1、1新乡医学院第一附属医院胃肠外科 李岩2018-11-30 第十八章急性阑尾炎病人的护理Nursing Care Of The Patient With Acute Appendicitis2阑尾在哪里？3学习目标1.1.掌握急性阑尾炎病人的护理措施。2.2.熟悉急性阑尾炎病人的症状、体征、辅助检查和治疗原则。3.3.了解急性阑尾炎的病因和病理生理。4.4.熟练掌握对急性阑尾炎病人的护理评估方法，能对急性阑尾炎病人实施整体护理。4概述 急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一 多发生于20203030岁的青年人 男/ /女 = 2= 23:13:1 误诊率约20%20% 死亡率0.1%0.1%0.5
2、%0.5%5解剖生理解剖生理 阑尾的位置：位于右髂窝部，为一条细长的盲管，外形呈蚯蚓状，长约5 510cm10cm，直径0.50.50.7cm0.7cm。起自盲肠根部，三条结肠带的会合点，远端游离于右下腹腔。术中据此术中据此寻找阑尾寻找阑尾6解剖生理u管腔细窄管腔细窄 u开口狭小开口狭小u蠕动缓慢蠕动缓慢 u盲管弯曲盲管弯曲7解剖生理 查尔斯麦克伯尼博士是美国纽约一家医院的外科医生。 19011901年，他发现在阑尾炎病人右下腹部有一个压痛点，描述为从髂前上棘至脐孔直线中外1/31/3交界处的腹部压痛对阑尾炎有诊断价值。 此处现在被称为“麦克伯尼点”，这使得阑尾炎的诊断大为简化。8解剖生理 体
3、表投影：约在右髂前丄棘与脐连线的中外1/31/3交界处，称为麦氏点（McburneyMcburney点）是选择阑尾手术切口的标记点。9解剖生理 阑尾底部与盲肠关系恒定，因此阑尾的位置随盲肠位置改变而改变，其尖端指向有6 6种类型：1.1.回肠前位 2. 2.盆位3.3.盲肠后位 4. 4.盲肠下位5.5.盲肠外侧位 6. 6.回肠后位10阑尾位置常随盲肠位置而变动11解剖生理阑尾的血供：u阑尾动脉：u回结肠动脉的分支，为无侧支的终末动脉u有血运障碍时，易致阑尾坏死。12解剖生理 阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时，细菌栓子脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。13解剖生理 阑尾神经
4、1 1、属于内脏神经支配（通过交感神经丛与脊髓第1010、1111胸节相连）。2 2、内脏神经疼痛特点为：范围弥漫，定位不准确、牵涉到其它部位。故阑尾炎早前疼痛可能开始于上腹部或脐周围。3 3、当阑尾炎严重涉及壁层腹膜时疼痛转移到右下腹。4 4、故阑尾炎转移性右下腹疼痛特点存在由内脏神经疼痛向躯体神经疼痛转化过程。1415腹部外科常见疾病是最常见的急腹症常见外科急腹症：急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎消化道穿孔肠梗阻16【病因及发病机制】1.1.阑尾管腔阻塞：最常见的病因。淋巴滤泡的明显增生，约占60%60%，多见于年轻人。粪石阻塞，约占35%35%。较少见的是由异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、
5、肿瘤等引起。17【病因及发病机制】另外，阑尾管腔细小，开口狭窄，系膜短，使阑尾卷曲，是阑尾容易阻塞的解剖基础。阑尾管腔阻塞后阑尾黏膜仍继续分泌黏液，导致腔内压力进一步上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。18【病因及发病机制】2.2.细菌入侵：由于阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，黏膜上皮受损并形成溃疡，细菌穿透溃疡进入肌层。阑尾壁间质压力升高，动脉血流受阻，导致阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。致病菌多为肠道内的革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。19【病理生理】1.1.急性单纯性阑尾炎 为轻型阑尾炎或病变早期。 病变多只限于黏膜和黏膜下层，阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去正常光泽，表面有少量纤维素
