1、 大肠癌的外科治疗进展大肠癌的外科治疗进展郑州大学第一附属医院张谢夫.l l 墓志铭l 纽约东北部撒拉纳克湖畔l l 特鲁多医生2. 有时是治愈 常常是帮助 总是去安慰3.l“有时是治愈坦言了医学的局限，这种局限既来自每个生命现象个体的复杂性和不确定性，也来自医生作为一个普通人而非神的特性，还袒露了医学作为科学的发展性、延伸性和不万能性。所以我们必须接受医学不能治愈一切疾病，也不能治愈每一个病人的现实。我们只能要求只好越来越多的病人。4.l“常常是帮助”规范了医生的职业态度。医生的职业职责就是帮助病人、温暖病人。除此以外的一切行为，都有悖于白衣天使的光辉。帮助，是尽可能地减少患者的痛苦，减少家
2、人的负担，不论是肉体上还是精神上的。5.l“总是去安慰”为医生在病人面前的那个界面上展现出关爱、友善、良好的感知。如果医生不能帮助了，那安慰应该是起码的作为。6. 全球结直肠癌排位l发病排位：肺癌、乳腺癌、发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌结直肠癌、胃癌、胃癌l死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌结直肠癌l现患排位：乳腺癌、现患排位：乳腺癌、结直肠癌结直肠癌、前列腺癌、前列腺癌、胃癌胃癌(WHO 2002). 中国大肠癌的特点 l中国中国 恶性肿瘤死因的第五位恶性肿瘤死因的第五位 发病率位于恶性肿瘤的第三位发病率位于恶性肿瘤的第三位 l直肠癌比结肠癌发病率高，约（直肠
3、癌比结肠癌发病率高，约（1.51.52 2）：）：1 1l低位直肠癌在直肠癌中所占比例高，约占低位直肠癌在直肠癌中所占比例高，约占60%60%l青年人（青年人（3030岁以下）所占比例较高，约占岁以下）所占比例较高，约占12%12%15%15%. 治疗效果尚不理想 5年生存率 结肠癌根治术后 6080% 直肠癌根治术后 5070% Dukes A 90%以上 Dukes D 能切除转移灶 2030% Dukes D 不能切除转移灶 5%. 直肠癌手术发展直肠癌手术发展经会阴局部切除(19世纪) 局部复发局部复发腹会阴联合切除(1907年，Miles） 扩大腹会阴联合切除术（20世纪40年代）功
4、能性扩大根治术（20世纪70年代）全直肠系膜切除术（1982年，Heald） 保留植物神经，保留植物神经， 结肠贮存袋肛管吻合结肠贮存袋肛管吻合.结肠癌手术发展结肠癌手术发展l结肠癌手术不如直肠癌复杂，也经历漫长探索l1823年Reybard首次切除乙状结肠癌并吻合成功l1904年Friedrich将右半结肠切除术标准化l直到20世纪抗生素问世，结肠切除和I期吻合才被普遍使用l1958年Ault首先提出左半结肠广泛切除淋巴结清扫lCME. 大肠癌外科治疗观念转变大肠癌外科治疗观念转变l 生物学模式 生物- 社会- 心理模式l根治癌肿 挽救生命 根除癌肿 改善生活 .lMiles 手术不再是外科
5、治疗的“金标准”l最重要的进展 全直肠系膜切除术 结肠袋肛管吻合术 盆腔自主神经保留术 . 直肠癌直肠癌TME手术手术TME的历史回顾TME的解剖学基础TME的理论基础TME手术适应证手术原则TME的疗效TME存在的问题. 历史的回顾历史的回顾l1982年，英国Bill Heald 提出全直肠系膜切除术（total mesorectal excision, TME）l20世纪90年代末，我国引入TMEl二十多年来，TME已逐渐被外科医师所接受，在欧洲的有些国家已被认为是中低位直肠癌的外科治疗的金标准. 解剖学基础解剖学基础l传统的直肠解剖（无直肠系膜概念）传统的直肠解剖（无直肠系膜概念）l直肠
