1、临床慢性疑难伤口的处理临床慢性疑难伤口的处理慢性伤口慢性伤口? ? 慢性伤口慢性伤口:是指尽管已予以正确的局部治疗和病因治疗，但8周后伤口仍无愈合倾向的二期愈合。 临床常见的困难伤口临床常见的困难伤口1.外伤软组织缺损外伤软组织缺损2.输液外渗输液外渗3.延迟愈合的手术切口延迟愈合的手术切口4.外科引流管伤口外科引流管伤口5.静脉性溃疡静脉性溃疡6.动脉性溃疡动脉性溃疡7.癌性伤口癌性伤口“创床创床”准备准备抗感染处理抗感染处理清创处理清创处理渗出液处理渗出液处理创床创床准备完成准备完成1 12 23 3“普通普通”创面创面“复杂复杂”创面创面Wound-bed PreparationWoun
2、d-bed Preparation创床准备创床准备1 1、外伤性软组织缺损的处理、外伤性软组织缺损的处理非外科非外科/保守处理：保守处理：u清洗清洗：生理盐水冲洗伤口。对严重污染或感染或坏死组织的伤口，可先用双氧水冲洗，再用生理盐水冲洗。u清创清创：对有腐肉和坏死组织的伤口，选择自溶清创和保守性锐器清创相结合的方法。u敷料选择敷料选择：炎症阶段选择吸收性敷料或消炎抗菌敷料。增生阶段选择水胶体糊剂敷料或藻酸盐敷料促进组织愈合，上皮化阶段使用水胶体片型敷料促进上皮化。u对大面积、软组织缺损严重，在清创的基础上，持续负压引流（VSD）为首选（医疗） 2. 2. 输液外渗所致的伤口输液外渗所致的伤口
3、基本概念：基本概念： 在静脉输液治疗过程中或完成治疗后，由于各种原因的液体外渗，导致局部组织变性坏死所致的软组织缺损，形成输液外渗伤口。输液外渗伤口的特征输液外渗伤口的特征l疼痛l肿胀l皮肤组织早期发红，伴或不伴有水疱l逐渐变为苍白、褐色或黑色l组织变性到坏死，形成全层伤口l严重者伴有肌腱、血管外露3.3.术后延迟愈合的切口术后延迟愈合的切口 外科手术按手术的部位或脏器的不同，愈合的时间也有所不同，因此，手术拆线的时间也不一致，但一般不超过14天。一旦到规定时间拆线后，发现伤口的某一部分并未愈合，甚至整个切口都愈合不良，我们称之为延迟愈合的切口。切口延迟愈合的原因切口延迟愈合的原因全身性全身性
4、局部局部全身因素的影响全身因素的影响1.高龄高龄：年龄已不成为手术的绝对禁忌症。2.肥胖肥胖：脂肪层过于肥厚，手术采用电刀进腹，很易造成脂肪液化。3.营养状况不佳：营养状况不佳：4.形成代谢紊乱的疾病形成代谢紊乱的疾病a)糖尿病b)肾功能衰竭c)其它：如痛风、甲状腺功能5.药物的使用：药物的使用： 化疗药物的使用减少了骨髓中血细胞的成份，使炎性细胞和血小板的数量降低、相关生长因子的不足，延迟了伤口的愈合。类固醇药物稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶及其它促炎症反应物质的释放、抑制伤口愈合的炎症期，类固醇药物还可使血液中锌的含量减少，致使伤口愈合的每一过程都受阻。6.凝血功能障碍凝血功能障碍局部因素的
5、影响局部因素的影响1.切口感染：切口感染： 常为术中污染，伤口局部出现红、肿、热、痛及脓性分泌物或渗出液，甚至伤口有异味出现，患者体温升高、血常规检查白细胞总数增多、中性粒细胞增高。2.局部伤口干燥局部伤口干燥： 患者手术时，由于医生用电刀切割皮肤温度控制不当致使伤口过于干燥、烧灼、细胞变性、坏死、发黑、结痂而延缓了伤口愈合，甚至造成局部伤口部分层面裂开。3.局部伤口缝合不当局部伤口缝合不当：伤口缝合过紧、过密可使局部血液循环阻碍，而造成没有足够的血液把氧气带到局部伤口组织，影响了伤口的愈合。缝合得过疏，致使切口间存在着不必要的间隙，使组织液从间隙内渗出，影响伤口愈合。常见临床表现常见临床表现
