1、第二节肾盂肾炎第二节肾盂肾炎肾脏最常见的疾病之一。肾脏最常见的疾病之一。主要累及肾盂、肾间质的化脓性炎主要累及肾盂、肾间质的化脓性炎症。症。分为急性和慢性两种。分为急性和慢性两种。多见于女性，发病率可达男性的多见于女性，发病率可达男性的9一一10倍。倍。 一、病因和发病机制一、病因和发病机制主要由细菌感染引起主要由细菌感染引起最常见的致病菌是寄生于肠道的革最常见的致病菌是寄生于肠道的革兰氏阴性菌，兰氏阴性菌，大肠杆菌大肠杆菌占占60%一一80%。其他为变形杆菌、产气杆菌、肠杆其他为变形杆菌、产气杆菌、肠杆菌和葡萄球菌等，也可由其它细菌菌和葡萄球菌等，也可由其它细菌或真菌引起。或真菌引起。急性肾
2、盂肾炎常由一种细菌引起。急性肾盂肾炎常由一种细菌引起。慢性则可为两种或更多细菌的混慢性则可为两种或更多细菌的混合感染。合感染。 肾盂肾炎时细菌感染常通过以下肾盂肾炎时细菌感染常通过以下两种途径发生：两种途径发生： 1.血源性血源性(下行性下行性)感染感染 2.上行性感染上行性感染1.血源性血源性(下行性下行性)感染感染较少见。较少见。金黄色葡萄球菌为最常见的致病菌。金黄色葡萄球菌为最常见的致病菌。败血症或感染性心内膜炎时，细菌随血流败血症或感染性心内膜炎时，细菌随血流进入肾脏，首先栓塞于肾小球或肾小管周进入肾脏，首先栓塞于肾小球或肾小管周围毛细血管网，局部出现化脓性改变。围毛细血管网，局部出现
3、化脓性改变。多双侧性，容易发生于有尿路阻塞、多双侧性，容易发生于有尿路阻塞、衰弱或免疫抑制的个体。衰弱或免疫抑制的个体。2.上行性感染上行性感染为常见感染途径。为常见感染途径。下位尿路发生尿道炎、膀胱炎等炎下位尿路发生尿道炎、膀胱炎等炎症时，细菌可沿输尿管或输尿管周症时，细菌可沿输尿管或输尿管周围淋巴管上行到肾盂、肾盏和肾间围淋巴管上行到肾盂、肾盏和肾间质。质。病原菌以大肠杆菌为主，病变可为病原菌以大肠杆菌为主，病变可为单侧或双侧性。单侧或双侧性。正常人体的泌尿系统仅在尿正常人体的泌尿系统仅在尿道口附近有少量细菌，其它部道口附近有少量细菌，其它部位及尿液是无菌的。因为泌尿位及尿液是无菌的。因为
4、泌尿系统有很强的防御机制。系统有很强的防御机制。肾盂肾炎的发生常在有诱因肾盂肾炎的发生常在有诱因的情况下发生。的情况下发生。常见的诱因有：常见的诱因有：1、尿路阻塞；、尿路阻塞；2、医源性因素；、医源性因素；3、尿液返流；、尿液返流；综上所述，泌尿道粘膜损伤、综上所述，泌尿道粘膜损伤、尿路梗阻和膀胱输尿管返流等尿路梗阻和膀胱输尿管返流等是导致肾盂肾炎的主要诱发因是导致肾盂肾炎的主要诱发因素。素。慢性消耗性疾病、长期使用激慢性消耗性疾病、长期使用激素和免疫抑制剂等使机体抵抗素和免疫抑制剂等使机体抵抗力下降也和肾盂肾炎的发生有力下降也和肾盂肾炎的发生有关。关。（一）急性肾盂肾炎（一）急性肾盂肾炎由
5、细菌感染引起的肾间质和肾盂由细菌感染引起的肾间质和肾盂的急性化脓性炎症。的急性化脓性炎症。为泌尿系统常见的感染性疾病。为泌尿系统常见的感染性疾病。常由上行性感染引起，常与膀胱常由上行性感染引起，常与膀胱炎、前列腺炎和尿道炎有密切关炎、前列腺炎和尿道炎有密切关系。系。病理变化病理变化肉眼观察：肉眼观察：可为单侧性，也可为双侧性，肾脏可为单侧性，也可为双侧性，肾脏体积增大，充血。表面可见散在稍体积增大，充血。表面可见散在稍隆起的黄白色脓肿，周围有紫红色隆起的黄白色脓肿，周围有紫红色充血带环绕。充血带环绕。病灶可弥漫分布，也可以局限于肾病灶可弥漫分布，也可以局限于肾脏的某一区域。脏的某一区域。多个病
