1、 急性心肌梗死并发心律失常急性心肌梗死并发心律失常 的识别和处理策略内容简介AMIAMI相关性心律失常概述相关性心律失常概述2123 常见快速和缓慢性心律失常的识别和常见快速和缓慢性心律失常的识别和处理处理病例分享病例分享各种致死性心律失常是急性心肌梗死导致死亡的主要各种致死性心律失常是急性心肌梗死导致死亡的主要原因之一。原因之一。在急性心肌梗死病程演变及各种治疗手段应用过程中在急性心肌梗死病程演变及各种治疗手段应用过程中均可并发不同类型的心律失常，其发生时间和危害性均可并发不同类型的心律失常，其发生时间和危害性是是不可预知。不可预知。 3急性心肌梗死合并心律失常一直急性心肌梗死合并心律失常一
2、直是人们关注的重点问题之一是人们关注的重点问题之一。AMI并发心律失常的种类4 重点客的筛选、分析重点客的筛选、分析 点客户的行动计划点客户的行动计划 窦缓、窦停、窦房阻滞窦缓、窦停、窦房阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞缓慢型心律失常缓慢型心律失常左右束支传导阻滞、室内阻滞、心脏停博左右束支传导阻滞、室内阻滞、心脏停博 窦性心动过速窦性心动过速 房早、交界区早搏、房颤房早、交界区早搏、房颤 快速室上性心律失常快速室上性心律失常 房扑、室上性心动过速房扑、室上性心动过速快速型心律失常快速型心律失常 快速交界区心律快速交界区心律 快速室型心律失常快速室型心律失常-室早、室扑、房颤室早、室扑、房颤 阵发
3、性室性心动过速阵发性室性心动过速 室性心动过速室性心动过速 快速性室性心律快速性室性心律 扭转室速扭转室速AMI并发心律失常的发生率 种类种类 发病率（发病率（% %）室性心律失常室性心律失常 50%95%50%95%室上性心律失常室上性心律失常 30%70%30%70%窦性心动过缓窦性心动过缓 10%40%10%40%窦性心动过速窦性心动过速 15%35%15%35%房室传导阻滞房室传导阻滞 5%15%5%15%束支传导阻滞束支传导阻滞 5%15%5%15%心脏停博心脏停博 0%5%0%5%AMIAMI并发心律失常的机制并发心律失常的机制心肌细胞的损伤坏死造成患心肌细胞的损伤坏死造成患者全身
4、和心肌一系列生理紊者全身和心肌一系列生理紊乱及病理变化，引发心律失乱及病理变化，引发心律失常常缺血性缺血性急性缺血急性缺血的直接作用的直接作用自主神经自主神经活动改变活动改变代谢产物代谢产物的影响的影响室壁张力室壁张力改变改变AMIAMI并发心律失常的机制并发心律失常的机制心肌局部的缺血损伤心肌再心肌局部的缺血损伤心肌再次得到血供时促发心律失常，次得到血供时促发心律失常，源于再灌注损伤。源于再灌注损伤。再灌注再灌注缺血心肌组织重新得到再灌缺血心肌组织重新得到再灌注时局部心肌组织结构、电注时局部心肌组织结构、电生理功能和心肌完整性恢复生理功能和心肌完整性恢复不均不均再灌注时大量氧自由再灌注时大量
5、氧自由基释放造成心肌细胞基释放造成心肌细胞损伤损伤 常见快速性心律失常常见快速性心律失常 的识别和处理的识别和处理“警告性心律失常”频发室早（每分钟超过频发室早（每分钟超过5 5次）次）多形性室早多形性室早RonTRonT现象现象成对或连发性室早成对或连发性室早 室性早搏处理室性早搏处理l不需常规使用抗心律失常药物不需常规使用抗心律失常药物l纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱l对合并窦性心动过速时，可用对合并窦性心动过速时，可用 受体阻受体阻滞剂滞剂 加速性心室自主节律加速性心室自主节律l多达多达20%AMI20%AMI患者中可见这类心律失常患者中可见这类心律失常l再
