1、 1病史简介病史简介v 床号：床号：xxxx床床v 姓名：姓名：xxxxxxv 性别：性别：x xv 年龄：年龄：xx岁岁v 入院日期：入院日期：xx-xx-xxxx-xx-xxv 主诉：主诉：胸痛、呕吐胸痛、呕吐1 1月，加重月，加重1 1天天v 诊断：诊断：食管裂孔疝食管裂孔疝 2病史简介病史简介 患者缘于入院前患者缘于入院前1 1个月无明显诱因出现胸痛，以左侧为主，个月无明显诱因出现胸痛，以左侧为主，呈刀割样，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，咳嗽时明显，无呈刀割样，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，咳嗽时明显，无畏冷、发热、胸闷气促、头晕、头痛、声音嘶哑、心悸、畏冷、发热、胸闷气促、头晕、头痛、声音嘶
2、哑、心悸、腹痛、腹胀等不适。初未重视，未就诊治疗，症状未见明腹痛、腹胀等不适。初未重视，未就诊治疗，症状未见明显好转。近显好转。近1 1天来，症状加重，就诊当地医院查胸部天来，症状加重，就诊当地医院查胸部CTCT示：示：1.1.考虑食管裂孔疝考虑食管裂孔疝 2.2.双肺慢性炎症双肺慢性炎症 3.3.主动脉粥样硬化。主动脉粥样硬化。故为进一步诊疗转诊我院，急诊拟故为进一步诊疗转诊我院，急诊拟“食管裂孔疝食管裂孔疝”收住我收住我科。近来，精神一般、未进食，大小便如常。科。近来，精神一般、未进食，大小便如常。3病史简介病史简介v生命体征：生命体征：T T：36.4 P36.4 P：7171次次/ /
3、分分 R R：2020次次/ /分分 BPBP：141/83mmHg141/83mmHgv既往史：既往史：“高血压病史高血压病史”5 5年，年，1010余年前行余年前行“右侧右侧腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术” 4病史简介病史简介v2015.12.252015.12.25 患者在全麻下行患者在全麻下行“经腹食管裂孔疝复位经腹食管裂孔疝复位+ +修补修补术，于术，于16:3016:30安返病房。安返病房。v治疗上遵医嘱予消炎、制酸、雾化祛痰、营养免疫支持等治疗上遵医嘱予消炎、制酸、雾化祛痰、营养免疫支持等对症处理对症处理5术前护理问题及护理措施术前护理问题及护理措施v营养失调营养失调低于机体需要量
4、低于机体需要量 与长期进食困难，营养摄入不与长期进食困难，营养摄入不足、呕吐等有关。足、呕吐等有关。v护理措施：护理措施： 1. 1.给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流 质饮食质饮食 2. 2.静脉补充水分、电解质或肠内、肠外营养静脉补充水分、电解质或肠内、肠外营养 6术前护理问题及护理措施术前护理问题及护理措施v恐惧、焦虑恐惧、焦虑 与担心手术是否成功和疾病预后有关与担心手术是否成功和疾病预后有关v护理措施：护理措施： 1.1.介绍病区环境及主管医生和责任护士，介绍医疗技介绍病区环境及主管医生和责任护士，介绍医疗技 术水平，提高病人战胜疾病信心。
5、术水平，提高病人战胜疾病信心。 2. 2.主动关心病人，理解病人，及时解答病人的疑问主动关心病人，理解病人，及时解答病人的疑问 3. 3.鼓励同病房病人之间交流住院治疗经历，减轻病人鼓励同病房病人之间交流住院治疗经历，减轻病人 心中恐惧。心中恐惧。7术前护理问题及护理措施术前护理问题及护理措施v知识缺乏知识缺乏 与病人及家属对疾病的不了解有关与病人及家属对疾病的不了解有关v护理措施：护理措施： 向患者介绍该疾病的相关知识向患者介绍该疾病的相关知识, ,注意事项注意事项 以及手术的方式以及手术的方式, ,以增加病人及家属对疾以增加病人及家属对疾 病的了解。病的了解。8术后护理问题及护理措施术后护