6、灶可相互融合，形成大的脓多个病灶可相互融合，形成大的脓肿。肿。切面肾髓质内有黄色条纹，并向皮切面肾髓质内有黄色条纹，并向皮质延伸，条纹融合处有脓肿形成。质延伸，条纹融合处有脓肿形成。肾盂粘膜充血水肿，粘膜表面可有肾盂粘膜充血水肿，粘膜表面可有脓性渗出物。严重时，肾盂内可有脓性渗出物。严重时，肾盂内可有积脓。积脓。 镜下观察：镜下观察： 1、上行性感染引起的急性肾盂、上行性感染引起的急性肾盂肾炎：肾炎：首先累及肾盂，肾盂粘膜血管首先累及肾盂，肾盂粘膜血管扩张充血，水肿并有大量嗜中扩张充血，水肿并有大量嗜中性粒细胞浸润和脓肿形成。性粒细胞浸润和脓肿形成。以后病变向肾脏实质及表面扩以后病变向肾脏实质
7、及表面扩展。展。早期化脓性改变局限于肾间质，早期化脓性改变局限于肾间质，之后可累及肾小管，受累肾小管之后可累及肾小管，受累肾小管管腔内出现大量嗜中性粒细胞，管腔内出现大量嗜中性粒细胞，可形成白细胞管型。可形成白细胞管型。通常肾小球较少受累。通常肾小球较少受累。 2、血源性感染引起的急性肾、血源性感染引起的急性肾盂肾炎：盂肾炎： 病变首先累及肾皮质中的肾病变首先累及肾皮质中的肾小球或肾小管周围的肾间质，小球或肾小管周围的肾间质，再蔓延到肾小管肾盂。再蔓延到肾小管肾盂。合并症合并症在某些情况下，急性肾盂肾炎可出在某些情况下，急性肾盂肾炎可出现以下合并症现以下合并症1.急性坏死性乳头炎急性坏死性乳头
8、炎(肾乳头坏死肾乳头坏死)2.肾盂积脓肾盂积脓3.肾周围脓肿肾周围脓肿临床病理联系临床病理联系急性肾盂肾炎起病急，出现发热、急性肾盂肾炎起病急，出现发热、寒战、白细胞增多等全身症状。寒战、白细胞增多等全身症状。泌尿道的症状可表现为腰部酸痛和泌尿道的症状可表现为腰部酸痛和肾区叩痛，可出现脓尿、蛋白尿、肾区叩痛，可出现脓尿、蛋白尿、管型尿和菌尿等，也可出现血尿。管型尿和菌尿等，也可出现血尿。脓尿在泌尿道不同部位感染时均可形脓尿在泌尿道不同部位感染时均可形成，但白细胞管型仅在肾小管内形成，成，但白细胞管型仅在肾小管内形成，出现时提示病变累及肾脏，对肾盂肾出现时提示病变累及肾脏，对肾盂肾炎临床诊断有意
9、义。炎临床诊断有意义。尿内病原体的培养有助于确立诊断。尿内病原体的培养有助于确立诊断。肾盂肾炎病变呈灶状分布，肾小球通肾盂肾炎病变呈灶状分布，肾小球通常较少受累，一般不出现高血压、氮常较少受累，一般不出现高血压、氮质血症和肾功能障碍。质血症和肾功能障碍。急性肾盂肾炎如不出现并发症，一急性肾盂肾炎如不出现并发症，一般预后较好，绝大部分病例可在短般预后较好，绝大部分病例可在短期内治愈。期内治愈。如尿路阻塞不能缓解，或伴有糖尿如尿路阻塞不能缓解，或伴有糖尿病或免疫障碍，病情可很严重，并病或免疫障碍，病情可很严重，并导致败血症，如并发肾乳头坏死则导致败血症，如并发肾乳头坏死则可引起急性肾衰竭。可引起急