6、系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧的脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织两侧的脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织l由于骨盆的特殊形状由于骨盆的特殊形状,只在直肠的上只在直肠的上1/ 3 形成形成膜状结构膜状结构,而中下而中下1/ 3 是从直肠的后方和两侧是从直肠的后方和两侧包裹着直肠包裹着直肠,形成半圈形成半圈1. 52. 0 cm 厚的结缔厚的结缔组织组织,外科临床称之为直肠系膜。外科临床称之为直肠系膜。l直肠系膜后方与骶前间隙有明显的分界直肠系膜后方与骶前间隙有明显的分界,Heald 称其为神圣平面。称其为神圣平面。 . 理论基础理论基础TME的理论
7、是建立在盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面这一平面为外科完整切除设定了切除范围癌的浸润通常局限于此范围内. 手术适应症手术适应症1）直肠中下段癌2) TNM分期T1-3期3) 癌肿未侵出脏层筋膜4) 大多数适合低位前切除的直肠癌病人. 手术原则手术原则1) 直视下在骶前间隙中进行锐性分离2) 保持盆筋膜脏层的完整无破损3) 肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm 凡不能到达上述要求者，均不能称做直肠系膜全切除术. 疗效疗效1）降低直肠癌术后局部复发率，提高患者生存率2) 提高保肛率3) 更容易发现并保护盆腔神经丛 4) 可以使术中骶前出血的发生率大大降低. 存在的问题存在的问题l容易发生吻合口瘘l
8、提高手术技巧和缩短手术时间是解决问题的关键l临时性预防性结肠造口可以预防吻合口瘘的发生. 低位直肠癌保肛手术低位直肠癌保肛手术l直肠癌解剖、病理的研究进展是低位直肠癌保肛手术的理论基础和实践依据l直肠癌外科治疗观念的更新是保肛手术产生的动力l吻合器的问世,特别是双吻合器的应用使 保肛的手术变为现实.l目前保肛手术已达70 % lMiles 手术的“黄金时代”已过去了,它已成为直肠癌最后一种选择的术式l低位前切除术(LAR) 和发展起来的结肠肛管吻合术(CAA) 被认为是20 世纪直肠癌外科治疗的新进展. 理想的保肛手术理想的保肛手术l最小的复发可能性 切除足够的肠管l良好的排控便功能 保持提肛
9、肌等与 排便有关结构的完整性. 保肛的影响因素保肛的影响因素l肿瘤位置 决定足够下切缘易于吻合l患者性别骨盆类型 决定手术及吻合难易l肿瘤所需下切缘距离 选择合理下切缘l肿瘤的大小类型恶性程度 决定下切缘距离切除满意度l患者的肥胖程度 决定手术和吻合的困难程度l医生的手术技能技巧 决定手术的根治和重建能力l合适的手术器械 简化操作暴露充分简化重建.肿瘤远端肠管切除的长度肿瘤远端肠管切除的长度 影响影响保肛保肛的主要因素的主要因素landley最早提出肿瘤下切缘需超过CMlGoligher研究肿瘤远端侵犯极少超过CMlilliam等认为CM以上即可达到安全切缘标准l日本大肠癌研究会推荐癌远端切缘
10、为CMl中国大肠癌专业委员会建议癌远端切除为l极少数作者建议下切端即可. 临床肿瘤下切端距离的选择临床肿瘤下切端距离的选择 l准确判断肿瘤下切缘及测量下切端距离l不同的肿瘤类型采用不同的下切端距离肿瘤较小分化好有蒂内生肿瘤较大分化差广基浸润在可能的情况下：确保下切缘可靠 根治性切除第一 提高保肛机率保肛质量.l保肛手术 强调保留肛门的排便功能 但最重要的是要达到手术切除的彻底性 l直肠充分游离后癌灶下缘距齿状线不少于6cm ，切除肿瘤远侧23 cm 正常直肠后,倘若肛提肌、肛管括约肌和肛管无损时可考虑保肛手术l残留直肠在23 cm 时可考虑双吻合器吻合 l残留直肠小于1 cm ,应选做Park
11、s 手术. 结肠袋肛管吻合术结肠袋肛管吻合术l随着保肛手术的开展,保留健全的控制排便功能是改善术后生活质量时首先考虑的问题l直肠癌低位和超低位前切除 保留了肛门和健全的括约肌功能 但是去除了直肠壶腹部,储便功能受损 术后控便功能不理想. l20 世纪80 年代Ramire 等采用结肠袋肛管吻合术,近端结肠折叠使吻合由端端吻合改为端侧吻合,该手术使控便功能迅速改善。l要点 分离降结肠要彻底 并切断脾结肠韧带 获得足够长的肠管.优点: 建立储袋功能,改善肛门控制 减少吻合口瘘的发生机率目前研究显示: 结肠袋以5-8CM为宜 结肠袋过大易发生储袋结肠炎该手术在国外已被广泛采用,并成为保肛手术中优先选
