1、肝胆外科 郝莹1.胆石症治疗护理临床表现病因及流行病学解剖及生理功能2.掌握胆道系统的解剖、胆石症的护理要点及T管引流的护理熟悉急性胆囊炎、胆管结石、急性重症胆管炎病人的特征性临床表现了解胆道系统的生理功能、胆石症的流行病学、病因及治疗3.4.胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊、Oddi括约肌肝内胆管起于毛细胆管肝外胆管包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管5. 乏特（Vater）壶腹l 80%90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹l 1520人的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠 Oddi括约肌l 乏特壶腹周围的括约肌，末端开口于十二指肠大乳头 Oddi括约肌作用：控制和调节胆
2、汁和胰液的排放，防止十二指肠液反流6.结石易嵌顿部位7.胆汁的生成、分泌和代谢 胆汁主要由肝细胞分泌，占胆汁分泌量的3/4，成人每日分泌胆汁量约8001200ml 胆汁中97%是水，其他还含有胆汁酸与胆盐、磷脂、胆固醇和胆红素等，在正常情况下，胆汁中各种成分的含量保持着相对的稳定 胆汁的主要生理功能：l 乳化脂肪：作为消化液，帮助脂肪在肠内的消化和吸收l 胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用l 刺激肠蠕动l 中和胃酸将某些代谢产物从肝脏排出8.胆管的生理功能 输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁，占1/4胆囊的生理功能 浓缩和储存胆汁：胆囊容积仅为4060ml，但24小时内胆囊接纳胆汁
3、约500ml，胆囊粘膜有很强的吸收水和电解质的功能，可浓缩胆汁510倍 排泄胆汁：进食后，胆囊收缩，Oddi括约肌松弛，胆汁排入十二指肠 分泌功能：每天分泌黏液20ml，保护润滑胆囊黏膜9.10.11. 爱吃大鱼大肉，胆固醇超标，胆固醇结石就容易产生 过度节食，会导致胆汁中成分比例紊乱，胆固醇很容易析出形成结石 长期不吃早餐，无刺激胆囊收缩，胆汁无法排出、长期滞留在胆囊，容易长结石12. 雌激素使胆固醇合成增多，胆汁成分发生改变 孕激素影响胆囊收缩功能，胆汁排出无力 怀孕时，雌、孕激素增多，撑大的子宫压迫胆管，使胆汁流出艰难13.14.15.胆固醇结石：l占所有胆石的比例50%（其中80%发生
4、在胆囊）特点：l色灰黄，表面光滑，质硬，大小不一l可呈多面体、球形或椭圆形l切面呈放射状排列纹路lX线检查多不显影16.胆色素结石：l占所有胆石的比例37%（其中75%发生在胆管）特点：l色棕褐或棕黑，大小不一l可为粒状或长条状，质软易碎 l松软不成形者称为泥沙样结石l剖面呈层状，可有或无核心lX线检查常不显影17.混合性结石：l占所有胆石的比例： 6%左右（其中60%发生在胆囊）组成：胆红素、胆固醇、钙盐等特点：l切面呈多层状或中心放射状，l外周层状 l含钙较多，X线检查可显影18.19.胆囊结石胆管结石20.胆囊结石、胆囊炎：急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎1.急性单纯性胆囊炎2.急性
5、化脓性胆囊炎3.急性坏疽性胆囊炎4.胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎5.胆囊积液：白胆汁胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。胆囊与周围无粘连，可吸收痊愈胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，部分黏膜坏死，出现纤维素和脓性渗出物梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血液循环障碍，胆囊呈片状坏死胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明21. 二者常并存，无梗阻及感染，常无临床症状 结石嵌顿时出现下列表现：l 胆绞痛：突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，常放射至右肩背/胛部；常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作l 恶心、呕吐l 黄疸：可有轻度黄疸l 严重者如胆囊积脓、
6、坏疽；穿孔者畏寒、发热、脉搏加速，甚至感染性休克症状l Mirizzi综合征：特殊类型的胆囊结石，其临床特点是反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸22. 形成的解剖学因素：胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低 持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫胆总管，引起肝总管狭窄 反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管23. 体征： 右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，穿孔者更甚 墨菲(Murphy)征（）1.检查者以左手掌平放于病人右肋下部2.拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处3.嘱病人缓慢深呼吸4.肝下移可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸24.肝外胆管