6、灌注成功后常短暂出现再灌注成功后常短暂出现l此种心律失常不影响预后此种心律失常不影响预后 加速性心室自主节律处理加速性心室自主节律处理不常规治疗加速性室性自主节律不常规治疗加速性室性自主节律 提高窦性节律提高窦性节律阿托品阿托品心房起搏心房起搏 抗心律失常药物抗心律失常药物利多卡因利多卡因普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 室性心动过速室性心动过速l非持续性室性心动过速非持续性室性心动过速l3 3个或更多连续的室性早搏个或更多连续的室性早搏l心率心率100100次次/ /分分l持续时间持续时间3030秒秒l持续性室速持续性室速l3 3个或更多连续的室性早搏个或更多连续的室性早搏l心率心率100100次次
7、/ /分分l超过超过3030秒或引起需处理的血流动力学障碍秒或引起需处理的血流动力学障碍1314室性心动过速处理补钾补镁补钾补镁 应维持应维持血钾血钾 4.5mmol/L4.5mmol/L以上，以上，血镁血镁在在 2mmol/L2mmol/L以上以上早期静脉应用早期静脉应用受体阻滞剂受体阻滞剂电复律电复律抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗 其它治疗其它治疗PTCAPTCACABGCABGAICDAICD16室颤18 有效胺碘酮维持 有效有效补钾、补镁、补钾、补镁、BBBBVFVF电击电击 无效无效利多卡利多卡电击电击 无效无效胺碘酮胺碘酮电击电击 无效无效胺碘酮负荷量胺碘酮负荷量 电击电击
8、无效无效 有效有效 胺碘酮胺碘酮 胺碘酮维持胺碘酮维持 电击电击 有效有效+利多卡因利多卡因 室颤的处理室颤的处理 常见缓慢性心律失常常见缓慢性心律失常 识别和处理识别和处理房室传导阻滞n第第度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：每个每个P波后均有波后均有QRS波群，但波群，但p-R间期间期0.20秒。秒。n第第度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：莫氏莫氏J型（文氏现象）：型（文氏现象）：p-R间期逐渐延长，同时间期逐渐延长，同时R-R间期逐渐缩间期逐渐缩短，乃至短，乃至P波不能传人心室时脱落一次波不能传人心室时脱落一次QRS波群；心室脱漏后的波群；心室脱漏后的p-R间期又恢间期又恢复以前时限，如此周而
9、复始。复以前时限，如此周而复始。莫氏莫氏型型：P-R间期固定，伴不规则的心室漏搏。可呈间期固定，伴不规则的心室漏搏。可呈4：3、3：1或或2：1、3：1等房室传导阻滞医学教育网搜集等房室传导阻滞医学教育网搜集|整理，此型传导阻滞部位在房整理，此型传导阻滞部位在房室交界以下。室交界以下。n第第度房室传导阻滞度房室传导阻滞：P波与波与QRS波完全脱离关系，波完全脱离关系，F-P距离和距离和R-R距离距离相等，心室串慢于心房串，相等，心室串慢于心房串，QRS波群形态可正常或增宽畸形（心室起搏点在房波群形态可正常或增宽畸形（心室起搏点在房室束分支以下）。室束分支以下）。2022-7-122022-7-
10、12房室传导阻滞的处理度和度和度度型型AVBAVB时，平均心率时，平均心率4545次次/ /分以上时不需要治分以上时不需要治疗，多数病例临床过程属于良性，疗，多数病例临床过程属于良性，度度型型AVBAVB发生于前壁心肌梗塞时，表明希浦系统损伤广发生于前壁心肌梗塞时，表明希浦系统损伤广泛，易发展为高度泛，易发展为高度AVBAVB，应当高度重视，应当高度重视，度度型型AVBAVB时，多数心室率偏低，容易诱发低血压、休克时，多数心室率偏低，容易诱发低血压、休克系严左心衰竭，还可诱发心室停搏、心室颤动等，当心室系严左心衰竭，还可诱发心室停搏、心室颤动等，当心室率率505050次次/ /分，症状不明显者