6、理问题及护理措施v低效型呼吸形态：与肺炎、咳嗽咳痰有关低效型呼吸形态：与肺炎、咳嗽咳痰有关v护理措施：护理措施： 1.1.鼓励患者做深呼吸，进行有效咳嗽。鼓励患者做深呼吸，进行有效咳嗽。 2. 2.帮助病人拍背，促进排痰。帮助病人拍背，促进排痰。 3. 3.雾化吸入雾化吸入, ,湿化痰液。湿化痰液。 4. 4.低流量持续吸氧低流量持续吸氧9术后护理问题及护理措施术后护理问题及护理措施v疼痛疼痛 与手术创伤有关与手术创伤有关v护理措施：护理措施： 1.1.向患者说明疼痛的必然性向患者说明疼痛的必然性 2. 2.咳嗽时协助患者按压伤口，或遵医嘱咳嗽时协助患者按压伤口，或遵医嘱 予予 止痛药止痛药
7、3. 3.嘱咐病人家属多于其进行交流转移嘱咐病人家属多于其进行交流转移 其注意力，以减轻疼痛感其注意力，以减轻疼痛感10术后护理问题及护理措施术后护理问题及护理措施v营养失调营养失调低于机体需要量低于机体需要量 与禁食有关。与禁食有关。v护理措施：护理措施： 1. 1.静脉补充水分、电解质静脉补充水分、电解质 2. 2.给予肠内或肠外营养给予肠内或肠外营养 11术后护理问题及护理措施术后护理问题及护理措施v知识缺乏：缺乏疾病康复知识知识缺乏：缺乏疾病康复知识v护理措施：护理措施： 1. 1.告知患者及家属术后需禁食，待肛门排气，胃管告知患者及家属术后需禁食，待肛门排气，胃管 拔除后，方可遵嘱予
8、少量饮水、流质过度至半流拔除后，方可遵嘱予少量饮水、流质过度至半流 质，少量多餐，营养丰富的食物质，少量多餐，营养丰富的食物 2. 2.介绍胃管、腹腔引流管及尿管的目的、作用及注介绍胃管、腹腔引流管及尿管的目的、作用及注 意事项意事项 3. 3.鼓励患者在其耐受的范围内由弱至强鼓励患者在其耐受的范围内由弱至强, ,循序渐进循序渐进 的锻炼，加强四肢的功能锻炼，如有困难的锻炼，加强四肢的功能锻炼，如有困难, ,可让家可让家 属帮助其活动属帮助其活动12术后护理问题及护理措施术后护理问题及护理措施v有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床与长期卧床, ,局部组织受压有关局部组织受压
9、有关v护理措施：护理措施： 1. 1.嘱病人经常翻身嘱病人经常翻身 2. 2.经常按摩受压部位经常按摩受压部位, ,促进局部血液循促进局部血液循 3. 3.使用气垫使用气垫 4. 4.定时观察患者受压皮肤的状况定时观察患者受压皮肤的状况, ,做好做好 风险评估风险评估13术后护理问题及护理措施术后护理问题及护理措施v潜在并发症：潜在并发症： 有出血、感染、穿孔、吞咽困难有出血、感染、穿孔、吞咽困难v护理措施：护理措施： 1. 1.密切观察生命体征的变化，给予心电监测密切观察生命体征的变化，给予心电监测 2. 2.妥善固定胃管及腹腔引流管，保持引流通畅，密妥善固定胃管及腹腔引流管，保持引流通畅，
10、密 切观察其切观察其 引流的量、颜色、性质引流的量、颜色、性质 3. 3.遵嘱给予使用抗生素，鼓励患者咳嗽、咳痰，加遵嘱给予使用抗生素，鼓励患者咳嗽、咳痰，加 强翻身拍背强翻身拍背 14 4. 4.遵嘱给予使用制酸保胃药遵嘱给予使用制酸保胃药 5. 5.胃管拔除后饮食由流质逐渐过渡至普食，有利胃管拔除后饮食由流质逐渐过渡至普食，有利 于减轻食管肿胀，防止早期食管吞咽困难。于减轻食管肿胀，防止早期食管吞咽困难。15定义定义食管裂孔疝食管裂孔疝(hiatus (hiatus hernia)hernia)是指食管腹段及是指食管腹段及胃的一部分或其他腹腔脏胃的一部分或其他腹腔脏器通过膈食管裂孔及其旁器
