1、社區醫療之模式李孟智中山醫學大學醫學研究所健康層面觀念健康生物因素環境生活方式健康照顧系統遺傳因素器官系統複雜的運作成熟及老化物理環境社會環境心理環境飲食、成癮性嗜好運動、休閒安全防護預防性照顧治癒性照顧復健性照顧三段五級預防w初段：防範發病於未然n促進健康n特殊防護w二段：早期診斷、早期治療n健康篩檢w三段：限制殘障與早亡n醫療n復健何謂社區(community)社區是由一群共同生活的人所組成之社會單位，擁有共同之環境、資源、價值觀及行為規範，而非單單以地域來劃分的。社區醫學之沿革20世紀前20世紀初20世紀中葉20世紀末葉公共衛生社區衛生社區醫學與家庭醫學社區導向的基層醫療家庭醫學我國社區
2、衛生醫學之歷史16241921192319541964196519831999荷蘭人John B. Grant許子秋許世鉅李國鼎葉金川許子秋翁瑞亨李明亮荷蘭總督協和醫學院齊魯大學醫學院河南衛生廳許子秋顏春輝台灣省衛生處農復會鄉村衛生組衛生署醫政處衛生署國民健康局安平區延平街(市仔街)醫院北平朝陽門醫院濟南市河南淀縣省立台中醫院衛生處家庭計畫社區發展計畫群體醫療執業中心社區健康營造計畫社區醫學之步驟w社區評估(診斷)w社區衛生計畫擬定w社區衛生計畫執行w社區衛生計畫之評估社區醫學工作之步驟w戰略階層：n問題分析：界定問題，研判重要性與嚴重性n決策分析：目標，可行性，負面影響w戰術階層：對策分析：
3、訂立計畫，分工，資源分配，管制w戰鬥階層：執行與評估：效率、準確、效果臨床診斷與社區診斷之比較臨床診斷臨床診斷社區診斷社區診斷1.對象個人群眾2.問題呈現 症狀衛生狀況、事件3.使用方法病史理學檢查實驗診斷衛生統計社區資料社區調查4.結果確定病名、病因診治計畫找出社區問題及擁有之資源訂出社區衛生計畫，並實施及評估社區動員w社區檯面上及潛在領袖w社區文化與運作模式w組織團隊，含志工及與現有組織結盟w鮮明的口號與誘因社區資源之運用w機構性資源：考慮其可近性w經濟資源：考慮經濟力及分佈w人力資源：考慮團隊之形成* 運用重點在於建立網路，協調合作，開發與提昇 社區醫學工作之評估w結構人力評估：人力，設
4、備，組織，管理w過程評估：效率，進度，準確度，互動，紀錄w結果評估：效果，效益，滿意度社區醫療之模式w全民參與式社區醫療：大陸：愛國衛生運動，台灣: 社區健康營造：全民抗SARSw醫院為基礎的社區醫療（城堡式）美國：Mayo Clinic，台灣：壢新醫院，埔基醫院w社區為導向的基層醫療（碉堡式）以色列：屯墾區社區衛生中心台灣：群體醫療執業中心, 社區醫療-公衛群社區醫療之作業模式w轟炸法：嘉年華會，媒體放送w隨機法：守株待兔，由醫療而保健w世代法：全民建檔，長期追蹤與診治w延伸法：點線至面，個人、家庭、社區兼顧南屯區社區健康營造活動照片以醫院為基礎之社區醫療w方式：n設立門診站n承包診所醫療院
5、所n支援診所醫療院所n巡迴醫療（機動式）n主導社區健康營造（志工式）n出院準備居家照護w問題：n醫院專科醫師服務負荷大n醫院病床無法支應社區大、小需求n長期的承諾與責任n總額預算 醫院 管理體系 家庭暨社區醫學部 家庭照顧 家庭照顧 居家照顧 社區衛教/健康篩檢/健康提昇活動/社區營造 家庭照顧 出院準備 家庭照顧 以醫院為基礎之社區醫學模式(一)社區資源社區志工團體戶政系統社區志工團體疾病管理、 個案管理衛生統計家庭醫師聯盟疫情通報管理社區醫師聯盟衛生統計提醒系統資訊管理出院準備疾病管理個案管理社區活動(營造)社區調查居家護理疫情/預防注射以醫院為基礎之社區醫學模式(二) 管理中心志工部社區
6、家庭醫師聯盟社區志工團體資訊部護理部感控委員會/小兒部家醫暨社區醫學部社區家庭醫師聯盟社區志工團體戶政連線中山醫學大學附設醫院家醫科資訊系統架構圖個人檔案：基本資料門診資料預防保健提醒系統社區檔案： 居家照顧護理之家/安養院 出院準備/追蹤 急診 健檢：邀請/追蹤/衛教 本院資訊系統專家系統：線上EBM, Harrison檢索, 疫情報導, Hint Clinical Guidelines (針扎、癌症篩檢、梅毒治療、過敏疾病檢查) 線上e-mail；BBS專家對談 遠距視訊教學/會議 家庭檔案：家庭評估家人健康以醫院為基礎之社區醫療照顧 糖尿病照護為例背 景1.高盛行率：台灣45歲以上人口盛
