1、外一科外一科2015-03-162015-03-16消化道穿孔护理查房消化道穿孔护理查房时间：2015年3月28日16：00地点：外一科主持人：护理部副主任龙XX参加人员：临床各科室护士长及大外科全体护士。龙主任：大家下午好，今天的护理查房由我来主持，我们今天查房的病历是消化道穿孔患者，首先我们先学习消化道穿孔的相关知识。定义：由于不同诱因导致内容物外溢致腹腔而引起的化学性腹膜炎。原因：治疗原则：1.非手术治疗原则：2.手术台疗原则： 我们今天要查房的是手术治疗的病例，下面请责任护士为大家介绍病情、治疗及护理经过。病情介绍姓名：覃XX性别：男年龄：70岁中医诊断：腹痛湿热内蕴西医诊断：消化道穿
2、孔并腹膜炎 患者因“反复上腹疼痛半月，再发加重4小时”于2015-02-25-22:40急诊拟诊“胃肠穿孔？”收入院，查体：T36.7，P81次/分，R20次/分，Bp149/73mmHg。症见：神志清醒、精神差，急性痛苦面容，上腹部疼痛难忍，上腹肌紧张，压痛、反跳痛（+），腹部立位片：腹部X片见膈下游离气体。入院后予完善相关术前准备，禁饮禁食，给予胃肠减压及插尿管，急诊送手术室在插管全麻下行病情介绍剖腹探查+胃体溃疡穿孔修补+根治性胃大部分切除+胃空肠吻合+腹腔冲洗引流术。患者术中病情危重，由手术室转ICU治疗。2015年02月28日转我科继续治疗；转入后患者精神欠佳，保留胃管通畅，引出腹部
3、切口敷料覆盖，见淡红色血性液渗出，保留左隔下引流管及盆腔引流管通畅，引出暗红色血性液，保留尿管通畅，引出淡红色液。转入后按医嘱于级护理，下书面病重通知，记24小时出人量，禁食，持续吸氧及心电监护；2-26按医嘱输红细胞2个单位，血浆400ML.以促进患者伤口愈合。2月28日患者肠功能恢复，按医嘱拔除胃管，3月3日按医嘱拔尿管，医生拔除左膈下引流管，9/3医生拔除盆腔引流管。现患者生命征平稳，诉有咳嗽，按医嘱给予雾化吸入，氨溴索针静滴，协助翻身拍背。护理诊断1.疼痛：与术后筋脉肌肤受损有关 2.体温过高：与胃肠浊液、糟粕溢入腹腔，气闭血瘀，蕴酿化热、脓 毒炽盛有关 3.体液不足：与消化道穿孔后消
4、化液大量丢失以及术后禁食 水有关4.营养不足: 低于机体需要量：与摄入不足（禁食水）和消 耗、发热有 关5.呼吸形态紊乱：与疼痛、病人心肺功能有关6.焦虑、恐惧：与伤口疼痛及缺乏本病相关知识，愈后有关7.舒适度改变：与腹痛，持续胃肠减压，静脉输液有关 8.睡眠形态紊乱：与腹痛、担心疾病有关9.电解质紊乱：与胃肠减压,禁食水有关10.便秘：与长期卧床有关护理诊断11.活动无耐力：与术后气血亏虚，筋脉肌肤受损有关 12.自我形象紊乱：与留置胃管尿管有关13 .自理能力缺陷：与手术创伤，肌肤筋脉受损有关 14 .有感染的危险：与手术创伤、肌肤抵抗力下降有气血亏虚，正不胜邪有关15.有皮肤完整性受损的
5、危险：与术后长期卧床及减少活动有关16.有管道脱落的危险：与缺乏相关知识及不配合有关17.有口咽黏膜损伤的危险：与胃肠减压,禁食水有关18.潜在并发症：术后内出血,粘连性肠梗阻、肺部感染等19.知识缺乏：与对本病的医疗、调护知识缺乏、医学常识了解少有关 护理目标1 .病人疼痛缓解至消失2.体温逐渐下降至正常范围3 .病人体液基本平衡4 .营养得到改善5.病人呼吸得到改善6.病人情绪稳定，基本消除引起忧虑、恐惧的心理因素7.病人自述无腹痛等不适8.睡眠质量好9.病人体液正常，未发生电解质紊乱 护理目标 10.病人能承受小运动量的活动11.病人能保持良好的自我形象12.病人生活基本能自理，生活需求