12、用的术式？. 盆腔自主神经干保留根治术盆腔自主神经干保留根治术(pelvic autonomic nerve preservation ,PANP).l在保留肛门,获得健全的控便功能之后,人们更希望有正常的排尿和性功能l1982年 日本学者土屋等 首先提出 . 手术分型手术分型 Sugihara 等将其分为4 型: l保留完全的盆腔自主神经l去骶前神经丛,保留双侧盆神经丛。l去骶前神经丛,保留单侧盆神经丛。l完全切除自主神经丛。 应根据病变部位、局部浸润情况和淋巴结转移情况选择完全或部分保留自主神经。. 适应症适应症l日本学者： Dukes A, B C期l我国 ： DukesA, B, C期
13、 （只要熟悉了解盆腔植物神经的解剖，术中仔细操作，先保护好神经再行淋巴清扫，不至于因保留神经而影响根治彻底性，故可选择一部分C期病例进行。）. 手术要点手术要点 l解剖层次清晰,术野干净,熟记神经的分布和走行 l在脏壁层筋膜中进行解剖,可清楚地显露神经 丛和神经,并加以保护 l分离直肠 膀胱间隙时,要保存前列腺包膜,须在Denonvilliers筋膜的后面游离直肠前壁,尽量保持精囊包膜的完整性,避免损伤次级的神经丛. 效果效果l目前对PANP 争议颇多, 但效果肯定lHavenga 等报道 77 例男性PANP 后78 %保持性功能满意 34 例女性PANP 后91 %保持健全的性能力 术后5
14、 年生存率和局部复发率与传统根治术差异 无统计学意义lTME 结合PANP 被认为是最合理的手术,在日本普遍推广,并成为一种定型手术。. 直肠癌的淋巴引流直肠癌的淋巴引流l认为直肠癌必须清除所有引流范围的淋巴结的观点是错误的l腹膜反折以上 只有向上的淋巴引流l腹膜反折以下 主要淋巴引流仍是向上 可有向侧方的淋巴引流 向上的淋巴管被堵塞以后才会逆行向下扩散l肛管肿瘤 向上方、向侧方、向下方 . 直肠癌手术的侧方淋巴清扫直肠癌手术的侧方淋巴清扫l腹膜反折以下直肠癌可以发生侧方淋巴转移l文献报道侧方淋巴结转移率为1-23.9%l欧美报道侧方淋巴结转移率为12%l中国董新舒报道-9.6%. 侧方淋巴结
15、分站侧方淋巴结分站l侧方淋巴结引流的边缘淋巴结为直肠中淋巴结、直肠下淋巴结（一站）l中间淋巴结为直肠中动脉根部淋巴结、闭孔淋巴结、 髂内、髂外淋巴结、髂间淋巴结（二站）l主淋巴结为髂总淋巴结（三站）. 侧方清扫的意义侧方清扫的意义l日本学者 侧方转移率5-20% 主张侧方清扫l欧美学者 侧方转移率2%左右 不主张侧方清扫 . 日本的常规侧方淋巴清扫日本的常规侧方淋巴清扫l日本东京癌症研究所为代表对腹膜反折以下直肠癌常规进行侧方淋巴清扫l清扫:肠系膜下动脉以下的腹主动脉-腔静脉-髂血管周围闭孔周围淋巴结l清扫阳性率达:12-23.9%l五年生存率提高5-12%. 欧美多数学者观点欧美多数学者观点
16、 “受益有限,付出太大,有点得不偿失”l侧韧带清扫给患者造成的创伤大l术后排尿和性功能障碍,生活质量差l侧韧带淋巴结被认为是第三站淋巴结,其受累已属晚期,即使清扫预后仍然很差l无前瞻性随机分组的研究,多为单组、回顾性分析. 我国的观点我国的观点l常规侧方清扫价值不大l有侧方淋巴结肿大者需进行清扫l是否采用前哨淋巴结检测技术指导. 大肠癌的前哨淋巴结活检大肠癌的前哨淋巴结活检 l前哨淋巴结（sentinal lymph node,SLN）：为原发肿瘤发生淋巴道转移的必经的第一站淋巴结l前哨淋巴结的活检始于1997年lSLN不完全等同于肿瘤TNM分期中的第一站淋巴结。胃癌的前哨淋巴结位于传统的第二
17、站淋巴结. 大肠癌大肠癌SLN的意义的意义 指导分期 使15的/期大肠癌转为期 提高大肠癌分期的准确性. 大肠癌大肠癌SLN活检术的定位方法活检术的定位方法l体内定位 1 开腹暴露肿瘤所在肠管，在肿瘤浆膜面多点注射生物蓝染料，最先染色的14个淋巴结即为SLN。 2 经肠镜作术前或术中的肠癌周粘膜下注射。术前注射多采用放射性核素。 . 大肠癌大肠癌SLN活检术的定位方法活检术的定位方法l体外定位 根治性切除的整块标本于30分钟内作纵向切开对系膜缘的肠管，选择癌周粘膜作多点注射. 目前目前SLN活检应用不多活检应用不多操作不便，延长手术时间假阴性率较高（单染可高达60）. 大肠癌肝转移的外科治疗进