6、性渗出物。 临床症状和体征均较轻。20 2.急性化脓性阑尾炎 炎症累及阑尾壁全层，多数有小脓肿形成 阑尾肿大明显，表面脓苔 周围有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎【病理生理】21 3.急性坏疽性阑尾炎 阑尾显著肿胀，有脓苔，其间有坏死部分， 伴或不伴有穿孔 多在阑尾根部和尖端穿孔，如未被包裹，感染继续扩散，可引起急性弥漫性腹膜炎【病理生理】22【病理生理】4. 阑尾周围脓肿 如急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔的过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹、粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。23病理生理 急性阑尾炎的三种转归 炎症消退 炎症局限阑尾周围脓肿 炎症扩散弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎 细菌性肝
7、脓肿、感染性休克24临床表现（一）急性阑尾炎 1. 1.常见症状 （1）腹痛 转移性右下腹痛 不同位置阑尾炎，腹痛部位有区别 不同病理类型阑尾炎腹痛性质有差异 开始位置弥散且不明确，常为脐周痛。数小时后腹痛转移（原部位的疼痛消失）并固定于麦氏点附近，为阑尾炎的特征表现。如阑尾穿孔、形成腹膜炎，腹痛可扩散25临床表现（2）胃肠道反应：恶心、呕吐。早期为反射性、后期可因肠麻痹引起。（3）全身表现 ：发热 阑尾炎症所致，一般38度左右。 -先有腹痛、后发热。 -如先发热后有腹痛应考虑其它病变。有时体温不升高，特别是老年人。弥漫性腹膜炎或脓肿时，可有高热或寒战。26临床表现2.体征 （1）右下腹压痛
8、重要体征，早期表现、腹痛转移至右下腹前已存在。 （2）腹膜刺激征：反跳痛和肌紧张常是已进展至化脓性阑尾炎的标志。 （3）右下腹包块：阑尾周围脓肿 （4）其他体征 结肠充气试验、腰大肌试验 闭孔内肌试验、直肠指诊 27【护理评估】（一）健康史： 了解病人既往病史，尤其注意有无急性阑尾炎发作史，了解有无与急性阑尾炎鉴别的其他脏器病变如胃十二指肠穿孔、右侧输尿管结石、胆石症、急性胰腺炎及妇产科疾病等。 了解病人发病前是否有剧烈活动、不洁饮食等诱因。28【护理评估】（二）身体状况：1.1.症状：（1 1）腹痛：腹痛始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6 68h8h）后转移并局限于右下腹。约707080%8
9、0%的病人具有这种典型的转移性右下腹疼痛的特点，部分病例发病开始即出现右下腹痛。29【护理评估】 腹痛的性质和程度依阑尾炎的不同类型而有差异：不同位置的阑尾炎，因炎症累及的部位不同，其腹痛部位也略有不同。坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎表现为轻度隐痛表现为轻度隐痛阵发性胀痛和剧痛阵发性胀痛和剧痛持续性剧烈腹痛持续性剧烈腹痛腹痛短暂缓解后有持续加剧腹痛短暂缓解后有持续加剧穿孔性阑尾炎穿孔性阑尾炎化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎单纯性阑尾炎单纯性阑尾炎30【护理评估】（2 2）胃肠道症状：发病早期可有厌食、恶心、呕吐，但程度较轻。有的病人可发生腹泻。病情发展致弥漫性腹膜炎时可引起麻痹性肠梗阻。31【护理评估】（3
10、 3）全身表现：病变早期病人常乏力，炎症严重时出现中毒症状，表现为心率加快，发热，达3838左右。阑尾穿孔是T T可高达39.39.若发生门静脉炎可出现寒战、高热和轻度黄疸。发热发热心跳加速心跳加速32【护理评估】2.2.体征：（1 1）右下腹固定压痛：最常见的重要体征。 压痛点常位于脐与右髂前上棘连线中外1/31/3交界处，即麦氏点，也可随阑尾位置的变异而有改变，但压痛点始终在一个固定位置上。33【护理评估】（2 2）腹膜刺激征 是壁腹膜受炎症刺激出现的防御性反应，提示阑尾炎症加重，出现渗出、化脓、坏疽或穿孔等病理改变。34【护理评估】（3 3）右下腹包块 如体检发现右下腹饱满，扪及一压痛性