6、得到满足13 .病人无出血倾向，肠功能恢复。14 .切口未发生感染15 .病人未发生压疮16.无管道脱落17.口腔黏膜完好18.无并发症发生19.病人能基本了解本病的症状、发病原因及治疗方法。能配合进行饮食调护和锻炼。疼痛1. 观察疼痛的部位、性质，腹部压痛及腹肌紧张程度，并指导病人描述其不适症状。2.确诊前禁用解痉药，遵医嘱禁食，行胃肠减压，保持负压吸引通畅，准确记录引流物的色、量、性质 。3.排便、咳嗽时双手按压伤口以减轻疼痛，必要时遵医嘱给予止痛剂。4.分散注意力，可通过躯体及精神上活动.使患者转移对疼痛的注意力，如根据病人喜好悦耳音乐，或与家属、朋友进行愉快的谈话等。5.为病人创造良好
7、的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠。体温过高1.每4小时测体温、脉搏、呼吸一次，高热应每半小时一次，并做好记录。2.注意保持皮肤清洁，及时更换湿的衣物3.病室温度不宜过高，定时通风。4.卧床休息，必要时遵医嘱给退热药、针或物理降温，并密切观察体温变化。5.做好口腔护理。体液不足1.观察病情变化:严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量以及引流情况，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色和性质。2.静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水，电解质和酸碱平衡。营养不足（1）观察病人面色、皮肤弹性、以确定病人是否出现脱水现象。(2)保持静脉滴注过程的顺利，准确记录出入量，包括胃液量
8、、腹腔引流量、大小便量等，遵医嘱按时给予胃肠外高营养药物。(3)指导病人合理饮食，养成良好的生活习惯，告诫病人饮食调护对本病愈后，切口愈合的重要性。(4)鼓励病人多食健脾益气食物，如红枣、山药、桂圆等，忌暴饮暴食、偏食等不良的饮食习惯。呼吸形态紊乱1.保留呼吸道通畅，按医嘱予吸氧，痰多不易咳出者，可遵医嘱予雾化吸入；稀释痰液。2.适当饮水，以保持呼吸道粘膜湿润和病变粘膜的修复，促进痰的排出。3.必要时可进行机械排痰焦虑、恐惧1.多与病人交谈，消除陌生感，了解病人思想动态，及时解央心理问题，取得病人的信任。2.在进行各项护理，治疗工作前认真做好解释工作。3.对手术前准备、手术过程及术后的注意事项
9、应向病人进行宣教，并例举成功的病例，使病人树立治愈信心。4.术前一日可行耳穴压籽，取心、神门、肾上腺等穴，以保证充足睡眠，减少思虑。5.对术后病人，要加强巡视，做好各项生活护理工作，及时解决病人出现的一切部足，以消除紧张恐惧感。舒适度的改变1.向患者讲解疾病的知识及引起疼痛的原因，做好患者的心理护理，采取舒适的体位，遵医嘱应用药物治疗。2.保持病区环境安静整洁，保持床单元整洁干燥。3.指导患者在床上主动活动翻身。睡眠形态紊乱1.介绍病区的环境及相关制度，消除紧张感2.保持病室整洁，空气新鲜，温度适宜，避免强光，噪音等不良刺激3.向病人及家属宣教多进百合，连子，红枣汤以养心安神4.耳穴埋籽心、肾
10、、神门穴，嘱病人按压埋籽15min，以促进睡眠。电解质紊乱1.告知病人及家属电解质的正常范围。2.指导家属进食含钾丰富的食物，如香蕉，橙子等3.遵医嘱及时采集血标本送检如有异常及时汇报医生处理。便秘1.注意观察病人排便次数、量、质2.鼓励病人适当床上活动，待恢复正常饮食后可指导病人多饮水，多食蔬菜水果。3.未解大便时可按医嘱予清洁灌肠，果导片口服，开塞露纳肛，润滑通便。活动无耐力1.指导病人在病情许可的情况下，适当活动，手术后24h，由床上翻身开始循序渐进的进行活动。2.嘱病人活动时如出现心慌、头晕、疲乏等症状应立即停止活动，卧床休息，切忌过度劳累。3.饮食宜给予高营养、易消化的食物，饮食要有
