1、医学课件1弥漫性间质性肺疾病诊断思路弥漫性间质性肺疾病诊断思路 医学课件2概念概念n目前,许多临床医师对弥漫性间质性肺疾病(Interstitial Lung Disease,ILD)的概念和分类不清,看到双肺弥漫性病变就笼统归为“肺间质纤维化”,从而导致诊断和治疗的错误,因此有必要对ILD的概念和分类作一解释。 医学课件3肺间质的概念肺间质的概念n肺间质是指肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴组织。n肺间质两种主要成分：n（1）细胞成分：n占75，3040是叶间细胞（成纤维细胞、平滑肌细胞、血管周细胞），其余是炎症细胞、及免疫活性细胞。医学课件4n（2）细胞外基质（ECM)：
2、包括基质及纤维成分 基质主要是基底膜，由糖蛋白、层连蛋白、纤维连接蛋白等组成 纤维成分主要是胶原纤维（70），其次是弹力纤维n在组织学上，相临肺泡之间的空隙称作间质腔，其内有毛细血管及淋巴管分布（图2101）医学课件5医学课件6概念概念nILD是以肺泡壁为主并包括肺泡周围组织及其相邻支持结构病变的一组疾病群,病因近200种。n由于多数ILD病变不仅仅局限于肺泡间质,而可累及肺泡上皮细胞、肺毛细血管内皮细胞和细支气管,并常伴有肺实质受累如肺泡炎、肺泡腔内蛋白渗出等改变,故也称为弥漫性肺实质疾病(Diffuse Parenchymal Lung Disease,DPLD)。n因此ILD与DPLD所
3、含的概念相同,是所有弥漫性间质性肺病的总称。医学课件7概念概念n 特发性间质性肺炎(Idiopathic Interstitial Pneumonia,IIP)属于ILD/DPLD中的一种。n而特发性肺纤维化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis,IPF)属于IIP中的一种,病理学上称为UIP(寻常性间质性肺炎)。 医学课件8病因分类病因分类n1、已知病因n2、未知病因医学课件9已知病因已知病因 n一、职业、环境n1、无机粉尘哇沉着病、石棉肺、煤工尘肺、慢性铍肺；n2、外源性过敏性肺泡炎有机粉尘(饲鸟者肺等)、嗜热放线菌、霉草尘、蔗尘、蘑菇肺、空调湿化器肺；n3、有害气体
4、、烟雾二氧化硫、氮氧化物、金属氧化物、硬质合金熔炼烟雾、烃化氧化物、二异氯甲苯和热原树脂等医学课件10二、药物二、药物 n1、抗肿瘤药物博莱霉素、丝裂霉素、白消胺、氨甲碟呤等n2、心血管药物胺碘酮、肼苯达嗪等n3、抗癫痫药苯妥英钠、卡马西平n4、其他药物n抗生素相关的ILD(呋喃妥因等)、口服避孕药物、违禁药物(海洛因、阿片)、非甾体类抗炎制剂、口服降糖药物、水杨酸偶氮磺胺吡啶、美沙拉嗪、n其它(青霉胺、秋水仙碱、金制剂、三环类抗抑郁药、美散痛、中药柴胡) 医学课件11三、治疗诱发和中毒三、治疗诱发和中毒 n1、氧中毒放射线照射n2、放射线照射n3、百草枯 医学课件12四、感染四、感染 n1、
5、血行播散性肺结核n2、病毒性肺炎（CMV、SARS）n3、细菌n4、真菌(ABPA、卡氏肺囊虫病)n5、BOOP（闭塞性细支气管炎伴机化形肺炎） 医学课件13未明病因未明病因n一、特发性间质性肺炎（IIP)：n特发性肺间质纤维化(IPF)/寻常型间质性肺炎（UIP）n急性间质性肺炎（AIP）n脱屑型间质性肺炎（DIP）n呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）n非特异性间质性肺炎(NSIP)n淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)n隐原性机化性肺炎(COP)医学课件14二、自身免疫性肺损伤二、自身免疫性肺损伤( (肺血管炎肺血管炎) )n1、继发性血管炎相关的ILD（主要见于胶原血管病）：n类风湿性