7、行率為11%2.高花費：佔健保醫療費用11.5 %3.低遵囑：只有25-50 %患者遵從醫囑，只有20 %患者血糖控制良好4.高管理回收效益：只要將控制最差的病人數減少1/3，就可節省總支出之20 %照顧層面w醫療照顧：醫師、護士、衛教師w自我照顧：病患、家人、管理師、志工w共同照護：照護網、社區衛生所、診所及病友會行 銷1.內部：來院病人、體檢客戶2.外部：社區篩檢、社區活動、網站/電子信箱、轉介等搜 尋1.內部：從診斷檔、檢驗檔、處方檔中搜尋2.外部：從健保資料(IC卡)、照顧網建檔中搜尋方 法1.個人衛教/行為改變2.家人參與、社區共濟3.醫療4.建檔5.追蹤與管理管 理w內容：預約失約
8、情形、血糖控制、住(急)院情形w方法：電話追蹤、訪視、檢查報表、就醫紀錄、資訊管理COPC之歷史w1950年代由Kark SL所創，並在以色列實行。w1970年代基層醫療與家庭醫學在美國蓬勃發展。w1982在美國醫學研究所(IOM)舉行COPC研討會，深受各界重視。w1984年統計，美國共有147個基層醫療單位有COPC計畫。COPC之內涵w一個基層醫療單位：如診所、衛生所等。w以主觀或客觀的方法發掘社區健康問題。w結合及協調社區之意見來擬定解決方案。w動用社區之醫療及社會資源。w追蹤及評估健康計畫之成效。COPC之步驟w定向：瞭解社區一般狀況。w執業：由門診醫療發掘及解決部份問題。w延伸：經
9、由社區訪視及調查，瞭解全盤狀況。w計畫：計畫、執行、及評估解決方案。COPC範例1.定義社區及民眾：彰化縣大城鄉及鄉民2.一個主要的基層醫療單位：大城鄉衛生所/群體醫療執業中心3.以流行病學評估社區健康醫學狀態及問題： 生命統計資料：主要死因為CVA, Malignancy(Men: Hepatoma, Women: Cervical Cancer), and Accidents 社區調查：40歲以上成人高血壓盛行率為22%，規則服藥者為僅佔1/5，另20歲以上人口B肝盛行率20%， C肝盛行率8%，而30歲以上婦女之年度抹片率僅6%。4.分析問題，提出解決優先序位及方案： A. 問題：腦血管
10、意外高血壓控制 肝癌肝炎防治計畫 子宮頸癌子宮頸抹片檢查 B. 方案：經由群體醫療中心、地段供為護士 及動員社區組織擴大高血壓之疾病 和個案管理方案，全面推廣30歲以 上婦女抹片及肝炎患者之建檔和肝 癌篩檢(含腹部超音波購置)，以及 轉檢轉診工作。5.資訊化作業與管理：與陽明資訊共同開發PC版管理軟體，如提醒系統、失聯或異常自動列印及統計報表等。用於疾病管理和個案管理及評估。6.考核評估：每三個月考核與評估進度及績效，並對地段護士、志工、鄰里長設有Rewarding辦法。COPC之困難w社區意識要高w常需行政介入w需健康保險體系支持w要有管考、追蹤的能力w需全面電腦化管理策略(1)社區共同照護
11、網路的建構(2)社區醫療資訊平台的建立(3)醫師培育與人力規劃的配合(4)醫院分級與重訂評鑑標準(5)健保給附配套措施以大型醫院為重點的醫療體系以社區為基礎的醫療體系醫療功能醫療體系架構衛生行政管理急重症醫療 醫學研究與教學 特殊與罕見疾病醫學中心教學經費、評鑑醫師訓練、研究中央衛生署健保局疾管局地方縣市衛生局健保分局疾管分局區域醫療區域醫療(含一般和特殊醫療體系)推廣社區醫療體系執業醫師之繼續教育落實雙向轉診照會全國區域區域醫院(社區醫院甲類)雙向轉診雙向轉診社區醫院(客區醫院乙類)與衛生所家庭醫師教學經費、評鑑個案管理(家戶)資訊平台社區醫療群暨社區公衛群社區共同照護社區預防保健急慢性疾病
12、醫療長期照顧社區健康營造社區共同照護體系之建構社區醫院基層醫師社區民眾(1)成立社區醫療群，社區醫 開放共同照護門診(2)推動本土化家庭醫師制度(3)建立社區醫療資訊系統(4)試辦在地化轉診制度(5)社區健康營造組織社區醫療群建立社區醫療資訊系統推動家庭醫師制度社區共同照護組織社區醫院衛生局、所基層(家庭)醫師團隊社區醫學群/社區公衛群全人照護醫療服務教學研究疾病防治/健康提昇社區健康營造社區健康資訊建檔防疫、特殊醫療業務各類照護網運作/管理台灣本土化家庭醫師制度w以組成社區醫療公衛群提供基層醫療全方位服務為必要條件。w提昇基層醫師能力 - 透過繼續教育認證成為家庭醫師 - 透過社區醫療群：提供在地化就醫及衛生保 健服務 - 社區醫療健康資訊系統：提供周全性的照顧w提供以家庭為單位的整體性照顧 - 疾病管理 - 個案管理 - 長期照護w作為民眾進入醫療照護體系的把關者吾人深信：1.照護之決勝關鍵在於社區醫療， 而非醫院醫療。2.前途是光明的，但道路是崎嶇的 願共勉之 感謝光臨指教感謝光臨指教