10、性肾衰竭。（二）慢性肾盂肾炎（二）慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎是慢性肾功衰竭的重慢性肾盂肾炎是慢性肾功衰竭的重要原因之一。要原因之一。根据发生机制可分为两种类型：根据发生机制可分为两种类型： 1、慢性阻塞性肾盂肾炎、慢性阻塞性肾盂肾炎 2、返流性肾病、返流性肾病 1、慢性阻塞性肾盂肾炎、慢性阻塞性肾盂肾炎 由于尿路阻塞使感染反复发作，由于尿路阻塞使感染反复发作，陈旧病变则转化为疤痕。陈旧病变则转化为疤痕。 2、返流性肾病、返流性肾病 伴有返流的慢性肾盂肾炎伴有返流的慢性肾盂肾炎 具有先天性膀胱输尿管返流具有先天性膀胱输尿管返流或肾内返流的儿童常反复发或肾内返流的儿童常反复发生感染，使一侧或双侧肾脏
11、生感染，使一侧或双侧肾脏出现慢性肾盂肾炎的改变。出现慢性肾盂肾炎的改变。 病理变化病理变化肉眼观察：肉眼观察：慢性肾盂肾炎的大体改变颇具特征性，慢性肾盂肾炎的大体改变颇具特征性，肾体积缩小、变硬，肾脏出现不规则肾体积缩小、变硬，肾脏出现不规则的疤痕。的疤痕。病变可累及单侧或双侧。如病变为双病变可累及单侧或双侧。如病变为双侧性，两侧改变侧性，两侧改变不对称不对称。这一特征与慢性肾小球肾炎不同，肾这一特征与慢性肾小球肾炎不同，肾小球肾炎的病变常为弥漫性，疤痕分小球肾炎的病变常为弥漫性，疤痕分布较为均匀，两肾对称。布较为均匀，两肾对称。肾盂肾炎肾脏切面皮髓界限不清，肾盂肾炎肾脏切面皮髓界限不清，肾乳
12、头萎缩，肾盏和肾盂因疤痕肾乳头萎缩，肾盏和肾盂因疤痕收缩而变形，肾盂粘膜粗糙、增收缩而变形，肾盂粘膜粗糙、增厚。厚。肾脏疤痕数量多少不等，多见于肾脏疤痕数量多少不等，多见于肾的上下极。肾的上下极。 镜下观察：镜下观察：肾组织内出现分布不规则的间质纤肾组织内出现分布不规则的间质纤维化和淋巴细胞、浆细胞等炎细胞维化和淋巴细胞、浆细胞等炎细胞浸润。浸润。部分区域肾小管萎缩或消失，有的部分区域肾小管萎缩或消失，有的肾小管扩张，管腔内有均质红染的肾小管扩张，管腔内有均质红染的胶样管型，形态与甲状腺滤泡相似。胶样管型，形态与甲状腺滤泡相似。疤痕内弓形动脉和小叶间动脉出现疤痕内弓形动脉和小叶间动脉出现闭塞性
13、动脉内膜炎，其他部位细、闭塞性动脉内膜炎，其他部位细、小动脉则因高血压而出现玻璃样变小动脉则因高血压而出现玻璃样变和硬化。和硬化。早期肾小球通常无明显改变，但球早期肾小球通常无明显改变，但球囊周围可发生纤维化。囊周围可发生纤维化。后期肾小球可发生纤维化和玻璃样后期肾小球可发生纤维化和玻璃样变。变。其它肾小球则可发生代偿性改变。其它肾小球则可发生代偿性改变。慢性肾盂肾炎急性发作时，出现大慢性肾盂肾炎急性发作时，出现大量嗜中性粒细胞浸润，并有小脓肿量嗜中性粒细胞浸润，并有小脓肿形成。形成。临床病理联系临床病理联系慢性阻塞性肾盂肾炎可逐渐发病或慢性阻塞性肾盂肾炎可逐渐发病或表现为反复发作的急性肾盂肾
14、炎的表现为反复发作的急性肾盂肾炎的症状。症状。伴有返流的慢性肾盂肾炎发病较隐伴有返流的慢性肾盂肾炎发病较隐匿，病人就诊常较晚，常表现为缓匿，病人就诊常较晚，常表现为缓慢发生的肾功不全和高血压，也可慢发生的肾功不全和高血压，也可在常规检查时发现脓尿或菌尿。在常规检查时发现脓尿或菌尿。因肾小管受累重，尿浓缩功能下降，因肾小管受累重，尿浓缩功能下降，导致多尿、夜尿、低渗尿。导致多尿、夜尿、低渗尿。钠、钾和重碳酸盐丧失可引起低钠、钠、钾和重碳酸盐丧失可引起低钠、低钾及代谢性酸中毒。低钾及代谢性酸中毒。肾组织纤维化和小血管硬化引起肾组织纤维化和小血管硬化引起肾组织缺血，肾素分泌增加，引肾组织缺血，肾素分
