1、疑难病例查房疑难病例查房1、学习腹透置管的相关知识2、掌握腹透患者的护理3、讨论腹透并发症护理干预查房目的查房目的目录目录基本资料及相关病史基本资料及相关病史1辅助检查辅助检查2病程变化及治疗病程变化及治疗3护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施4知识链接及讨论知识链接及讨论5基本资料 患者：谢惠莉；女；60岁；2016-08-04入院 主诉：双下肢水肿间作26年； 体格检查： T:36.3 P:68次/分 R:20次/分 BP:155/87mmHg； Barthel评分：100分。诊断 中医诊断：肾衰病 西医诊断： 1.慢性肾衰竭(肾衰竭期) 2.高血压2级（极高危） 3.甲状腺结节现病史 患
2、者腰酸乏力，纳食不香，双下肢轻度凹陷性水肿，小便泡沫多，夜寐不佳。既往史 “高血压”病史16年，口服“络活喜”控制血压，血压控制尚可； 有“冠心病”9年，服用 “冠心丹参滴丸”等，控制尚可； 有“反流性食管炎、胆结石、胃溃疡、急性胰腺炎，消化道出血”病史。老年、肾气日亏老年、肾气日亏病位、病性病位、病性辩证辩证气虚气虚湿瘀阻滞湿瘀阻滞 肾为腰府，瘀湿阻滞腰府，故见腰部酸痛乏力。 气虚不足，推动无力，津液不行，聚而为湿，湿瘀并见舌质紫暗，舌苔白腻； 肾虚水泛本病总属脾肾气虚，湿瘀内阻脾、肾，以肾为主 本虚标实，虚实夹杂。 久病正虚，脾肾渐亏中医辨证辅助检查 肾功能：尿素21.99mmol/L，肌
3、酐515.4umol/L 肝功能：总蛋白58.5g/L，球蛋白17.90g/L，直接胆红素0.8umol/L 血常规+超敏C反应蛋白：红细胞计数3.46*1012/L，血红蛋白96g/L 肾、输尿管彩超 ：双侧肾脏囊肿用药治疗口服药口服药：保肾片 泄浊解毒骨化三醇硫酸氢氯吡格雷复方酮酸调节钙磷代谢扩冠补充氨基酸美托洛尔缓释片硝苯地平控释片多沙唑嗪片 控制血压静脉用药：静脉用药：肾康注射液 益肾泄浊 托拉塞米注射液利尿消肿 穴位敷贴：穴位敷贴：肾衰方肾衰方耳穴埋籽：耳穴埋籽：心、肾、心、肾、神门、脑神门、脑中药口服中药口服中药熏中药熏洗洗 附片20g 川芎20g 降香20g 冰片20g 三七20
4、g 茵陈20g 杜仲10g 苏叶20g 生大黄10g透骨草30g 六月雪30g选穴：双侧肾俞、关元、气海选穴：双侧肾俞、关元、气海功能：温肾通络，活血泻浊功能：温肾通络，活血泻浊肾衰方肾衰方组成组成中药口服中药口服 组成：组成：金银花金银花 连翘连翘 防风防风 杏仁杏仁桔梗桔梗 瓜蒌仁瓜蒌仁 生黄芪生黄芪 怀牛膝怀牛膝槲寄生槲寄生 炒白术炒白术 炒当归炒当归 石韦石韦枳壳枳壳 郁金郁金 土茯苓土茯苓 六月雪六月雪红花红花 桃仁桃仁 制大黄制大黄 泽泻泽泻功效：功效：清热解毒、补气、清热解毒、补气、活血化瘀活血化瘀病程变化及治疗8月4日8月6日患者血钾6.58mmol/L肌酐515umol/L呋
5、塞米静推利尿降钾碳酸氢钠静滴碱化尿液患者血钾6.08mmol/L急诊插管血液透析治疗8月15日患者病情稳定腹膜透析置管置入术病程变化及治疗9月3日9月5日患者腹透处伤口拆线腹膜透析，出液不畅患者胸闷心慌，不能平卧，胸腔积液停止腹透，床边CRRT9月15日腹透、血透交替进行患者腹透仍不顺畅护理诊断体液过多：与低蛋白血症致水体液过多：与低蛋白血症致水钠潴留有关。钠潴留有关。 活动无耐力：与贫血有关。活动无耐力：与贫血有关。营养失调：低于机体需要量 与蛋白消耗过多、摄入不足有关。有感染的危险：与血透插管透有感染的危险：与血透插管透析、腹透管置入等有关。析、腹透管置入等有关。01020304护理诊断睡
6、眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与环境改变有关与环境改变有关.知识缺乏知识缺乏 与缺乏疾病相关知识与缺乏疾病相关知识有关有关.焦虑：与病情反复，病程长有焦虑：与病情反复，病程长有关。关。潜在并发症：水、电解质、酸潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调，心力衰竭。碱平衡失调，心力衰竭。护理措施观察水肿部位、范围、程度、体重、生命体征，监测并记录尿量。眼睑、面部水肿时枕头应稍高些，经常改换体位，适当抬高下肢。限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂，并观察疗效。卧床休息，适当活动。 1、体液过多：、体液过多：与低蛋白血症致水钠潴留与低蛋白血症致水钠潴留有关。有关。护理措施定期运用Barthel评分评估患者的动态
7、情况。充分休息并加强生活护理。指导患者按揉肾俞、腰阳关穴，以疏通经络。纠正和去除导致活动无耐力的因素，如遵医嘱应用促红细胞生成素，并观察用药疗效及不良反应。 2、活动无耐力：与贫血有关、活动无耐力：与贫血有关。护理措施宜低盐饮食，指导其进食蛋白质为1.2-1.3g/kg.d，以优质蛋白为主，如：鸡蛋、牛奶、瘦肉等。提供足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。如：麦淀粉、藕粉、薯类等。改善病人食欲：提供色香味俱全的食物，进食环境舒适整洁，少量多餐，适当进食食疗方：冬瓜煲黑鱼。监测营养状况：白蛋白、血红蛋白等。 3、营养失调：低于机体需要量：与蛋白消、营养失调：低于机体需要量：与蛋白消耗过多、摄入不足
