1、 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎ICU教学查房教学查房一般资料 姓名：何星义 性别：男 年龄：36岁 职业：工人 入院日期：2011-10-05 初步诊断：急性胰腺炎简要病史 患者因“上腹部不适2天，腹痛1天, 中上腹为著,呈持续性绞痛，加重伴少尿半天”，在我院八院区考虑为“急性胰腺炎”，医嘱予相应的胃肠减压，制酸，抑酶，抗感染后等治疗后病情未见好转，拟“急性重症胰腺炎，低血容量性休克，MODS，代谢性酸中毒，高钾血症，急性肾功能不全，凝血功能障碍 ”收住我院EICU。予补液，抗炎，抗休克，抗感染，抑酶，抑酸，输血，CRRT等对症支持治疗后，病情有所进展，较危重，因难以脱机，现为求进一步诊治，遂
2、转入我科。入院查体 T:37.2 ,P94次/分,BP148/76mmhg,R33次/分，Sp02不稳定，血糖8.8mmol/L。神志清,较烦躁，两肺呼吸音尚清,双下肺呼吸音略低。腹隆,腹部敷料干燥、包扎完整, 右侧腹腔4条引流管在位、通畅,未闻及肠鸣音，腹内压25cmH2O，双侧侧腹部大片青紫。腹部压痛明显，无反跳痛无移动性浊音。留置胃肠一条，经二人确认在胃内，并予胃肠减压，右颈内深静脉置管（双腔）一条，在位畅，左股沟深静脉置管一条，已有一路堵塞，全身有轻度水肿。既往史 有饮酒史15年，每日白酒、啤酒200ml 否认高血压、糖尿病、心脏病，否认肝炎、肺结核入院当时处理气管插管，呼吸机辅助通气
3、气管插管，呼吸机辅助通气严密监护生命体征、进出量变化严密监护生命体征、进出量变化 抑酶，抑酸，抑酶，抑酸，抗炎，抗休克，抗感染抗炎，抗休克，抗感染补液，营养支持，利尿，维持水电解质酸碱平衡补液，营养支持，利尿，维持水电解质酸碱平衡清胰汤清胰汤，胃肠减压，胃肠减压 输血，输血，CRRTCRRT等对症支持治疗等对症支持治疗10.11阳性化验结果血常规：白细胞白细胞13.9113.91109/L109/L，红细胞，红细胞3.163.161012/L1012/L， 血红蛋白血红蛋白93g/L93g/L血生化：Ca2+1.46mmol/LCa2+1.46mmol/L，尿素氮，尿素氮19.5umol/l1
4、9.5umol/l， 乳酸乳酸4.4mmol/L4.4mmol/L，肌酐，肌酐191umol/l191umol/l， 淀粉酶淀粉酶143U/L143U/L肝功能：总胆红素总胆红素127umol/L,127umol/L,直接胆红素直接胆红素101umol/L,101umol/L, 间接胆红素间接胆红素26umol/L26umol/L，白蛋白，白蛋白33.3g/L33.3g/L其他： PT15.0s APTT31.6sPT15.0s APTT31.6s其它检查B超：腹腔内见数处片状液性暗区，最深处约43mm。提示：腹腔积液CT：胰腺肿胀，渗出。提示：胰腺炎呼吸机辅助通气抗感染物理降温升压补液CVP
5、监测床旁持续CRRT补钾输血输血浆补白蛋白利尿保肝治疗异丙酚镇静Spo2不稳心率快体温高 血压低 感染性休克低钾低蛋白 水肿 尿少肝功能降低病情变化禁食血糖高静脉营养+肠内营养支持血糖监测+胰岛素微泵维持 患者10.14在全麻下行“右肋缘下腹腔冲化引流，经左腰部胰腺坏死组织清除，胰体尾引流术”。术毕返房，神志全麻下未醒，各引流管在位通畅，右股血透管一条，右颈深静脉置管一条，胃肠减压管一条，陶氏窝引流管一条，右膈下引流管一条，创面引流管2条，胰体尾引流管2条，腹腔引流管一条，导尿管一条，色清质黄。术后情况气管插管接呼吸机辅助通气， spo2波动95%-100%,痰多,黄粘 神志模糊去甲肾上腺18
6、mg维持血压（收缩压）波动在110-140mmHg心率波动在90-100次/分 CVP波动在9-12 血糖在RI24u ivvp ，BG波动 T37.0-38.0 卡文、脂肪乳静脉输入肠鸣音弱患者患者持续床旁CRRT 每天超滤水肿较前减退腹部创口渗液各引流管在位 护理诊断1 2 3 4呼吸型态改变呼吸型态改变清理呼吸道无效清理呼吸道无效体液失衡体液失衡体温过高体温过高5疼痛疼痛护理诊断6 7 89焦虑焦虑有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险排尿型态改变排尿型态改变潜在并发症潜在并发症10营养失调营养失调P1 呼吸型态改变相关因素：与患者使用呼吸机有关。预期目标：病人尽早脱机。护理措施：
7、1.评估病人呼吸的性质，频率及深度，并及时记录。2.接班时，评估患者的是否使用呼吸机，并检查管道是否通畅，参数的设定是否合理。3.观察患者插管的方式，型号，患者气管插管的长度及气管是否通畅。4.按需吸痰，及时清理气道分泌物。效果评价：病人目前仍在使用呼吸机。P2 清理呼吸道无效相关因素：与支气管分泌物增多，有效咳嗽能力下降有关。预期目标：病人保持呼吸道通畅，痰液减少 。护理措施：1.评估病人痰液的性质，量及粘稠度，并及时记录。2.经常给病人翻身拍背，促进痰液的排出。3.遵医嘱使用稀释痰液的药及雾化剂，正确指导病人如何使用雾化器。4.按需吸痰。效果评价：病人目前痰液较多,质稠,色黄。P3 体温过