6、关节炎(RA) 、进行性系统性硬化症(PSS)系统性红斑狼疮(SLE)、多肌炎和皮肌炎(PMDM)干燥综合征、混合性结缔组织病(MCTD)、强直性脊椎炎(AS)Siogren综合征n2、原发性血管炎相关的ILD：nWegener肉芽肿、Churg-Strauss综合征、显微镜下多血管炎(MPA)、显微镜下多血管炎(MPA)伴肺出血、坏死性结节样肉芽肿病(NSG)医学课件15n三、结节病n四、肺淋巴脉管平滑肌瘤病(PLAM)n五、肺泡充填性疾病：nGoodpasture综合征 n弥漫性肺泡出血综合征n肺泡蛋白沉积症(PAP)n慢性嗜酸细胞性肺炎(CEP)n肺泡微石症n肺含铁血黄素沉着症医学课件1
7、6n六、淋巴细胞增殖性疾病相关的ILD：n淋巴瘤样肉芽肿(血管中心性淋巴瘤)n七、遗传性疾病相关的ILD：n家族性肺纤维化n结节性硬化病n神经纤维瘤病nHermansky-Pudlak综合征nNieman-Pick病nGaucher病Weber-Christian病医学课件17医学课件18医学课件19临床诊断思路临床诊断思路 n关于ILD的诊断,需依靠病史、体格检查、胸部X线检查(特别是HRCT)和肺功能测定来进行综合分析。n诊断步骤包括下列三点:n首先明确是否是弥漫性间质性肺病(ILD/DPLD);n明确属于哪一类ILD/DPLD;n如何对特发性间质性肺炎(P)进行鉴别诊断。n具体诊断路径见
8、图2。医学课件20医学课件21医学课件221 1、明确是否为弥漫性间质性肺病、明确是否为弥漫性间质性肺病n病史中最重要的症状是进行性气短、干咳和乏力。n多数ILD患者体格检查可在双侧肺底闻及Velcro啰音。晚期病人缺氧严重者可见紫绀。n胸部X线对ILD/DPLD的诊断有重要作用。n疾病早期可见磨玻璃样改变,更典型的改变是小结节影、线状(网状)影或二者混合的网状结节状阴影。n肺泡充填性疾病表现为弥漫性边界不清的肺泡性小结节影,有时可见含气支气管征,晚期肺容积缩小可出现蜂窝样改变。医学课件23n肺功能检查主要表现为限制性通气功能障碍和弥散功能(DLCO)下降。动脉血气分析可显示不同程度的低氧血症
9、,而二氧化碳潴留罕见。医学课件24肺间质疾病影像学表现肺间质疾病影像学表现n1、AIDS、PC（卡氏肺囊虫肺炎）n卡氏肺囊虫感染引起的一种特殊的间质性肺炎，常见于营养不良及免疫功能低下者，如先天性免疫缺陷病和AIDS患者、肿瘤放化疗、免疫抑制剂治疗或大剂量应用激素治疗者。 n本病的发病多在应用某种免疫抑制疗法23个月期间内，在1个半月以内发病者甚少，而在3个月以后发病者也明显减少。 医学课件25影像学表现胸部影像学表现胸部X X线：线：n(1)早期无明确异常或仅见肺纹理增粗;病情进展时出现双肺透亮度下降并呈毛玻璃样变,以双侧下肺为重n(2)表现为双侧对称或不对称病变,近肺门区、内下肺野明显,肺