11、通过膈食管裂孔及其旁突进入胸腔所致的疾病。突进入胸腔所致的疾病。 16病因病因v先天性先天性 由于发育不全，膈食管裂孔比正常的宽大松弛由于发育不全，膈食管裂孔比正常的宽大松弛所致。所致。v后天性后天性 a) a)膈食管膜、食管周围韧带松弛，裂孔增宽：随着年龄膈食管膜、食管周围韧带松弛，裂孔增宽：随着年龄增大，膈食管膜弹力组织萎缩，食管周围韧带易于松弛增大，膈食管膜弹力组织萎缩，食管周围韧带易于松弛至裂孔增宽诱发裂孔疝至裂孔增宽诱发裂孔疝 。 b) b)腹腔内压力增大：妊娠、肥胖、大量腹水、巨大腹内腹腔内压力增大：妊娠、肥胖、大量腹水、巨大腹内肿瘤、慢性便秘及慢性咳嗽等均可使腹腔压力增高而诱肿瘤
12、、慢性便秘及慢性咳嗽等均可使腹腔压力增高而诱发裂孔疝。发裂孔疝。 17病因病因v其他其他a)a)食管炎、食管溃疡、肿瘤浸润、胸椎后凸、强烈的迷走神食管炎、食管溃疡、肿瘤浸润、胸椎后凸、强烈的迷走神经刺激引起的食管纵肌收缩而使食管缩短也可以造成食经刺激引起的食管纵肌收缩而使食管缩短也可以造成食管裂孔疝管裂孔疝 。b)b)严重胸腹部损伤和手术所致的食管、胃与膈食管裂孔正常严重胸腹部损伤和手术所致的食管、胃与膈食管裂孔正常位置的改变也可以造成食管裂孔疝位置的改变也可以造成食管裂孔疝 c)c)手术牵引造成的食管膜和膈食管裂孔的松弛也可以造成食手术牵引造成的食管膜和膈食管裂孔的松弛也可以造成食管裂孔疝管
13、裂孔疝 。18发病机制发病机制v食管裂孔疝按形态分型可分为食管裂孔疝按形态分型可分为4 4型型1.1.滑动型裂孔疝滑动型裂孔疝 系由于膈食管裂孔松弛增宽、膈食管膜和系由于膈食管裂孔松弛增宽、膈食管膜和食管周围韧带松，使膈下食管段、贲门部经松弛的膈食食管周围韧带松，使膈下食管段、贲门部经松弛的膈食管裂孔滑行出入胸腔，使正常的食管管裂孔滑行出入胸腔，使正常的食管- -胃交接锐角胃交接锐角(His(His角角) )变为钝角，导致食管下段正常的抗反流机制被破坏，故变为钝角，导致食管下段正常的抗反流机制被破坏，故此型多并发不同程度的胃食管反流。临床上此型最为多此型多并发不同程度的胃食管反流。临床上此型最
14、为多见，占见，占85%85%90%90%，一般裂孔较小，仰卧时疝出现，站立，一般裂孔较小，仰卧时疝出现，站立时消失。时消失。 19发病机制发病机制2.2.食管旁裂孔疝食管旁裂孔疝 由于膈食管裂孔在左前缘变薄缺损，使膈食由于膈食管裂孔在左前缘变薄缺损，使膈食管裂孔宽大，部分胃体管裂孔宽大，部分胃体( (大弯大弯) )及胃底从食管左前方疝入胸腔；及胃底从食管左前方疝入胸腔；而膈食管膜尚未破坏，胃食管连接部仍位于膈下，使膈下食而膈食管膜尚未破坏，胃食管连接部仍位于膈下，使膈下食管段和食管管段和食管- -胃交接角仍保持正常的解剖位置和正常生理性胃交接角仍保持正常的解剖位置和正常生理性括约肌作用，抗反流
15、机制未被破坏，故此型极少发生胃食管括约肌作用，抗反流机制未被破坏，故此型极少发生胃食管反流。约反流。约1/31/3的巨大食管旁裂孔疝易发生嵌顿。的巨大食管旁裂孔疝易发生嵌顿。 20发病机制3.3.混合型裂孔疝混合型裂孔疝 系前两型并存，最少见。混合型常是胃食管系前两型并存，最少见。混合型常是胃食管连接部以及胃底大弯侧移位于膈上，胃的疝入部分较大，可连接部以及胃底大弯侧移位于膈上，胃的疝入部分较大，可达胃的达胃的1/31/3或整个胃，甚至部分大网膜、结肠等均疝入胸腔，或整个胃，甚至部分大网膜、结肠等均疝入胸腔，常有嵌顿、绞窄及穿孔等急腹症状。常有嵌顿、绞窄及穿孔等急腹症状。 21发病机制4 .4
16、 .巨大试管裂孔疝巨大试管裂孔疝 巨大食管裂孔疝是指胃食管连接部可在巨大食管裂孔疝是指胃食管连接部可在正常位置或在胸腔内，通常伴有结肠、小肠、脾或胰腺等腹正常位置或在胸腔内，通常伴有结肠、小肠、脾或胰腺等腹腔脏器疝入胸腔。由于疝内容物对肺组织的压迫作用，可引腔脏器疝入胸腔。由于疝内容物对肺组织的压迫作用，可引起呼吸功能障碍，特别是在进食后、有梗阻或急性胃扩张时起呼吸功能障碍，特别是在进食后、有梗阻或急性胃扩张时尤为显著。尤为显著。22临床表现v食管裂孔疝中以滑动型裂孔疝最为常见，滑动疝使食管裂孔疝中以滑动型裂孔疝最为常见，滑动疝使LESLES（食（食管下段括约肌）功能不全，管下段括约肌）功能不