8、高相关因素：可能与术后发热，感染有关。预期目标：降低病人体温，维持体温稳定。护理措施：1. 严密监测病情变化：监测生命体征，注意发热的过程，热型、持续时间、伴随症状（有无畏寒寒战），评价物理降温及药物降温的效果及不良反应。2.采取有效的降温措施；采用物理降温，于大动脉走行处给予冰敷，教育家属及病人冰敷时避免持续长时间冰敷在同一部，以防局部冻伤及反射性体温上什，冰敷是勿放置与枕后、脚底、腹股沟处。3.定期更换一次性用物，严格无菌操作，防止交叉感染效果评价：患者目前体温较稳定，波动在37-38。P4 体液失衡相关因素：与病人禁食、渗出、出血等有关。预期目标：病人维持充足的循环血量，能够满足机体代谢
9、需要护理措施：1.密切观察患者人命体征、意识状态、皮肤黏膜温度和色泽。2.准确记录24小时出入量。3.根据患者具体情况调节输液速度。4.遵医嘱补血补液，严格控制入量，定时监测电解质，维持酸碱平衡。5.遵医嘱定时监测BG变化，及时调整RI。效果评价：患者24小时出入量仍有较大波动。P5 疼痛相关因素：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关。预期目标：患者疼痛减轻或得到控制护理措施：1.应用疼痛评估法，评估疼痛的程度与性质及伴随症状并进行相应处理。 2.遵医嘱予镇痛药，观察用药后效果及不良反应。3.向患者讲解疼痛的原因，及时缓解病人的紧张心理。4.加强心理护理，教会病人应用减轻疼痛的方法，如听音乐。
10、效果评价：患者最近无诉疼痛P6 营养失调：低于机体需要量相关因素：与病人禁食、胃肠减压和大量消耗有关。预期目标：病人营养得到补充，营养状况得以维持护理措施：1. 监测患者皮脂厚度、白蛋白，以了解其营养状况。2.饮食护理：经鼻胃管遵医嘱输注营养液，观察有无胃液潴留，定时回抽胃液。做好口腔护理。3.根据患者具体情况调节输液速度。4.营养支持：遵医嘱予静脉输糖盐、VitB6、VitC、Kcl溶液。效果评价：患者目前营养状况良好。 P7 焦虑相关因素：与病人身患疾病有关。预期目标：患者焦虑缓解。护理措施：1.了解病人的心理状况，有计划地向病人介绍有关疾病的治疗。2.向病人以及家属介绍此类疾病已获得痊愈
11、的例子，有条件时可以介绍患同样疾病的患者与病人认识，增强病人战胜疾病的信心，使其更好的配合治疗和护理。3.与患者多沟通，教患者ICU特有手势，及时解决其心理问题。4.同时要鼓励家属配合医务人员积极做好病人的心理护理。效果评价：患者焦虑较前缓解，能较好地配合护理工作。P8 有皮肤受损的危险相关因素：与卧床，机体抵抗力下降有关。预期目标：病人皮肤保持完整，不发生压疮。护理措施：1.观察病人皮肤、口腔粘膜有无破损，受压处有无淤血，发红等压疮的早期症状。2.加强营养，静脉补充营养，加强机体抵抗力。3.定时翻身。4.及时擦洗更换衣服，被褥，保持床单位的清洁干燥，勤换卫生棉垫。5.及时更换袖袋及氧饱和效果
12、评价：病人未发生压疮，尾骶部皮肤完整。P9 排尿型态改变相关因素：与留置导尿管有关。预期目标：患者无尿路感染护理措施： 1.保持引流管通畅。 2.观察尿量 、色、 性状变化并记录。 3.保持会阴部清洁干燥，每日会阴护理2次。 4.精密接尿器每周更换一次。并严格无菌操作。 5.妥善固定引流管，尿袋不能高于耻骨联合。效果评价：患者留置导尿管在位通畅，尿色黄清，无尿痛、尿频以及尿急，未见肉眼血尿。P10 潜在并发症潜在并发症：MODS、感染、出血、胰瘘或者肠瘘。预期目标：并发症得到预防、及时发现和处理护理措施： 1.加强观察和基础护理：神志、生命体征、24h出入量，腹部情况等。 2.维持有效引流，妥
13、善固定引流管，保持管道通畅，定时 更换引流袋，观察引流液的色、质、量，发现异常情况，及时通知医生。 3.严格执行无菌操作，预防交叉感染。 4.保证患者营养充足，满足机体代谢需要。 效果评价：患者未发生并发症。阶段小结 患者现住院第19天，神志清，在经鼻气管插管接呼吸机辅助通气下呼吸平稳，气道分泌物为中量黄色黏痰，留置鼻肠管在位通畅，肠内外营养支持。腹部膨隆，肠鸣音弱，腹围波动于105-107cm，双下肢无水肿。患者目前仍留置导尿，尿黄质清，尾骶部皮肤完整，体温仍有所波动，目前在控制下体温正常，未发生摔倒坠床等意外。10.20患者拔除胃管，留置鼻肠管，现各引流管在位通畅。目前的护理诊断1、呼吸型态改变2、清理呼吸道无效3、体液失衡4、疼痛5、排尿形态改变6、有皮肤完整性受损的危险7、潜在并发症