10、门未见肿大淋巴结影,两肺均匀性，完全性实变,呈毛玻璃样阴影,有时其内可见支气管征像。n(3)呈网状结节影及斑片状影,部分融合成片状模糊阴影;也有在毛玻璃样 阴 影 基 础 之 上 , 遍 布 全 肺 的 浓 密 的 云 团 状 阴 影 。医学课件26胸部胸部CTCT表现表现n可以清楚地观察到浓密的片状阴影累及肺实质及间质,小叶间隔增厚,以肺门周围及以下肺叶明显,实变影之中亦可见支气管影像; 还可发现自肺门、肺野至胸膜下的毛玻璃样及密度更高的片状阴影。可分为3型n1)毛玻璃型:表现为肺部多发毛玻璃样不透明区,较特征的是在这些区域能分辨肺血管n2)片斑型:最常见,表现为双侧均匀或不均匀斑片影n3)
11、间质型:表现为线状或网状肺小叶间隔增厚,均匀或不均匀。医学课件27医学课件28医学课件29医学课件30医学课件31医学课件32医学课件33医学课件34免疫低下宿主肺炎免疫低下宿主肺炎n患者，男性，18岁；n肾病综合征、长期服用激素、免疫抑制剂n活动后胸闷、气促n血气分析：I型呼吸衰竭；医学课件35医学课件36医学课件37医学课件38医学课件39医学课件40医学课件41狼疮性肾炎、免疫损害宿主肺炎狼疮性肾炎、免疫损害宿主肺炎n患者，男性，17岁；n干咳，活动后胸闷、气促n血气分析：I型呼吸衰竭；医学课件42医学课件43医学课件44医学课件45医学课件46医学课件47医学课件48医学课件49医学课
12、件50医学课件51医学课件52医学课件53医学课件54医学课件55组织细胞增生症组织细胞增生症X X医学课件56组织细胞增生症组织细胞增生症X X医学课件57韦氏肉芽肿韦氏肉芽肿医学课件58医学课件59特发性肺纤维化特发性肺纤维化医学课件60结节病结节病医学课件61白塞氏病白塞氏病医学课件62白塞氏病白塞氏病医学课件63肺泡蛋白沉着症肺泡蛋白沉着症医学课件64n2、属于哪一类ILD/DPLD?n (1)详实的病史是基础:包括环境接触史、职业史、个人史、治疗史、用药史、家族史及基础疾病情况。n (2)胸部X线影像(特别是HRCT)特点可提供线索:根据影像学的特点、病变分布、有无淋巴结和胸膜的受累
13、等,可对ILD/DPLD进行鉴别诊断。 医学课件65n病变以肺上叶分布为主提示肺朗格汉斯组织细胞增生症(PLCH)、囊性肺纤维化和强直性脊柱炎。n病变以肺中下叶为主提示癌性淋巴管炎、慢性嗜酸细胞性肺炎、特发性肺纤维化以及与类风湿关节炎、硬皮病相伴的肺纤维化。n病变主要累及下肺野并出现胸膜斑或局限性胸膜肥厚提示石棉肺。n胸部X线呈游走性浸润影提示变应性肉芽肿性血管炎、变应性支气管肺曲菌病、慢性嗜酸细胞性肺炎。 医学课件66n气管旁和对称性双肺门淋巴结肿大强烈提示结节病,也可见于淋巴瘤和转移癌。n蛋壳样钙化提示矽肺和铍肺。出现Keley B线而心影正常时提示癌性淋巴管炎,如果伴有肺动脉高压,应考虑
14、肺静脉阻塞性疾病。n出现胸膜腔积液提示类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、药物反应、石棉肺、淀粉样变性、肺淋巴管平滑肌瘤病或癌性淋巴管炎。n肺容积不变和增加提示并存阻塞性通气障碍如肺淋巴管平滑肌瘤病、PLCH等。医学课件67(3)(3)支气管肺泡灌洗检查支气管肺泡灌洗检查n找到感染原,如卡氏肺孢子虫;n找到癌细胞;n肺泡蛋白沉积症:支气管肺泡灌洗液呈牛乳样,过碘酸-希夫染色阳性;n含铁血黄素沉着症:支气管肺泡灌洗液呈铁锈色并找到含铁血黄素细胞;n石棉小体计数超过1/ml:提示石棉接触。n分析支气管肺泡灌洗液细胞成分的分类在某种程度上可帮助区分ILD/DPLD的类别。医学课件68(4)(4)实验室检查