8、有关。耗过多、摄入不足有关。护理措施监测病人有无体温升高。严格无菌操作，右颈静脉置管处及腹透置管处按时换药，观察动静脉内瘘的伤口情况。每天用温水擦洗皮肤，以促进血液循环，严防皮肤破损引发感染。保持病室通风通畅，减少探视次数。 4、有感染的危险：与血透插管透析、腹、有感染的危险：与血透插管透析、腹透管置入等有关。透管置入等有关。护理措施减少引起失眠的因素，提供安静舒适的环境。指导患者睡前使用放松技术，例如音乐疗法、缓慢呼吸等；睡前避免情绪兴奋，勿饮用浓茶；热水泡脚。与耳穴压豆，取心、肾、神门等，指导其每日按压3-4次，强调睡前按压效果更好。 5、睡眠形态紊乱、睡眠形态紊乱 与环境改变有关与环境改
9、变有关护理措施向患者讲解疾病的相关知识，并发放健康教育材料，包括饮食、颈静脉置管、腹透管的维护等等。 6、知识缺乏、知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关与缺乏疾病相关知识有关护理措施安慰患者的不良情绪，理解患者。指导病人家属参与病人的护理，给病人以情感支持，使病人保持稳定积极的情绪状态。 7、焦虑：与病情反复，病程长有关。、焦虑：与病情反复，病程长有关。护理措施 8、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调，心力衰竭。调，心力衰竭。监测生命体征，如有异常，及时汇报医生，给予处理。重视病人的主诉，观察有无胸闷气喘等情况。监测实验室检查，例如：肝肾功能等生化指标。指导患
10、者患者大便通畅，大便勿怒责。知识链接腹膜透析导管相关并发症患者的选择手术技巧 导管并发症的处理 合理的选择腹透导管 患者的选择（不适合）患者的选择（不适合）多次腹部手术者多次腹部手术者腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾是否有疝气是否有疝气腹腔内有炎症病灶腹腔内有炎症病灶反复腹腔感染者反复腹腔感染者严重肺功能不全严重肺功能不全腹透导管的选择Tenckhoff直管 内径2.6mm，外径5mm的硅胶管，有12个1cm长的毛质涤纶袖套，腹腔末端的10cm导管上有直径0.5mm的侧孔60个。注入液体容易，但在排出时，由于导管侧孔的吸引力，网膜和肠襻会缠绕、堵塞导管末端和侧孔，可能引起透出液
11、流出障碍。 末端呈蜷曲型，腹腔末端的18.5cm导管上有直径0.5mm的侧孔110个。Tenckhoff卷曲管导管末端呈蜷曲型，一定程度上防止网膜堵塞导管末端，透析时出现疼痛也较少。鹅颈管两个涤纶套之间有一个永久性的V形狐状弯曲，这种弯曲使导管皮肤出口向下。减少隧道口和隧道感染的机会，也可避免涤纶套脱出皮外。 内侧：脐下2cm 外出口：耻骨联合上10cm，左侧旁开2cm。 出口向下 病人取坐位，出口避免脂肪堆积及皮带压迫处腹膜透析置管：切口的选择出血出血疼痛疼痛渗漏渗漏堵塞堵塞腹膜炎腹膜炎导管移位导管移位腹膜透析置管并发症1、出血 原因 功能障碍 使用抗凝药 术中不慎损伤腹壁动脉及其分支 女性
12、月经期血液渗透至腹腔 预防与处理 术前评估凝血功能，并停用抗凝药 术后有出血使用止血药 手术中避免损伤腹壁血管 伤口或出口处出血可压迫止血 血性透析液可间断用0.51L腹透液冲洗 出血量大时外科止血 如于月经期出血有关，会自行好转，不需处理。2、疼痛原因：（1）腹膜炎： 细菌性或化学性（2）换液时疼痛： 出入液压力、速度 透析液温度、酸碱度、渗透压 腹内压增高 透析管放置的位置：置管过深 大网膜吸附到导管上处理 调节温度、入液速度、腹透液高度 使用碳酸氢盐腹透液 选用卷曲管 避免腹透管置入过深 必要时腹透液中加入利多卡因5ml3、渗漏 部位： 腹壁和管周、外生殖器、膈肌漏原因： 腹膜存在先天或
13、后天性缺陷 手术时荷包结扎不紧 手术后合并有导致腹腔压力增高的因素 老年、肥胖、糖尿病和长期应用类固醇药物而导致腹壁松弛患者临床表现 腹膜透析流出量减少伴体重增加（与超滤衰竭鉴别） 腹壁局限性隆起水肿或皮下积液 导管周围渗漏 CT或磁共振有助于明确诊断渗漏部位预防： 手术时荷包结扎紧密 置管后休息1-2周开始透析 如必须透析，可小剂量半卧位腹膜透析 避免术后剧烈咳嗽、负重、屏气等治疗： 暂停腹透，或小剂量透析。 持续渗漏可外科原位修补或导管更换4、堵塞 单向堵塞 肠蠕动减弱，功能性引流障碍 透析管移位，导管不在最低位 大网膜缠绕透析管 透析管侧孔脂肪或网膜填塞双向堵塞 透析管受压、扭曲 皮下隧
14、道内透析管堵塞 管道被血块、纤维蛋白块、脂肪球堵塞术后导管堵塞的原因和预防治疗措施5、腹膜炎原因 接触感染时最主要的原因 外出口感染蔓延 肠道感染 G-真菌感染 腹腔病因菌侵入的途径预防 教会患者正确的操作 严格教会患者无菌技术，尽量减少腹透液的加药操作 针对病人的感染环节反复进行培训 置管时选择合适的出口 外出口护理 侵入性操作时如拔牙、做内窥镜使用抗生素6、移位原因 1 腹膜炎 由于发生腹膜炎，容易诱导大网膜包裹腹膜析管使腹透管位置发生变化，出现腹膜透析漂管。 2 腹泻 腹泻后肠蠕动增加，腹透管位置会随着肠蠕动而发生变化。 3 夜间卧床姿势不良 若夜间卧床休息时翻身动作过大、过频繁，腹透管