18、展大肠癌肝转移的外科治疗进展肝脏：CRC最常见的转移器官50-75%进展期CRC会出现肝转移15-25%CRC诊断时已有肝转移20-35%患者转移仅发生在肝脏. 肝转移的外科治疗肝转移的外科治疗l传统的观点,肝转移属于晚期,已失去治疗的意义l目前认为, 肝切除术是惟一可能达到治愈的首选方案l接受肝切除术后5年生存率可达到25 %35 %l10-20%的患者可以进行一期肝切除l60-70%的切除患者会出现复发l10-25%的患者可进行再切除l再次切除的生存与初次切除相似. 治疗方式治疗方式l原发灶可切除、肝转移灶亦可切除 期切除原发灶和转移灶l原发灶可切除、转移灶无法切除 切除原发灶、行门静脉置
19、管化疗+ 肝动脉栓塞化疗( TACE)+ 射 频、冷冻等局部治疗+ 全身化疗等综合治疗l期手术切除 不能手术切除的转移性肝癌,经过化疗、放疗或介入治疗等综合治 疗后病灶缩小,可行肝转移病灶的期手术切除l肝转移癌术后复发的再手术切除 对复发病灶为单个或4 个以下、距上次手术时间超过6 个月的病 例可考虑再手术. 大肠癌肝转移的切除原则大肠癌肝转移的切除原则l切除所有肿瘤l手术安全切缘大于等于1CMl保留30%以上正常肝组织.仅有10 %20 %的患者适合手术治疗大肠癌肝转移必须强调综合性治疗 . 腹腔镜结直肠癌手术腹腔镜结直肠癌手术 l1990年6月 Moises Jocobs 在腹腔镜下进行了
20、第一例右半结肠切除术右半结肠切除术l1990年10月 Dennis Fowler在腹腔镜下应用切割吻合器完成了第一例乙状结肠切除术乙状结肠切除术l1990年11月 Patric Leahy用切割吻合器完成了第一例腹腔镜超低位超低位Dixon术术 . 腹腔镜与开腹手术相比的优点腹腔镜与开腹手术相比的优点1 术后疼痛明显减轻2 术后伤口愈合时间减轻3 腹壁伤口小、美观4 术后胃肠道功能恢复快5 术后恢复正常活动的时间快6 术后肠梗阻的发生率减少7 有利于提高病人术中术后免疫力.腹腔镜在TME中具有极大的优势l更准确辨认和完全切除直肠系膜l更容易保护盆腔植物神经丛l出血少（结合超声止血刀）l术中对肿
21、瘤的挤压明显减少. 腹腔镜结直肠癌手术技术原则腹腔镜结直肠癌手术技术原则 l遵循无瘤原则：即不触摸和隔离技术 ( non-touch isolation tech) l遵循TME原则l任何片面追求腹腔镜的微创而缩小切除范围, 放松或放弃无瘤原则, 牺牲肿瘤根治性的做法, 都是错误的。. 腹腔镜结直肠癌手术争论的焦点腹腔镜结直肠癌手术争论的焦点是否符合肿瘤学原则能否达到根治的目的术后肿瘤的转移和复发是否有变化. 争论已初步一致的问题争论已初步一致的问题能够达到与开腹手术相同的治疗要求，甚至在某些方面超过了开腹手术报道称：术后恢复快，肿瘤清除情况、并发症、死亡率、无瘤生存率以及生存率差别均无显著性
22、。. 存在争议尚未一致的问题存在争议尚未一致的问题穿刺孔种植问题1993年报告了的第一例穿刺孔种植病例早期报道发生率为021目前发生率已明显下降（约1）与开腹手术切口复发率相似. CO2气腹对肿瘤播散和机体免疫抑制的问题气腹对肿瘤播散和机体免疫抑制的问题l烟囱效应 手术操作过程中，肿瘤细胞脱落后，因CO2气腹作用漂浮于腹腔内，通过放气腹、穿刺管内器械更换或切口周缘的漏气，形成气压差。漂浮的肿瘤细胞即可随着压力差而从潜在的空隙逃逸，部分则粘附于切口或切口周缘，从而造成切口种植。. CO2气腹对细胞免疫功能抑制气腹对细胞免疫功能抑制 CO2的吸收对淋巴细胞有毒性作用 CO2气腹后肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素、皮质醇均见升高，胰岛素水平下降，抑制机体免疫功能。. 大肠癌外科治疗展望大肠癌外科治疗展望l外科仍然是大肠癌治疗的最主要最佳手段l仅靠外科技术进一步提高生存率可能小l进一步提高生存率要靠综合治疗. 谢谢 谢谢.
