1、编辑版ppt1房颤的药物治疗房颤的药物治疗编辑版ppt2心房颤动是一种临床常见的心律失常，可以显著增加卒中、心力衰竭危险性或全因死亡率，女性患者尤为如此。编辑版ppt3房颤的流行病学房颤的流行病学：心房颤动的患病率约为1%中国人的患病率约为0.7%-1%，大于大于8080岁人群则上升为岁人群则上升为8 88080以上老年房颤患者脑卒中的患病以上老年房颤患者脑卒中的患病率高达率高达30%30%房颤患者，未来五到十年的死亡率，男性房颤患者，未来五到十年的死亡率，男性增加增加1.51.5倍，女性增加倍，女性增加1.91.9倍。倍。 编辑版ppt4心房颤动的临床表现心房颤动的临床表现临床症状取决于心室
2、率、心功能、伴随的疾病临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以及患者的敏感性以及患者的敏感性多数患者有心悸、头晕、疲乏、气短和黑朦等多数患者有心悸、头晕、疲乏、气短和黑朦等 少数患者无症状少数患者无症状左心室功能不全症状左心室功能不全症状，可能继发于房颤时持续可能继发于房颤时持续快速的心室率快速的心室率编辑版ppt5房颤的分类阵发性房颤：阵发一次通常不超过24小时慢性房颤：持续性房颤(发作一次超过7天)和永久性房颤编辑版ppt6心房颤动的治疗n恢复并保持窦性心律 电 复 律 不能维持 射频消融 根治性 起搏治疗 药 物 长期维持n控制心室率 药 物 房室结消融 起搏器n预防血栓栓塞 药 物编
3、辑版ppt7新发房颤陈发性持续性无明显症状（如低血压、心衰、心绞痛）无需治疗必要时抗凝永久性房颤控制心室率，抗凝抗凝治疗，必要时控制心室率考虑抗心律失常药物治疗复律不必进行长期抗心律失常治疗编辑版ppt8复发性阵发性房颤轻微没有症状房颤症状影响活动必要时抗凝和心率控制抗凝和控制心率抗心律失常药物治疗如果心律失常药物治疗无效，则房颤消融治疗编辑版ppt9复发性持续性房颤没有症状或症状轻微房颤症状影响活动无明显症状（如低血压、心衰、心绞痛）无需治疗抗凝和控制心率抗心律失常药物治疗必要时电复律必要时继续抗凝治疗并维持窦性心律反复发作症状严惩的房颤经过一个以上抗心律失常药物加心率控制治疗无效，考虑消融
4、永久性房颤抗凝治疗和心率控制编辑版ppt10房颤的复律编辑版ppt11复复 律律 指指 征征编辑版ppt12直流电复律类n快速房颤药物无效电复律n预激相关的房颤电复律n症状不能耐受电复律a类n电复律恢复窦律长期治疗策略n有症状、再发房颤不频繁重复电复律编辑版ppt13药物复律类n氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或伊尔利特a类n胺碘酮n医院外持续性房颤普罗帕酮或氟卡尼n快速房室传导阻滞剂、钙拮抗剂n门诊胺碘酮编辑版ppt14编辑版ppt15脉编辑版ppt16复律时血栓的预防类n房颤持续48小时或不清楚至少3周和复律后4周n房颤48小时血流动力学不稳定肝素、APTT延长1.52倍，复律后口服抗凝剂至少4
5、周n房颤48小时血流动力学不稳定抗凝前立即电复律a类n房颤48小时内复律前后抗凝根据危险性决定n房颤复律前TEEn未检测到血栓普通肝素、维生素K拮抗剂后复律，继续抗凝剂至少4周nTEE检测到血栓抗凝治疗复律前至少3周和复律后4周n房扑同房颤编辑版ppt17 复律后维持窦律的药物选用编辑版ppt18 控制心室率控制心室率快而不规则的心室率影响左室功能和结构-心律失常心肌病缓慢而均匀的心室率血栓机会减少编辑版ppt19心室率的影响因素心室率的影响因素房室结的结构与电生理特性房室结的结构与电生理特性隐匿性传导隐匿性传导 交感与副交感神经张力交感与副交感神经张力前向旁路传导前向旁路传导控制心率的目标控
6、制心率的目标静息时：小于静息时：小于110110次次/ /分分不适用于心力衰竭与心律失常性心肌病患者不适用于心力衰竭与心律失常性心肌病患者评价方法评价方法动态心电图动态心电图运动试验运动试验 宽松控制心室率宽松控制心室率编辑版ppt20编辑版ppt21控制心室率类n静息时受体阻滞剂、钙拮抗剂控制心室率n无预激受体阻滞剂、钙拮抗剂减慢心室率n无旁路合并心衰地高辛、胺碘酮控制心室率n活动伴有症状运动中心室率控制评估n静息时心室率地高辛编辑版ppt22控制心室率a类n休息/活动时心室率联合地高辛与受 体阻滞剂或钙拮抗剂n药物无效/副作用房室结/旁路消融n静脉胺碘酮n房颤并旁路不需行电复律普鲁卡因胺、