15、位置也会随着腹腔内腹透液的流动而发生变化。 4 剧烈运动 过于剧烈的运动会使腹腔内腹膜透析液产生流动，腹透管位置也会随着腹腔内腹透液的流动而发生变化。措施 非手术复位 手术复位非手术复位 1重力复位( 1)踮脚法: 适用于体力较差者,患者穿平跟鞋,双手叉腰,脚尖踮起后下蹬,如此反复进行。( 2)跳高法:适用于体力好者,患者站在一个半米余高的台子上,向高向下跳,反复进行。 2手法复位( 1)触摸法: 适用于腹壁较薄者,术者在患者右侧,双手重叠,右手在下,双手随患者深呼吸,逐渐用力触摸腹透管,并向下拔动。( 2)震动法: 适用于腹壁厚者,术者在患者右侧,右手四指并拢,与腹壁呈45,置于腹透管右侧,
16、间歇向下冲击腹壁,左手垂直置于右手协肋上推。3导丝引导法如果上述方法不能改善腹透管的移位,可用一根无菌导丝沿腹透管内壁进入腹腔,用力向下拔腹透管的下段。讨论 1、该患者的饮食注意事项 2、腹透管并发症的护理干预有哪些？ 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合
17、的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房
18、：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶
19、的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临
20、床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1
21、 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备
22、病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例） （一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、
23、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区
24、完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序） 2、床边查房： 入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序） 护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施
25、健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序） 讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教
26、学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评
27、估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本
28、次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1. 风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2. 弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue di
29、seases, DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus, SLE 日：全身性日：全身性 5. 类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis, RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis, AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis, OA 日：肥大性骨
30、关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome, pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis, DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis, SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa, PN 日：结节
31、性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever, RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（
32、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。 弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease, CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点： 1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunit
33、y）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又
34、激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。 2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。 3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。 4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。 5.由于诊治恰当，近年来生
35、存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎血管炎脊柱关节病脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎性肠病关节炎退行性变退行性变OA晶体性晶体性痛风、假性痛风痛风、假性痛风感染因子相关性感染因子相关性反应性关节炎、风湿热反应性关节炎、风湿热其它其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关
36、节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎骨性关节炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可
37、达50%，痛风性关节炎，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。都说明风湿病病谱的改变。 病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织
38、器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名病名靶器官病变靶器官病变炎症性炎症性非炎症性非炎症性OA关节软骨变性关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生RA滑膜炎滑膜炎AS附着点炎附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎肌炎SLE小血管炎小血管炎痛风痛风关节腔炎症关节腔炎症血管炎血管炎大、中、小动脉和静脉炎大、中、小动脉和静脉炎病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节关
39、节RAASOA痛风痛风SLE周围关节炎周围关节炎 起病起病缓缓缓缓缓缓急骤急骤不定不定 首发首发 PIP*、MCP腕腕膝、髋、踝膝、髋、踝膝、腰、膝、腰、DIP*大拇趾大拇趾手关节或手关节或其它部位其它部位 痛性质痛性质持续性持续性休息后加重休息后加重休息后休息后加重加重活动后活动后加重加重痛剧烈痛剧烈夜间重夜间重不定不定 肿性质肿性质软组织软组织软组织软组织骨性肥大骨性肥大红、肿、红、肿、热热少数少数 畸形畸形常见，明显影常见，明显影响功能响功能多见于髋多见于髋小部分小部分少见少见偶见偶见 演变演变对称性多关节对称性多关节炎炎不对称不对称下肢大关节炎下肢大关节炎负重关节负重关节症状明显症状明
40、显反复发作反复发作脊柱炎和（或脊柱炎和（或）偶有偶有必有必有腰椎增生腰椎增生无无无无骶髂关节病变骶髂关节病变功能受限功能受限唇样变唇样变注：注：*PIP：近端指间关节；近端指间关节；*DIP：远端指间关节；远端指间关节；MCP：掌指关节掌指关节实验室检查实验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。焦磷酸盐结
41、晶和细菌的存在。 （二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（抗核抗体（ANA）及及ANA谱谱表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱ANA谱谱抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体抗心脂抗体偶见偶见抗抗dsDNA狼疮抗凝物狼疮抗凝物抗组蛋白抗组蛋白假阳性梅毒反应假阳性梅毒反应抗抗Sm抗抗SSApSS抗抗SSA抗心脂抗体抗心脂抗体抗抗SSBDM/PM抗合成酶（抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗抗SRP抗抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗着丝点）抗抗Scl-70抗核仁抗体抗核仁抗体系统性坏死性血管炎系统性坏死