15、泌增加，引起高血压。起高血压。晚期肾组织大量破坏，出现氮质晚期肾组织大量破坏，出现氮质血症和尿毒症。血症和尿毒症。肾盂造影检查可显示肾脏体积不肾盂造影检查可显示肾脏体积不对称缩小，伴有典型的粗糙疤痕对称缩小，伴有典型的粗糙疤痕和肾盏变形。和肾盏变形。 结局结局慢性肾盂肾炎病程长，常反复发作。慢性肾盂肾炎病程长，常反复发作。如能及时治疗消除诱发因素，病情可如能及时治疗消除诱发因素，病情可得到控制，纤维疤痕部位的功能由正得到控制，纤维疤痕部位的功能由正常肾组织代偿，不致引起严重后果。常肾组织代偿，不致引起严重后果。如病变严重且广泛，病人可发生尿毒如病变严重且广泛，病人可发生尿毒症，或因高血压心力衰
16、竭而危及生命。症，或因高血压心力衰竭而危及生命。复习题复习题急性弥漫性增生性肾小球肾炎的临床类急性弥漫性增生性肾小球肾炎的临床类型是（型是（ ）A A、急性肾炎综合征、急性肾炎综合征 B B、快速进行性肾炎综合征、快速进行性肾炎综合征 C C、慢性肾炎综合征、慢性肾炎综合征 D D、肾病综合征、肾病综合征肾盂肾炎病变部位为（肾盂肾炎病变部位为（ ）A A、肾小球和肾盂、肾小球和肾盂 B B、肾小球和肾间质、肾小球和肾间质 C C、肾小管、肾小管 D D、肾盂、肾小管和肾间质、肾盂、肾小管和肾间质 复习题复习题肾盂肾炎的诱发因素有肾盂肾炎的诱发因素有肾盂肾炎最主要的感染途径是肾盂肾炎最主要的感染
17、途径是 A A、上行性感染、上行性感染 B B、血源性感染、血源性感染 C C、医源性感染、医源性感染 D D、多途径感染、多途径感染肾病综合征肾病综合征肾病综合症肾病综合症常见的病理类型有：常见的病理类型有： 新月体新月体 急性弥漫性增生性肾小球肾炎的镜急性弥漫性增生性肾小球肾炎的镜下主要变化是（）下主要变化是（）A A、肾小球间质中结缔组织增生、肾小球间质中结缔组织增生B B、肾小球壁层上皮细胞增生、肾小球壁层上皮细胞增生C C、肾小球毛细血管壁增生、肾小球毛细血管壁增生 D D、肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细、肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生胞增生 慢性肾小球肾炎典型病变是（）慢性肾
18、小球肾炎典型病变是（）A A、肾小球间质中结缔组织增生、肾小球间质中结缔组织增生 B B、肾内细小动脉硬化、肾内细小动脉硬化C C、肾小球弥漫性纤维化及玻璃样变、肾小球弥漫性纤维化及玻璃样变D D、肾小管阻塞、肾小管阻塞 下列对急性肾炎的描述哪项下列对急性肾炎的描述哪项错误错误？A、临床表现为急性肾炎综合征、临床表现为急性肾炎综合征B、肉眼观察为大红肾、蚤咬肾、肉眼观察为大红肾、蚤咬肾C、主要病变为系膜细胞、内皮细胞增生、主要病变为系膜细胞、内皮细胞增生 D、病死率高、预后差、病死率高、预后差下列对急性肾盂肾炎的描述哪项错下列对急性肾盂肾炎的描述哪项错误？（误？（ ）A、肾盂、肾间质的急性增生性炎、肾盂、肾间质的急性增生性炎B、女性多见、女性多见C、多为单一细菌感染引起、多为单一细菌感染引起D、肾功能无明显变化、肾功能无明显变化