17、全，HisHis角（食管与胃底间夹角）变角（食管与胃底间夹角）变钝，导致胃管交界部抗反流作用削弱，故其临床上与反流钝，导致胃管交界部抗反流作用削弱，故其临床上与反流性食管炎一样，主要表现为性食管炎一样，主要表现为 1.1.胃食管反流症状：胃食管反流症状：胸骨后烧灼感和反酸为最常见的症状。胸骨后烧灼感和反酸为最常见的症状。烧灼感从轻微的烧灼或饱胀不适至较剧烈的灼痛，多位于烧灼感从轻微的烧灼或饱胀不适至较剧烈的灼痛，多位于胸骨后胸骨后( (中或下中或下1/3)1/3)、剑突下或两季肋区。疼痛可向颈部、剑突下或两季肋区。疼痛可向颈部、背部、上胸、左肩及左臂放散。多于饱餐后背部、上胸、左肩及左臂放散。
18、多于饱餐后0.50.51h1h发生，发生，似于心绞痛。伴嗳气或呃逆，平卧、弯腰、咳嗽或饱餐后似于心绞痛。伴嗳气或呃逆，平卧、弯腰、咳嗽或饱餐后用力进气等致腹内压增高时可诱发或加重；直立位或呕吐用力进气等致腹内压增高时可诱发或加重；直立位或呕吐后可减轻，多在餐后后可减轻，多在餐后1h1h自行缓解。常伴有反胃，有时反较自行缓解。常伴有反胃，有时反较多酸性胃内容物，称为反酸。多酸性胃内容物，称为反酸。 23临床表现临床表现v2.2.并发症并发症 （1 1）出血裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，）出血裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。疝入的胃和肠发生溃疡
19、可致多为慢性少量渗血，可致贫血。疝入的胃和肠发生溃疡可致呕血和黑便。呕血和黑便。 （2 2）反流性食管狭窄在有反流症状病人中，少数发生器质）反流性食管狭窄在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。性狭窄，以致出现吞咽困难，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。 （3 3）疝囊嵌顿一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈）疝囊嵌顿一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。急性嵌顿。v3.3.疝囊压迫症状疝囊压迫症状: :当疝囊较大压迫心肺、纵隔时，可以产生当疝
20、囊较大压迫心肺、纵隔时，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食物停滞或吞咽困难。后有食物停滞或吞咽困难。 24辅助检查辅助检查v1.X1.X线检查线检查: :仍是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。对于可复仍是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。对于可复性裂孔疝（特别是轻度者），一次检查阴性也不能排除本病，性裂孔疝（特别是轻度者），一次检查阴性也不能排除本病，临床上高度可疑者应重复检查，并取特殊体位，如仰卧头低临床上高度可疑者应重复检查，并取特殊体位，如仰卧头低足高位等，其钡餐造影可显示直接征象及间接征象。足高位等，其钡餐造影