42、性血管炎常见常见Wegener肉芽肿肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO） 2.类风湿因子（类风湿因子（RF） 见于见于RA、pSS、SLE、SSc等多种等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对特异性较差，对RA诊断有局诊断有局限性。但在诊断明确的限性。但在
43、诊断明确的RA中，中，RF滴度可判断其活性。滴度可判断其活性。 3.抗中性粒细胞浆抗体（抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤对血管炎尤其是其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。 4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。 （三）补体（三）补体 测定血清总补体（测定血清总补体（CH50）、）、C3和和C4有助于对有助于对 SLE和血管炎的诊断、活动性和和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在治疗后疗效反应判定。在SLE时时CH50的降低往的
44、降低往往伴有往伴有C3和和C4的低下。除的低下。除SLE外其他外其他CTD出现出现补体水平降低者少见。补体水平降低者少见。 X线平片及影像学线平片及影像学 一、一、X线平片线平片 二、电子计算机体层显像（二、电子计算机体层显像（CT） 多用于骶髂关节炎的检多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用亦用SLE的中枢神经病变的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。间质病变。 三、磁共振显像（三、磁共振显像（MRI） 四、血管造影四、血管造影 在结节性多动脉炎、大
45、动脉炎时血管造影可在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围以明确诊断和病变范围 五、活组织检查五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等炎等治疗治疗 1.非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAID） 原属解热镇痛原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。
46、2.糖皮质激素（简称激素）糖皮质激素（简称激素） 激素对免疫素统的作用：激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-、IL-1、IFN和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血
47、压、糖尿病、骨对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。 3.慢作用抗风湿药（慢作用抗风湿药（slow acting antirheumatic drugs, SAARD） 曾被称为改变病情的药曾被称为改变病情的药( DMARD )。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应
48、过程中不同环节发挥其抗风湿作用。中不同环节发挥其抗风湿作用。表表9-1-5 SAARD的抗风湿机制的抗风湿机制药药 名名作作 用用 机机 制制柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降滴度下降金制剂金制剂抑制单核细胞分泌抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抑制胶原的合成和生长抗疟药抗疟药 （氯喹）（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制抑制APC的递呈功能及释入的递呈功能及释入IL-1青霉胺青霉胺通过硫基改变通过硫基改变T、
49、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺环磷酰胺交联交联DNA和蛋白阻止细胞增长和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素环孢素抑制抑制IL-2合成的释放改变合成的释放改变
50、T细胞和各种反应细胞和各种反应雷公藤总甙雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病自学提纲一 风湿性疾病（总论）风湿性疾病（总论） 一一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？ 二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？何？ 三、弥漫性结缔组织病分几种？三、弥漫性结缔组织病分几种？ 四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？ 五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？五、何为血