11、包块，边界不清，固定，应考虑有阑尾周围脓肿。（4 4）其他：结肠充气实验、腰大肌实验、闭孔内肌实验及肛门直肠指检等可作为辅助诊断依据。35【护理评估】结肠充气试验 病人仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。36腰大肌试腰大肌试验验：病人左：病人左侧卧位，使侧卧位，使右大腿后伸，右大腿后伸，引起右下腹引起右下腹疼痛者为阳疼痛者为阳性。说明性。说明阑阑尾位置靠后，尾位置靠后，位于腰大肌位于腰大肌前方。前方。37【护理评估】闭孔内肌试验 病人仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。 提示阑尾位置低、靠近闭孔内
12、肌。38【护理评估】直肠指检 盆腔阑尾炎时，直肠右前方可有压痛。 当阑尾穿孔时直肠前壁压痛广泛。 当形成阑尾周围脓肿时，可触及痛性肿块。39【护理评估】3.3.几种特殊类型阑尾炎：（1 1）小儿急性阑尾炎： 病情发展快且较重 小儿阑尾壁薄，管腔小，一旦梗阻，易发生血运障碍，引起坏疽和穿孔；大网膜发育不全，不能起到保护作用，穿孔后炎症不容易局限，容易形成弥漫性腹膜炎。 穿孔率可达30%30% 治疗原则 早期手术，并配合输液，纠正脱水，广谱抗生素等。如有穿孔可用抗生素溶液清洗腹腔，充分引流并延期缝合。40【护理评估】u临床特点：病情发展快且严重，表现为全腹疼痛，早期即出现高热、呕吐等症状。右下腹体
13、征不明显，不典型，但有局部明显压痛和肌紧张。极易穿孔继发腹膜炎。穿孔率可达30%41护理评估 特点： （1）比较少见 （2）早期的临床表现是非特殊性的，仅有厌食、呕吐、腹泻和脱水，发热及白细胞计数升高均不明显； （3）穿孔率高达80% （4）死亡率高 诊断时宜仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征， 并应早期手术治疗。42【护理评估】（2 2）老年人急性阑尾炎 老年人痛觉迟钝，大网膜萎缩，又由于老年人阑尾动脉硬化，易导致阑尾缺血坏死。n 临床特点：腹痛不强烈，体征不典型，体温和血白细胞升高不明显。临床表现轻而病理改变重，容易延误诊断和治疗。老年人常伴有心血管疾病等各种器质性疾病，病情复杂。43【护理
14、评估】（3 3）妊娠期急性阑尾炎l 临床特点：在妊娠过程中，子宫逐渐增大，盲肠和阑尾的位置也随着向上、向外、向后移位，阑尾炎的压痛部位也随着上移。妊娠后期子宫增大，阻碍大网膜趋近发炎的阑尾，所以阑尾穿孔后不易局限，常引起弥漫性腹膜炎。炎症发展易致流产或早产，威胁胎儿和孕妇的安全。44（3 3）妊娠期急性阑尾炎 治疗时，以阑尾炎切除术为主。 围手术期使用黄体酮； 手术切口须偏高； 术后尽量不用腹腔引流。45【护理评估】（4 4）慢性阑尾炎：多由急性阑尾炎迁延形成。主要病理改变有阑尾壁不同程度的纤维化和慢性炎症细胞浸润。 临床特点：既往有急性阑尾炎发作史。经常有右下腹局限性固定压痛。X X线钡餐灌
15、肠检查，阑尾不充盈或充盈不全。46【护理评估】（三）辅助检查：1.1.实验室检查：常规检查可见白细胞计数和中性白细胞比例增高。白细胞数可高达1010202010109 9 /L /L，可发生核左移现象。2.2.影像学检查：腹部X X线平片、B B超、CTCT腹部X线：钡剂灌肠见阑尾不充盈或充盈不完全；72H仍有钡剂残留为慢性阑尾炎；阑尾穿孔、腹膜炎见盲肠扩张和液气平面。B超检查：显示阑尾肿大或脓肿。47【护理评估】（四）心理- -社会状况： 本病发病急，腹痛明显，需急诊手术治疗，病人常感突然而焦虑、不安。应了解病人的心理状态、病人和家属对疾病及治疗的认知和心理承受能力。48【处理原则】1.1.
16、手术治疗：绝大多数急性阑尾炎一经确诊，应早期施行阑尾切除术。 如阑尾穿孔已被包裹，阑尾周围脓肿形成，病情较稳 定者，应用抗生素治疗或联合中药治疗，促进脓肿吸 收消退，也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。待 肿块缩小局限，体温正常，3 3个月后再行手术切除阑尾。 如脓肿扩大，无局限趋势，定位后行手术切开引流。49传统剖腹阑尾切除术传统剖腹阑尾切除术腹腔镜下阑尾切除术腹腔镜下阑尾切除术50切口选择右下腹斜切口(McBurney切口) 右下腹纵切口寻找阑尾沿三条结肠带向盲肠顶端追 踪，即可找到阑尾。切除方法顺行、逆行（分段结扎、切断 阑尾系膜）残端处理结扎、切断、电灼、包埋。51【处理原则】2.2.