21、可显示直接征象及间接征象。 v 2.2.内镜检查内镜检查: :内镜检查对食管裂孔疝的诊断率较前提高，可内镜检查对食管裂孔疝的诊断率较前提高，可与与X X线检查相互补充旁证协助诊断。线检查相互补充旁证协助诊断。 v3.3.食管测压检查食管测压检查 : :食管裂孔疝时，食管测压可有异常图形，食管裂孔疝时，食管测压可有异常图形，从而协助诊断。从而协助诊断。 25内科治疗内科治疗 v适用于小型滑疝及反流症状较轻者。治疗原则主要是消除疝适用于小型滑疝及反流症状较轻者。治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促进食管排空以及缓和或减形成的因素，控制胃食管反流，促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。
22、少胃酸的分泌。（1 1）生活方式改变：）生活方式改变：减少食量，以高蛋白、低脂肪饮食为主，减少食量，以高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免餐后平卧和睡前进食。避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免餐后平卧和睡前进食。睡眠时取头高足低位，卧位时抬高床头。避免弯腰、穿紧睡眠时取头高足低位，卧位时抬高床头。避免弯腰、穿紧身衣、呕吐等增加腹内压的因素。肥胖者应设法减轻体重，身衣、呕吐等增加腹内压的因素。肥胖者应设法减轻体重，有慢性咳嗽，长期便秘者应设法治疗。对于无症状的食管裂有慢性咳嗽，长期便秘者应设法治疗。对于无症状的食管裂孔疝及小裂孔疝者可适当给予上述治疗。孔疝及小裂孔疝者可适当给予上述
23、治疗。 （2 2）药物治疗）药物治疗：对于已有胸痛、胸骨后烧灼、反酸或餐后反胃对于已有胸痛、胸骨后烧灼、反酸或餐后反胃等胃食管反流症状者，除以上预防措施外，再给予抗反流及等胃食管反流症状者，除以上预防措施外，再给予抗反流及保护食管黏膜药物、促动力药等。保护食管黏膜药物、促动力药等。 26外科治疗外科治疗（1 1）手术适应证）手术适应证 ：食管裂孔疝合并反流性食管炎，内科食管裂孔疝合并反流性食管炎，内科治疗效果不佳食管裂孔疝同时存在幽门梗阻、十二指治疗效果不佳食管裂孔疝同时存在幽门梗阻、十二指肠淤滞食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝食管裂孔疝怀疑肠淤滞食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝食管裂孔疝怀疑有癌变。有癌变。
24、 （2 2）手术原则：）手术原则：复位疝内容物修补松弛薄弱的食管裂复位疝内容物修补松弛薄弱的食管裂孔防治胃食管反流保持胃流出道通畅兼治并存的孔防治胃食管反流保持胃流出道通畅兼治并存的并发症。并发症。 （3 3）手术方法：）手术方法：治疗食管裂孔疝的手术方法很多，主要是治疗食管裂孔疝的手术方法很多，主要是疝修补术及抗反流手术。疝修补术及抗反流手术。 27饮食指导饮食指导v1.1.忌生冷刺激性食物，以清淡，易消化的食物忌生冷刺激性食物，以清淡，易消化的食物为主为主, ,尽量少吃和不吃油炸食品。宜低脂饮食，尽量少吃和不吃油炸食品。宜低脂饮食，减少食物反流，减少食物在胃内停留的时间，减少食物反流，减少
25、食物在胃内停留的时间，因此降低胃内压力，不致使食物嵌入在食管内因此降低胃内压力，不致使食物嵌入在食管内v2.2.肥胖者应减少热量的摄入，减轻体重肥胖者应减少热量的摄入，减轻体重v3.3.饮食中应适当增加新鲜的蔬菜和水果饮食中应适当增加新鲜的蔬菜和水果 ，保，保持大便通畅持大便通畅 v4.4.进餐时，应少饮汤汁、饮料，以减轻胃部膨进餐时，应少饮汤汁、饮料，以减轻胃部膨胀。饭后不要急于活动，不宜弯腰，也不要立胀。饭后不要急于活动，不宜弯腰，也不要立刻坐着或躺下，应稍稍散步，待食物消化后再刻坐着或躺下，应稍稍散步，待食物消化后再行坐卧行坐卧v5.5.睡前两小时之内勿进餐，睡觉时将枕头抬高，睡前两小时之内勿进餐，睡觉时将枕头抬高，防止食物倒流。防止食物倒流。 2829