11、，可以密切观察或给予提高心率分，症状不明显者，可以密切观察或给予提高心率的药物治疗。的药物治疗。AVBAVB伴房性心律失常时，有时为了控制室性心律失常，可在伴房性心律失常时，有时为了控制室性心律失常，可在药物治疗前预防性置入临时起搏器药物治疗前预防性置入临时起搏器25 需要临时起搏器治疗的指征u 症状型窦性心动过缓、II度I型AVB或III度AVB伴窄QRS逸搏经阿托品治疗无效uIII度AVB或III度AVB伴宽QRS波逸搏、心室停搏；u双侧束支传导阻滞、新发生的RBBB伴左前或左后分支阻滞，RBBB伴I度AVB;u新发生的LBBB；u反复发生的窦性停搏（3秒），对药物无反应者。2022-7-
12、12窦缓窦缓/ /窦停窦停2829特殊病例特殊病例病例报告病例报告 基本情况：基本情况：患者，张某，女，患者，张某，女，4040岁岁。主诉：主诉：发作性头晕、心慌、胸闷发作性头晕、心慌、胸闷1010余天。余天。入院查体：入院查体：体温体温 36.4 36.4 C C 脉脉搏搏 6868次次/ /分分 呼吸呼吸 1818次次/ /分分 血压血压 172/80 mmhg 172/80 mmhg 心肺听诊未见异常，查体无阳性体征，既心肺听诊未见异常，查体无阳性体征，既往无高血压、糖尿病病史。往无高血压、糖尿病病史。辅助检查：辅助检查：心电图（窦性心律，心率心电图（窦性心律，心率6868次分，大致正常
13、次分，大致正常心电图）心电图）n 初步诊断：初步诊断： 1.高血压3级 极高危 2.冠心病？2022-7-12 入院后第入院后第3 3天天，血压平稳，血压平稳，行运动试验过程中突发意识丧失。行运动试验过程中突发意识丧失。室性逸搏心律，心率室性逸搏心律，心率2020次次/ /分，血压分，血压测不出。测不出。心率升至心率升至4040次次/ /分，分，转为结性逸搏心律，可见下壁转为结性逸搏心律，可见下壁导联导联STST段抬高段抬高胸外按压胸外按压补液升压后转至监补液升压后转至监护病房护病房再次复查心电图考虑急性下再次复查心电图考虑急性下壁、右室心肌梗死。壁、右室心肌梗死。经讨论后决定拟行冠脉造经讨论
14、后决定拟行冠脉造影急诊手术治疗。影急诊手术治疗。平车推入管室后，突平车推入管室后，突发发室颤室颤1）电除颤）电除颤 2）胸外按压）胸外按压3）药物给予倍他乐克、胺碘酮、利多卡因，）药物给予倍他乐克、胺碘酮、利多卡因， 但患者反复出现但患者反复出现室颤室颤，期间有，期间有结性逸搏、室性结性逸搏、室性逸搏、室颤逸搏、室颤交替出现，血压下降至交替出现，血压下降至40/20mmhg40/20mmhg气管插管，反复多次除颤，及药物应用。气管插管，反复多次除颤，及药物应用。恢复为恢复为窦性心律窦性心律，血压升，血压升至至90/60mmhg90/60mmhg，转至介入手术室转至介入手术室冠造提示：三支病变，
15、右冠脉近中段完全闭塞冠造提示：三支病变，右冠脉近中段完全闭塞给予右冠置入给予右冠置入支架支架1枚枚，给予，给予临时起搏器临时起搏器置入置入术中及术后仍反复出现再灌注心律失常，室速、术中及术后仍反复出现再灌注心律失常，室速、室颤室颤给予电除颤，药物胺碘酮及利多卡因应用给予电除颤，药物胺碘酮及利多卡因应用术后术后1 1周好转出院周好转出院什么是心室电风暴 心室电风暴（心室电风暴（VESVES）又称交感风暴、儿茶酚胺）又称交感风暴、儿茶酚胺风暴、风暴、ICDICD电风暴、电风暴。是由于心室电活动极电风暴、电风暴。是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常，是心源度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常，是心源性猝死的重要机制。性猝死的重要机制。 24h 24h内心律失常发作内心律失常发作三次三次 ( (室性心律失常室性心律失常 风暴如室速或室颤风暴如室速或室颤) )2022-7-12心室电风暴的治疗心室电风暴的治疗发作时的治疗-尽快电除颤和电复律稳定期治- 药物治疗 （ 受体阻滞剂，胺碘酮等）总结总结 AMI可以并发各种各样的心律失常，其中恶性室性心律失常可引起心脏猝死，故在治疗AMI同时应积极处理心律失常,从而为病人的生命保驾护航！ 37谢谢谢谢