6、1.全身症状：全身症状： 患者切口延迟愈合，若不是由于感染引起可无全身症状。若为感染引起，可出现发热、畏寒、甚至寒战、高热等全身感染的症状。实验室检查白细胞总数增加，中性粒细胞比例增高。2.切口局部症状：切口局部症状： 一般在术后三天出现局部症状，切口外观呈红色，或部分呈紫色，压之有渗出液，呈浅红色，混浊。切口局部略有脓肿，挤压后有疼痛，如有感染，则有时伤口有异味。治疗原则治疗原则5.观察全身症状，包括体温、血象等。6.保护性抗生素使用，预防细菌感染。7.伤口渗出液可作细菌培养和药敏试验，为治疗提供依据。8.根据伤口的评估情况，选择伤口处理的方法。9.切口用生理盐水清洗。如延迟愈合的切口清洁、
7、红润、肉芽组织生长良好，可考虑二期缝合或用蝶形胶布将切口拉合，促进其早日愈合。10.延期愈合的切口，若较大、渗液较多、感染严重、可按慢性伤口处理原则采用湿性愈合的方法处理。14July 11, 2022Coloplast Academy-Wound Management案例：术后刀口感染（机械清创（机械清创+ +银银离子敷料离子敷料+ +简易负压引流）简易负压引流）2013.8.3术后十五天，培养大肠杆菌，恶臭，分泌物多术后十五天，培养大肠杆菌，恶臭，分泌物多15July 11, 2022Coloplast Academy-Wound Management案例：术后刀口感染（机械清创（机械清创
8、+ +银银离子敷料离子敷料+ +简易负压引流）简易负压引流）2013.8.122013.8.122013.8.34.4.外科引流管的护理外科引流管的护理外科常见的引流管：外科常见的引流管：腹腔引流胸腔闭塞引流T型管乳腺术后的负压引流各种造口引流输尿管支架管、肾盂引流管等等引流管引流管按引流目的分：按引流目的分：预防性引流：放置时间短，术后几天可拔除治疗性引流：引流时间较长，可长达数月 按引流的作用机理来分：按引流的作用机理来分：是指利用负压吸引的方法将体液引流出体外。如胸腔闭塞引流、乳腺癌术后负压吸引、胃肠减压、大手术后的腹腔负压吸引等。是指借助体内液体与大气压力差、引流管的虹吸作用或体位引流
9、，达到引流液排出体外的目的。例如，留置导尿引流、脓肿的切开引流、甲状腺术后的皮片引流等。引流液外渗？引流液外渗？引流管周围皮肤护理引流管周围皮肤护理1. 保护引流管周围的皮肤，避免引流液的刺激，以往采用组织保护膏，如凡士林、柔酸软膏等。皮肤保护膜、伤口保护粉引流管周围皮肤护理引流管周围皮肤护理2.引流管周必须用无菌的开口纱布覆盖，也可用无菌的伤口敷料如水胶体敷料。引流管周围皮肤护理引流管周围皮肤护理3.严密观察引流管周围皮肤的情况，观察有无因引流液刺激引起的皮肤过敏，或由于放置时间过长及其它原因引起的引流管周围皮肤感染。如有以上情况可咨询皮肤科医生或按伤口护理的原则处理引流管周围的感染。l造口
10、护理技术运用于引流管造口护理技术运用于引流管 渗液量10ml/天（两块普通纱布的吸收量），选择外用Y型纱布覆盖。在引流管与造口底盘交叉处扣环切开小口，使引流管从切口上方穿出，外用胶带固定 l造口护理技术运用于引流管造口护理技术运用于引流管l渗液量10ml/天，选择外接尿路造口袋，将引流管置于袋中。尿路造口袋下接床边引流袋5 5、下肢静脉溃疡、下肢静脉溃疡 静脉溃疡是由于下肢静脉疾病引起的皮肤营养性改变导致的。主要原因为下肢浅静脉曲张或原发性下肢深静脉瓣关闭功能不全，以及下肢深静脉血栓后遗症。治疗和预防原则治疗和预防原则治疗治疗手术治疗：交通支静脉结扎溃疡创面处理：消除感染、处理渗液非手术治疗：
11、抬高患肢、弹力袜治疗和预防原则治疗和预防原则预防原则预防原则1、长时间坐的人，要抽空活动下肢、长时间坐的人，要抽空活动下肢2、站立时，两条腿轮换休息、站立时，两条腿轮换休息3、少跷二郎腿，以免阻碍下肢静脉回流、少跷二郎腿，以免阻碍下肢静脉回流4、抬高患肢，每日至少、抬高患肢，每日至少4次，每次不少于次，每次不少于20分钟分钟5、每晚洗热水脚、每晚洗热水脚6、清淡而富有营养的饮食、清淡而富有营养的饮食7、避免长时间站立或静坐、避免长时间站立或静坐护理目标护理目标l控制/预防感染,有效管理渗液, 促进伤口愈合l措施：泡沫银敷料l改善下肢的静脉回流,减轻下肢水肿l措施：卧床抬高患肢、弹力绷带压力疗法