11、规律，勿暴饮暴食，多食健脾益气，补益气血之品，以健脾益气，增强耐力。自我形象紊乱告知病人留置管道的必要性和时间，各项护理操作注意保护病人的隐私和自尊。鼓励病人询问与健康、治疗、治疗进程、预后有关的问题。自理能力缺陷1.评估病人自理缺陷的程度.2.为病人提供有关疾病预后的信息，指导和鼓励病人最大限度的完成生活自理。3.协助卧床病人完成洗漱、进食、排便及个人卫生.4.做好晨晚间护理，病人可以进食后，指导病人合理饮食。5.预防并发症：（1）协助翻身，防止局部受压过久。（2）协助按摩骨突处，促进局部血液循环，防止褥疮发生。（3）适当使用棉垫、气垫床等保护措施。（4）鼓励深呼吸，防止肺部并发症发生。有感
12、染的危险1.注意切口情况，及时更换敷料，做好尿道口护理，定期更换尿袋。2.严格执行无菌技术操作，及时更换污染的衣被及敷料。以防外邪侵入机体。3.严格控制探视人员，治疗护理工作必须集中进行。4.向病人讲明切口感染的危险性，嘱病人勿随意触摸伤口。有皮肤完整性受损的危险协助病人更换舒适体位，保持床单位干燥、整洁，及时更换污染衣物。勤翻身、更换衣裤，以防外邪侵入机体。注意观察局部皮肤情况并记录，做好交接班。有管道脱落的危险1.妥善固定并标识号各种管道，避免各管道扭曲打折、滑脱、翻身或完成各项治疗时需注意2.在持续减压过程中，由于疾病本身的痛苦加上长时间留置胃管的刺激，使病人不能忍受自行拔管，因此详细评
13、估病人及家属对胃肠减压的知识需求，说明其重要性，教给病人配合的方法和技巧，不断鼓励病人，树立信心。3.要交代清楚不能将胃管拔除，一旦拔除再次插管不但增加自己痛苦而且造成经济负担。有口腔黏膜损伤的危险1.向病人介绍口腔卫生保健知识。2.给予口腔清洁护理，改善口腔卫生3.提供的食物和饮水温度适宜，避免过烫或过冷。潜在并发症：术后内出血、粘连性肠梗阻、肺部感染等1.严密观察病人病情变化，注意观察患者神志和腹部体征。2.观察患者有无剧烈腹痛，进食后有无腹痛、呕吐等不适。3.及时治疗咳嗽，按医嘱予雾化吸入，氨溴索，痰热清等治疗知识缺乏1.告知病人及家属有关消化道溃疡和穿孔的知识，使之能更好的配合术后自我
14、护理。2.对手术前的准备，手术过程及手术后的注意事项应详细向病人和家属讲明。3.嘱病人尽量早期在床上翻身或下床活动，但要做到循序渐进，不宜过度劳累。4.消化道疾病的预防：（1）少吃油炸、腌制、生冷食刺激性食物（2）规律饮食：研究表明，有规律饮食，定时定量，可形成条件反射，有助于消化腺的分泌，更利用消化。（3）定时定量：要做到每餐食量适度，每日三餐定时，到了规定时间，不管肚子饿不饿，都应主动进食，避免过饥或过饱。（4）温度适宜：饮食温度应于“不烫不凉”为度。补充发言1.手术室护士长：该病例病情介绍不完整，查看患者时发现切口愈合不是很好，但病史介绍未说，输血与伤口愈合的关系好象理论上没有这个说法，
15、急腹症患者，耳穴压豆的中医特色手法是否适用？2.内三科护士长：3月1日医嘱拨除胃管与护理记录不相符，护理记录是患者自行拨除，尿管也自行脱出，该 患者有两条管道脱落，所以管道 脱落的护理诊断应放前面，要加强管道护理的措施，护理记录对患者的饮食及二便记录也不完全。3.骨1科护士长：患者为消化道穿孔，腹腔本身已存在感染，所以腹腔感染是现存的护理问题而不是潜在的问题。补充发言4.儿科护士长：患者输血两次，输血及血糖监测等护理措施没有提到。5.外三科护士长：“呼吸形态紊乱与心肺功能有关”的护理诊断不确切，应改为“清理呼吸道无效与年老体弱，术后体虚有关”，功能段炼指导时下床活动的时间没有说明。骨二科护士长：患者留置胃管的时间较长，鼻粘膜的压疮有可能会发生，应增加这方面的措施，患者上腹带，但上腹带后的观察记录没有。主持人小结 今天的查房很好，大家都勇跃发言，补充提出了多个护理问题及相应的护理措施，同时对该患者的护理记录也提出了很多宝贵的意见和建议，望责任护士及时进行修改补充和落实。对该病例的护理重点是病情观察及记录，特别是并发症的观察，如术后出血、吻合口瘘、倾倒综合症、十二指肠残端破裂等等这些有可能出现的并发症都没有提到，在病情记录中，肠功能恢复情况的观察及记录也比较少，希望大家回去后再好好的学习，不断提高自已的理论水平。