17、非手术治疗 部分急性单纯性阑尾炎，可经非手术治疗而获痊愈。措施包括禁食、补液、大剂量抗生素治疗，中药以清热、解毒、化瘀为主。若病情有发展趋势，应改为手术治疗。52【护理】（一）术前评估 健康状况 身体状况（腹部、全身、辅助检查） 心理和社会支持状况皮肤准备肥皂水清洁脐部呼吸道准备术中需将CO2注入腹腔形成气腹， CO2弥散入血可导致高碳酸血症及呼吸抑制，故术前进行呼吸功能锻炼。（二）术后评估 麻醉 病变 手术 引流情况 康复状况53【常见护理诊断/问题】1. 急性疼痛与阑尾炎刺激壁腹膜或与术中手术创伤有关。 肩背部疼痛2. 体温过高 与感染有关3. 知识缺乏4. 焦虑，恐惧 与起病急，担心手术
18、有关5. 舒适的改变 与疼痛，引流管，卧床有关6. 潜在并发症 术后出血、切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿、门静脉炎等。54护理措施（一）术前护理：1.1.病情观察：n 加强巡视、观察病人精神状态，定时测量生命体征；观察病人的腹部症状和体征，尤其注意腹痛的变化。n 病人体温一般低于3838，高热则提示阑尾穿孔；若病人腹痛加剧，出现腹膜刺激征，应及时通知医师。55护理措施2.2.对症处理：u疾病观察期间，病人禁食；按医嘱静脉输液、保持水电解质平衡，应用抗生素控制感染。u为减轻疼痛，病人可取半卧位，使腹肌松弛，减轻腹部张力，缓解疼痛。u禁服泻药及灌肠，以免肠蠕动加快，增高肠内压力，导致阑尾穿孔或炎
19、症扩散。u诊断未明确之前禁用镇静止痛剂如吗啡等，以免掩盖病情。56护理措施3.3.术前准备：l 做好血、尿、便常规，出凝血时间及肝、肾、心、肺功能等检查，清洁皮肤，遵医嘱行手术区备皮。l 做好药物过敏试验并记录。l 嘱病人术前禁食12h12h，禁水4h4h。l 按手术要求准备麻醉床、氧气及监护仪等用物。57护理措施4.4.心理护理：p 与病人及家属建立良好的沟通，做好解释安慰工作，稳定病人的情绪，减轻其焦虑。p 向病人和家属介绍有关急性阑尾炎的知识，讲解手术的必要性和重要性，提高他们的认识，消除不必要的紧张和担忧，使之积极配合治疗和护理。58护理措施（二）术后护理：1.1.一般护理：（1 1）
20、体位与活动： 病人回病房后，应根据不同麻醉，选择适当卧位休息。 麻醉清醒，取舒适卧位。取半卧位，有利于呼吸和引流。 鼓励病人术后在床上翻身、活动肢体，术后24h24h可起床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连，同时可增进血液循环，加速伤口愈合。59护理措施 老年病人术后注意保暖，经常拍背帮助咳嗽，预防坠积性肺炎。（2 2）饮食护理：* 病人手术当天禁食，经静脉补液。待肠蠕动恢复后，逐步恢复经口饮食。* 正常情况下，若进食后无不适，第3 34 4天可进易消化的普食。少数病情严重的坏疽、穿孔性阑尾炎，术后饮食恢复较缓慢。60护理措施（3 3）病情观察：u密切监测生命体征及病情变化，遵医嘱定时测量T T
21、、P P、R R和BpBp，并准确记录。u加强巡视，倾听病人的主诉，观察病人腹部体征的变化，尤其注意观察有无粘连性肠梗阻、腹腔感染或脓肿等术后并发症的表现，及时发现异常，通知医生并积极配合治疗。61护理措施2.2.切口和引流管的护理：l 保持切口敷料清洁、干燥，及时更换渗血、渗液污染的敷料；观察切口愈合情况，及时发现出血及切口感染的征象。l 对于腹腔引流的病人，应妥善固定引流管，防止扭曲、受压，保持通畅；经常从近端至远端方向挤压引流管，防止因血块或脓液而造成引流管的堵塞；观察并记录引流液的量、颜色、性状等。l 当引流量逐渐减少、颜色逐渐变淡至浆液性，病人T T及血象正常，可考虑拔管。62护理措
22、施3.3.用药护理：遵医嘱术后应用有效抗生素，控制感染，防止并发症发生。4.4.并发症的预防和护理：（1 1）切口感染：阑尾炎术后最常见的并发症。p 多见于化脓或穿孔性急性阑尾炎，表现为术后2 23 3日体温上升，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等，可先行试穿抽出脓汁，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。63护理措施 手术中加强切口保护、彻底止血，消灭死腔等措施可预防切口感染。（2 2）粘连性肠梗阻：较常见的并发症。 病情重者须手术治疗。术后病人早期离床活动可适当 预防此并发症。5.5.心理护理：术后给予病人和家属心理上的支持，解释术后恢复过程，术后疼痛、各种治疗的意义，以及积极配