7、伊布利特编辑版ppt23 控制心室率控制心室率编辑版ppt24 控制心室率控制心室率编辑版ppt25控制心室率控制心室率/ /转复窦律相关临床研究转复窦律相关临床研究目前的随机对照研究目前的随机对照研究vRACE RACE (Rate control vs.Electrical (Rate control vs.Electrical cardioversion for persistent atrial cardioversion for persistent atrial fibrillation)fibrillation)vPIAF PIAF (The Pharmacological In
8、tervention in (The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation)Atrial Fibrillation)vSTAFSTAF(The Strategies of Treatment of Atrial (The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation)Fibrillation)vAFFIRM AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up (The Atrial Fibrillation Follow-up Investigati
9、on of Rhythm Management)Investigation of Rhythm Management)编辑版ppt26 ATHENA试验决奈达隆（Dronedarone）是一种苯并呋喃的衍生物，化学结构与胺碘酮相似，没有碘取代基，因而没有胺碘酮常见的副作用。试验目的是在房颤高危患者中，在预防心血管疾病住院或任何原因导致的死亡方面，比较评估决奈达隆400mg/bid的有效性。决奈达隆显著降低所有原因导致的心血管住院及死亡风险达24%7安慰剂组=3.0%）（表3） 。 编辑版ppt27编辑版ppt28 2.编辑版ppt29 房颤病人血栓栓塞预防房颤病人血栓栓塞预防编辑版ppt30房
10、颤患者脑卒中风险增加geAtrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994编辑版ppt31华法林、阿司匹林均可有效降低房颤患者卒中风险华法林降低卒中风险62%阿司匹林降低卒中风险22%华法林疗效优于阿司匹林华法林疗效优于阿司匹林编辑版ppt32ACCP8房颤患者抗栓治疗指南D. E. Singer, et al, Chest, June , 2008; 133(6_suppl): 546S. 中危因素 高危因素脑卒中TIA动脉栓塞年龄75岁高血压糖尿病心力衰竭或中重度左室收缩功能异常编辑版ppt33危险分层推荐的治疗无危险因素阿司匹林
11、75325mg/日一种中度危险因素阿司匹林75325mg/日或华发林治疗（INR调整至2.0-3.0）任何高危因素或1种以上中度危险因素华发林治疗（INR调整至2.0-3.0）编辑版ppt34华法林是目前预防房颤患者发生脑卒中最有华法林是目前预防房颤患者发生脑卒中最有效的药物，但存在以下问题：效的药物，但存在以下问题：1 1、华法林服药后起效和停药后消失的速度都很慢、华法林服药后起效和停药后消失的速度都很慢2 2、个体药物剂量反应差异大、个体药物剂量反应差异大3 3、易与多种食物和药物发生相互作用、易与多种食物和药物发生相互作用4 4、治疗窗窄、治疗窗窄5 5、有出血危险性（、有出血危险性（1
