导34 急性白血病是一类造血干细胞的恶性克急性白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，以进行性贫血、持续发热或反复隆性疾病，以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和组织器官浸润及外周血出现幼感染、出血和组织器官浸润及外周血出现幼稚细胞为特征。骨髓检查是诊断白血病的重稚细胞为特征。骨髓检查是诊断白血
16、病的重要依据，以胸骨下端局部压痛最为常见，严要依据，以胸骨下端局部压痛最为常见，严重感染是白血病病人主要死亡原因，注意化重感染是白血病病人主要死亡原因，注意化疗药物的不良反应。疗药物的不良反应。课堂小结课堂小结35十十. .案例分析案例分析你是小先生你是小先生你来讲一讲你来讲一讲36护 考 模 拟37（1 12 2题共用题干）题共用题干）张先生，张先生，5050岁，患急性白血病。住院期间病人活动岁，患急性白血病。住院期间病人活动时突然出现头痛、呕吐、昏迷。查体双侧瞳孔不时突然出现头痛、呕吐、昏迷。查体双侧瞳孔不等、瘫痪等、瘫痪. .（ ）1.1.该患者可能出现了该患者可能出现了 A. A.失血
17、性休克失血性休克 B.B.脑炎脑炎 C.C.脑膜炎脑膜炎 D. D.颅内出血颅内出血 E.E.败血症败血症（ ）2.2.针对该患者采取的护理措施，针对该患者采取的护理措施，错误的错误的是是 A.A.绝对安静平卧绝对安静平卧 B.B.头戴冰帽头戴冰帽 C.C.吸氧吸氧 D. D.安置头低脚高位安置头低脚高位 E.E.遵医嘱给予脱水剂遵医嘱给予脱水剂DD38（3 34 4题共用题干）题共用题干）李女士，李女士，3535岁，因月经量增多岁，因月经量增多4 4个月伴发热、咽痛个月伴发热、咽痛1 1周入院，入院后诊断为急性淋巴细胞白血病。查周入院，入院后诊断为急性淋巴细胞白血病。查体：体：T39.8T3
18、9.8，全身多处皮肤瘀点、瘀斑，肝脾及，全身多处皮肤瘀点、瘀斑，肝脾及淋巴结肿大。淋巴结肿大。（ ）3.3.下列为该患者采取的降温措施，下列为该患者采取的降温措施，错误的错误的是是 A.A.鼓励多饮水鼓励多饮水 B.B.头戴冰帽头戴冰帽 C.C.乙醇擦浴乙醇擦浴 D. D.冷敷冷敷 E.E.遵医嘱给退热药遵医嘱给退热药（ ）4.4.护士为该患者静脉推注化疗药物时不慎将药护士为该患者静脉推注化疗药物时不慎将药液露出血管外，下列处理措施中液露出血管外，下列处理措施中错误的错误的是是 A.A.抬高患侧肢体抬高患侧肢体 B.B.普鲁卡因封闭普鲁卡因封闭 C. C.热敷热敷 D.50D.50的硫酸镁湿敷
19、的硫酸镁湿敷 E.E.泼尼松泼尼松CC395.5.急性白血病的首发症状是急性白血病的首发症状是 A. A.发热发热 B. B.出血出血 C. C.贫血贫血 D. D.肝脾肿大肝脾肿大 E. E.骨骼压痛骨骼压痛C406.6.急性白血病患者易发生感染，最主要急性白血病患者易发生感染，最主要 的原因是的原因是 A. A.长期贫血长期贫血 B. B.广泛出血广泛出血 C. C.成熟粒细胞减少成熟粒细胞减少 D. D.白血病细胞广泛浸润白血病细胞广泛浸润 E. E.红细胞减少红细胞减少C417.7.急性白血病发生高热的主要原因是急性白血病发生高热的主要原因是 A. A.感染感染 B. B.贫血贫血 C
20、. C.白细胞浸润白细胞浸润 D. D.丙酸睾酮丙酸睾酮 E. E.化疗药物不良反应化疗药物不良反应A428.8.急性白血病病人缓解期出现中枢神经系急性白血病病人缓解期出现中枢神经系 统白血病的主要原因是统白血病的主要原因是 A. A.免疫功能低下免疫功能低下 B. B.多数化疗药不能通过血多数化疗药不能通过血脑脊液屏障脑脊液屏障 C. C.疗程不够疗程不够 D. D.化疗药剂量不足化疗药剂量不足 E. E.对化疗药产生耐药性对化疗药产生耐药性B439.9.治疗中枢性神经系统白血病的常用药治疗中枢性神经系统白血病的常用药物是物是 A. A.长春新碱长春新碱 B. B.甲氨蝶呤甲氨蝶呤 C. C
21、.泼尼松泼尼松 D. D.阿糖胞苷阿糖胞苷 E. E.环磷酰胺环磷酰胺B4410.10.王先生，从事油漆工作，患急性白血王先生，从事油漆工作，患急性白血 病接受化疗。在缓解期患者突然出现病接受化疗。在缓解期患者突然出现 头痛、恶心、呕吐、瘫痪。该患者可头痛、恶心、呕吐、瘫痪。该患者可 能出现了能出现了 A. A.中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病 B.B.脑炎脑炎 C. C.脑膜炎脑膜炎 D.D.颅内出血颅内出血 E.E.败血症败血症D45课后作业课后作业 请写出急性白血病病人的临床请写出急性白血病病人的临床表现，使用化疗药物治疗护理的注表现，使用化疗药物治疗护理的注意事项，并预习下一节内容。意事项，并预习下一节内容。4647