23、合治疗和护理对康复的意义。64护理措施（三）健康指导：1.1.知识宣教：对于非手术治疗的病人，应向其解释禁食的目的和重要性，教会病人自我观察腹部症状和体征变化的方法。2.2.饮食与活动：对于手术治疗的病人，指导病人术后饮食的种类及量，鼓励病人循序渐进，避免暴饮暴食；向病人介绍术后早期离床活动的意义，鼓励病人尽早下床活动，促进肠蠕动恢复，防止术后肠粘连。3.3.出院指导： 若出现腹痛、腹胀等不适，应及时就诊。65课堂小结1.1.阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因。2.2.急性阑尾炎腹痛的特点：始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6 68h8h）后转移并局限于右下腹。约707080%80%的病人具有
24、这种典型的转移性右下腹疼痛的特点，部分病例发病开始即出现右下腹痛。3.3.右下腹固定压痛是最常见的重要体征。压痛点常位于脐与右髂前上棘连线中外1/31/3交界处，即麦氏点，也可随阑尾位置的变异而有改变，但压痛点始终在一个固定位置上。66课堂小结4.4.绝大多数急性阑尾炎一经确诊，应早期施行阑尾切除术。5.5.急性阑尾炎病人术前禁服泻药及灌肠，以免肠蠕动加快，增高肠内压力，导致阑尾穿孔或炎症扩散；诊断未明确之前禁用镇静止痛剂如吗啡等，以免掩盖病情。6.6.切口感染是阑尾炎术后最常见的并发症，表现为术后2 23 3日体温上升，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。67课堂测验1.1.麦氏点位于（ ）A
25、.A.左髂前上棘与脐连线中外1/31/3交界处B.B.右髂前上棘与脐连线中外1/31/3交界处C.C.左髂前上棘与脐连线中内1/31/3交界处D.D.右髂前上棘与脐连线中内1/31/3交界处E.E.右髂前上棘与脐连线中外2/32/3交界处68课堂测验2.2.急性阑尾炎最典型的症状是（ ）A.A.转移性脐周疼痛 B.B.转移性右下腹痛C.C.固定性脐周疼痛 D.D.固定的右下腹痛 E. E.腹痛位置无规律3.3.小儿急性阑尾炎的特点是（ ）A.A.病情进展慢 B.B.不易发生穿孔 C.C.并发症发生率低D.D.不会出现发热 E.E.右下腹体征不明显69课堂测验4.4.男性，4040岁，因急性阑尾
26、炎入院，入院后腹痛曾有短暂的缓解，以后又呈持续性加剧，应考虑（ ）A.A.单纯性阑尾炎 B.B.化脓性阑尾炎 C.C.坏疽性阑尾炎D.D.穿孔性阑尾炎 E.E.阑尾周围脓肿5.5.男性，2525岁，病人主诉右下腹剧烈疼痛，腹痛开始于脐周，然后转移至右下腹。体检示：T39.1 T39.1 ，P113P113次/ /分，Bp120/85mmHgBp120/85mmHg；右下腹压痛、肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱；腰大肌试验阳性。实验室检查：WBC12.5 WBC12.5 10109 9/L/L， 中性粒细胞比例0.820.82。70课堂测验（1 1）该病人阑尾位置最可能位于（ ）A .A .靠近闭孔内
27、肌 B.B.盲肠后位或腰大肌前方C.C.盲肠前位 D.D.腰大肌后方 E.E.腰大肌侧面（2 2）急性阑尾炎最常见的病因是（ ）A.A.阑尾管腔阻塞 B.B.细菌入侵 C.C.急性肠炎D.D.血吸虫病 E.E.经常进食高脂肪71课堂测验（3 3）病人术后第3 3天T38.9T38.9，切口红肿、压痛，发生了（ ）A.A.腹腔内出血 B.B.切口感染 C.C.腹腔感染D.D.盆腔感染 E.E.腹腔脓肿（4 4）为预防术后肠粘连的最关键措施为（ ）A.A.给予半坐卧位 B.B.观察腹部情况C.C.进行深呼吸运动 D.D.早期下床活动E.E.合理加强营养72课下作业1.1.不同病理类型阑尾炎所致的腹痛各有何特点？2.2.小儿、老年人、妊娠期、慢性阑尾炎的各有何临床特点？3.3.急性阑尾炎病人观察中腹痛突然减轻，请你估计这种病情变化意味着什么？73 Thanks for your attention 谢谢大家74