7、结石：多见于胆总管下端l急性和慢性胆管炎：胆汁淤滞，引起感染，造成胆管壁粘膜充血、水肿l全身感染：化脓性，甚至胆道大出血l肝细胞损害：肝细胞坏死、胆源性肝脓肿l胆汁性肝硬化：反复感染和肝损害l胆源性胰腺炎：结石嵌顿于壶腹部肝内胆管结石：多见于肝左叶l常合并肝外胆管结石、肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎，肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变25.肝外胆管结石及急性胆管炎临床表现取决于有无感染及梗阻，多可无症状，结石阻塞胆管并继发感染，出现症状 Charcot（夏柯）三联症 腹痛、寒战高热、黄疸26. 腹痛：剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐
8、。由于结石嵌顿胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致 寒战高热：弛张热，体温可高达3940，胆道梗阻继发感染所致 黄疸：常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒（胆盐沉积刺激引起），胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素27.急性梗阻性化脓性胆管炎肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称重症胆管炎病人常有胆道疾病史或胆道手术史症状：起病急骤、发展迅猛 突发剑突下或右上腹绞痛 寒战、高热、恶心、呕吐 黄疸 休克表现 中枢神经抑制：短期内出现烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷Reynolds 五联征Charcot三联征
9、28.29.急性发作期宜先采用非手术疗法，病情严重或非手术疗法无效应及时手术，急性重症胆管炎及早切开减压、T管引流（一）非手术疗法：1.禁食、胃肠减压，补液2.解痉止痛：禁用吗啡，引起Oddi括约肌痉挛3.控制感染4.纠正水、电解质和酸碱失衡5.口服消炎利胆药6.溶石疗法：针对胆固醇类的结石30.（二）手术治疗胆囊结石： 保胆取石：胆囊有功能、术后易复发 腹腔镜胆囊切除（LC）：最常用方法 开腹胆囊切除：发现胆囊三角解剖关系不清、粘连严重31.首先，胆囊是辅助器官，并非必不可少，只有少数病人在术后一段时间内出现消化不良或大便习惯改变其次，胆管代偿性扩张，管壁增厚，粘膜腺体肥厚增多，使胆汁在通过
10、胆管系统时可得到一定的浓缩，代替胆囊功能最后，切除胆囊对人体不会造成严重影响32.（二）手术治疗肝外胆管结石： 腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术：不放置T管 腹腔镜胆道探查+T管引流 胆总管切开取石+T管引流 ENBD+LC33.（二）手术治疗肝内胆管结石： 胆管切开取石 肝切除（最常用、最有效左肝外叶切除）l 肝内胆管结石反复发作并发感染形成局限性病灶，同时有肝叶萎缩者 胆肠吻合术（多行肝管空肠Roux-en-Y吻合）l Oddi括约肌功能丧失 肝移植术34.一般护理：病情观察缓解疼痛：禁用吗啡改善和维持营养：“三高一低”饮食，高蛋白、高糖、高纤维素、低脂维持体液平衡：休克伴代谢性酸中毒者应用
11、碳酸氢钠皮肤护理：忌用力搔抓引起损伤，用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部心理护理35.术前准备 有黄疸和凝血机制障碍病人，按医嘱用药处理 拟行胆肠吻合手术者，术前三天服卡那霉素、甲硝唑等，术前一日晚清洁灌肠 拟行腹腔镜手术者：低脂饮食，尤其注意脐部清洁36.术后护理：除一般护理常规外 卧位：麻醉清醒后半卧位，及早下床 饮食：按术后常规，低脂饮食一个月 病情观察l 注意有无出血及感染性休克征象l 密切观察腹部体征及伤口渗出情况l 注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象l 肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食过渡至低脂正常饮食l 黄疸程度、大便及尿液颜色变化37. T管引流的目的l 支撑胆道l 引流胆汁l 引流残余结
12、石、术后胆道镜取石l 经T管进行造影，了解胆道内胆汁排泄情况38. T管引流的护理l 妥善固定l 保持引流通畅l 保持引流系统无菌l 观察/记录胆汁引流量和性状：l 保护引流管口周围皮肤l 拔管的护理胆汁颜色异常应如何观察？草绿色：胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化白色：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替红色：胆道内有出血脓性及泥沙样混浊：胆道内感染严重及泥沙样残余结石胆汁的量太多或太少应如何观察？多、稀薄：肝细胞功能差；炎症感染后有炎性渗出液者；胆肠吻合术后十二指肠液倒流；胆总管下端梗阻少：肝细胞坏死，没有制造胆汁功能；中毒性休克全身血容量低，导致肝血流量减少，胆汁分泌相对减少39. 出血 胆漏：观察是否引流出胆汁，有发热和严重腹痛 （可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎）40. 饮食指导：低脂、高糖、高维生素易消化的饮食，忌油腻食物，避免饱餐 养成良好的工作、休息和饮食规律避免劳累和精神紧张；肥胖者应适当减肥 指导病人了解有关胆道疾病的知识胆管结石复发率高，如出现腹痛、高热、黄疽，应及早来院诊治41.42.43.