12、-3%/1-3%/每年），尤其是老年人每年），尤其是老年人6 6、INRINR监测困难，服用率监测困难，服用率 50-60%(50-60%(国外国外) )编辑版ppt35华法林华法林抗凝治疗的监测和随访v华法林始用剂量华法林始用剂量2.5 3 mg/d，24 d 起效，起效，57 d 达达治疗高峰治疗高峰v在开始治疗时应隔天监测在开始治疗时应隔天监测INR，直到，直到INR连续连续2次在次在目标范围内，然后每周监测目标范围内，然后每周监测2次，共次，共12周；稳定后，周；稳定后，每月复查每月复查2次次v华法林剂量根据华法林剂量根据INR调整，如果调整，如果INR低于低于1.5，则增，则增加华法
13、林的剂量，如高于加华法林的剂量，如高于3.0，则减少华法林的剂量，则减少华法林的剂量v华法林剂量每次增减的幅度一般在华法林剂量每次增减的幅度一般在0.625mg/d以内，以内，剂量调整后需重新监测剂量调整后需重新监测INR中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组心房颤动：目前的识和治疗建议（心房颤动：目前的识和治疗建议（2006）编辑版ppt36中国华法林抗凝推荐INRv十五期间，阜外医院牵头完成了十五期间，阜外医院牵头完成了“非瓣膜性房非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞的研究颤患者预防血栓栓塞的研究”攻关项目攻关项目v结论：结论：INR在在1.6
14、2.5范围内的华法林抗凝治疗范围内的华法林抗凝治疗是安全有效的，抗凝效果优于阿司匹林是安全有效的，抗凝效果优于阿司匹林v低强度是否不逊于标准强度，仍需扩大样本量低强度是否不逊于标准强度，仍需扩大样本量建议中国房颤患者华法林抗凝治疗的目标建议中国房颤患者华法林抗凝治疗的目标INR在在2.0 3.0中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组心房颤动：目前的认识和治疗建议（心房颤动：目前的认识和治疗建议（2006）编辑版ppt37中国房颤抗凝治疗的指南预防房颤引起的栓塞性事件，是房颤治疗预防房颤引起的栓塞性事件，是房颤治疗策略中重要的一环策略中重要的
15、一环用华法林进行抗凝治疗是目前唯一可明确用华法林进行抗凝治疗是目前唯一可明确改善患者预后的药物治疗手段改善患者预后的药物治疗手段中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组心房颤动：目前的认识和治疗建议（心房颤动：目前的认识和治疗建议（2006）编辑版ppt38 编辑版ppt39房颤抗凝治疗新进展达比加群酯达比加群酯是一种全新的口服凝血酶直接抑制剂，通过特异性和选择性地阻断凝血酶（游离型或结合型）的活性而发挥抗凝效果。 RE-LY研究是一项全球性III期临床随机研究.研究目的在于考察达比加群酯在房颤患者卒中预防方面是否与控制良好的华法林治疗同样有
16、效。研究结果显示，达比加群酯用于房颤患者抗凝治疗优于华法林：150mg BID疗效更佳，安全性相当或更好；110mg BID疗效相当，安全性更好。同时，未见任何肝脏毒性表现 2010年9月FDA推荐达比加群位脑卒中高危患者抗凝新药编辑版ppt40 用索他洛尔、氟卡尼、最后用胺碘酮预防房颤用索他洛尔、氟卡尼、最后用胺碘酮预防房颤复发，随访发现：复发，随访发现： 编辑版ppt4120102010年欧洲心脏病学会（年欧洲心脏病学会（ESCESC）房颤指南）房颤指南 首次将房颤上游治疗正式肯定为房颤治疗 的新策略和新方法编辑版ppt42房颤一级预防ACEI/ARB应考虑用于预防心衰、射血分数（EF）降低患者新发房颤（a，A）ACEI/ARB应考虑用于预防高血压尤其是心室肥厚患者新发房颤（a，B）他汀应考虑用于预防冠脉搭桥术（CABG）患者新发房颤（a，B）他汀应考虑用于预防有潜在心脏病尤其是心衰患者新发房颤（b，B）；无结构性心脏病患者不宜行房颤上游治疗（，C）。 编辑版ppt43 ACEI/ARB可考虑联合抗心律失常药物预防房颤复发（b，B）；无结构性心脏病且有其他原因（如高血压）适应使用的ACEI/ARB可能预防阵发性房颤或持续性房颤电复律后的复发（b，B）。 编辑版ppt44