12、l保护周围脆弱的皮肤组织l措施：温水清洗QD、润肤剂使用l患者/家属能够了解静脉溃疡的发病原因，并积极配合治疗 护理措施护理措施伤口护理伤口护理伤口动态变化6 6、动脉性溃疡、动脉性溃疡 动脉溃疡是足部或腿部不恰当的组织灌注结果，是由于供应下肢的动脉完全或部分阻塞。 溃疡呈慢性，患肢冰冷，皮肤发亮，变薄、毛发稀少。 动脉性溃疡动脉性溃疡治疗治疗手术切除创面处理疼痛的控制 7. 7. 癌性伤口的处理癌性伤口的处理概述：概述： 癌性伤口可能源于皮肤或者由局部或远处肿瘤转移而来。癌症生长入皮肤组织可导致皮肤完整性丧失、功能丧失或肿瘤变形。癌性伤口常常以以下两种形式出现：5. 5. 癌性伤口的处理癌性
13、伤口的处理真菌性损害真菌性损害（fungating lesions）:真菌性损害是癌细胞浸润皮肤组织的产物，导致一个突出的结节（protruding nodular）并伴有形状怪异的生长（grotesque growth），易感染、出血和产生有气味难闻的渗液。5. 5. 癌性伤口的处理癌性伤口的处理溃疡性损害溃疡性损害（Ulcerating lesions）:是癌症浸润性皮肤损害，可导致火山口或腔洞形成。组织脆弱、易出血、感染和产生气味难闻的渗液。癌性伤口的特征：癌性伤口的特征：l具有侵蚀性：侵蚀周围正常组织l与正常组织很难区分l生长速度快l在体表形成隆起包块和皮肤溃破，常伴有感染、恶臭、易出
14、血l肿瘤手术后残留恶性肿瘤细胞的进一步生长导致组织异常增生、溃破、感染l在手术切口部位，肿瘤的复发或扩散时可发展为一个不愈合的外科手术伤口l易出血、易感染、渗出多、有特殊的臭味癌性伤口的处理难点癌性伤口的处理难点l有肿瘤细胞生长，处理时须特别保护周围组织，防止扩散和种植l伤口血管受到肿瘤细胞侵蚀，易出血难以控制，侵蚀动脉可出现致命性出血l多重感染难以控制，引发多器官功能失调或衰竭l渗液和恶臭难以控制l受放化疗影响伤口难愈l常有营养不良影响伤口生长及愈合l心理问题影响伤口生长及愈合l易并发伤口感染，渗液和恶臭难以控制 l使用抗癌药物影响愈合l局部因素复杂影响愈合癌性伤口的处理原则癌性伤口的处理原
15、则癌性伤口癌性伤口Cancerous wounds气味气味Odour渗液渗液Exudate感染感染Infection出血出血Bleeding审美学审美学Aesthetics舒适护理舒适护理Comfort 癌性伤口的处理原则癌性伤口的处理原则u审美学审美学:敷料选择对于患者必须舒适和美观。频繁更换伤口敷料或不能有效处理过度的渗液和气味会严重降低病人的生活质量。u舒适护理：舒适护理： 肿瘤常会引起疼痛，恶性肿瘤本身或由于敷料更换引起。与敷料更换相关的疼痛必须尽可能降低。可选藻酸钙、水胶体、水凝胶、泡沫。u出血：出血：评估出血来源，可以采取压迫止血和局部止血措施，止血材料有：藻酸钙、止血海绵、硝酸银棒癌性伤口的处理原则癌性伤口的处理原则u感染感染: 癌性伤口由于组织失去活性或腐烂而极易感染。虽然所有伤口都有细菌定植但不提倡全身使用抗生素。局部小心去除坏死组织、充分引流、抗感染敷料如银离子敷料.u气味：气味：导致社交孤立感。处理：隔离气味如造口、活性炭吸附、清创以及使用空气清新剂u渗液：渗液：渗液增加降低病人的生活质量、增加其应激反应，容易出现疲乏。伤口引流和使用造口袋对控制此问题和减少更换敷料的频率是经济有效的办法。39July 11, 2022Coloplast Academy-Wound Management