15、实验室检查n抗中性粒细胞胞浆抗体:见于韦格纳肉芽肿;n抗肾小球基底膜抗体:见于肺出血肾炎综合征;n针对有机抗原测定血清沉淀抗体:见于外源性过敏性肺泡炎;n特异性自身抗体检测:提示相应的结缔组织疾病。医学课件693 3、特发性间质性肺炎鉴别诊断、特发性间质性肺炎鉴别诊断n如经上述详实地询问病史、必要的实验室和支气管肺泡灌洗检查及胸部影像学分析,仍不能确定为何种ILD/DPLD,就应归为特发性间质性肺炎。n特发性间质性肺炎包括:n特发性肺纤维化(病理学上称为寻常型间质性肺炎)、脱屑型间质性肺炎、呼吸性细支气管炎伴间质性肺病、非特异性间质性肺炎、急性间质性肺炎、淋巴细胞间质性肺炎和隐源性机化性肺炎(
16、参见图1)。 医学课件70n其中特发性肺纤维化/寻常型间质性肺炎最常见,占所有特发性间质性肺炎的60%以上,非特异性间质性肺炎次之,而其余类型的特发性间质性肺炎相对少见。n特发性间质性肺炎的最后确诊,除了特发性肺间质纤维化可以根据病史、体征、支气管肺泡灌洗检查及胸部HRCT作出临床诊断外,其余特发性间质性肺炎的确诊均需依靠病理诊断。医学课件71n总之,对于临床怀疑为DPLD患者,首先需进行详细的临床评估,包括病史、体格检查、胸部X线片和肺功能检查。n据此,患者分成两组:n一组患者由于其相关病情或基础疾病,临床上无IIP的典型表现;n另一组则有典型的IIP表现。后者应该进行HRCT检查,此组可分
17、为四类: 医学课件72n具有典型的临床特征,能明确诊断特发性肺纤维化(IPF)/普通型间质性肺炎(UIP);n无IPF的典型临床表现;n临床特征可以诊断另一种DPLD,例如PLCH;n怀疑其他类型的DPLD。n对于或组的患者需进行经支气管肺活检(TBLB)或支气管肺泡灌洗(BAL),如仍不能明确诊断则需作开胸肺活检。 医学课件73附录附录n免疫损害宿主肺炎治疗原则n1、甲强龙冲击治疗；n2、全面抗感染：重拳出击、降阶梯治疗；n3、轻度负平衡：速尿或托拉噻咪针微泵；n4、营养支持；n5、对症治疗；医学课件74ninj NS 50mln美平针 1.0n 25ml/h iv vp q8hn斯沃针 0
18、.6 ivgtt q12hninj 5%GS 500mln卡泊芬净针 50mgn ivgtt qdninj 5%NaHCO3 125mln ivgtt q12h(smz前）ninj 5%GS 250mln更昔洛韦针 0.25n ivgtt q12hninj NS 100mln甲强龙针 80mgn ivgtt bid医学课件75n洛赛克针 40mg iv qdninj NS 20mln枢丹针8mg n iv q12hn力能针 250ml ivgtt qdninj AA-C0 250ml ivgtt qdninj 5%GS 500mln古拉定针1.2n ivgtt qd医学课件76临时医嘱临时医嘱n生化、血气分析、心肌酶学、肌钙蛋白、BNP（急）n心电图、胸片（床头急）n三大常规、生化n凝血功能、D二聚体n甲功n肿瘤系列n免疫系列（ANA、ENA、ANCA、IgG/A/M)n血定型n术前四项nCRP、ESR、LDH、降钙素原医学课件77n淋巴细胞亚群nGM试验n痰培养3次n痰找TB3次n血培养2次nTORCHnCMVPP65nCMVIgMn腹部B超心超（床头）n胸部CTn纤支镜ninj NS 40mln托拉噻咪针 20mgn iv vp 5ml/h
