1、肺炎总论与各型肺炎肺炎总论与各型肺炎掌握内容掌握内容v 肺炎的病理生理改变肺炎的病理生理改变v 一般肺炎和重症肺炎的临床表现一般肺炎和重症肺炎的临床表现v 毛细支气管炎，腺病毒肺炎，金黄色葡萄球菌肺炎，毛细支气管炎，腺病毒肺炎，金黄色葡萄球菌肺炎，支原体肺炎，衣原体肺炎的临床特点及诊断支原体肺炎，衣原体肺炎的临床特点及诊断v 肺炎的治疗原则肺炎的治疗原则熟悉内容：熟悉内容：小儿肺炎的常见病原体及肺炎的病理变化小儿肺炎的常见病原体及肺炎的病理变化了解内容：了解内容：小儿肺炎的几种分类方法小儿肺炎的几种分类方法讲授目的和要求讲授目的和要求v 系不同系不同病原体病原体或或其他因素其他因素所致的肺部炎
2、症所致的肺部炎症v 典型的肺炎临床表现为：典型的肺炎临床表现为：发热、咳嗽、气促、发热、咳嗽、气促、紫绀、肺部中细湿罗音紫绀、肺部中细湿罗音肺炎的定义肺炎的定义 v 肺炎是肺炎是5 5岁以下儿童的常见病，在世界范围内岁以下儿童的常见病，在世界范围内, ,每每年有年有1.56 1.56 亿肺炎患儿，其中亿肺炎患儿，其中1.511.51亿在发展中国家亿在发展中国家v 肺炎是引起肺炎是引起5 5岁以下儿童死亡最常见的病因，每年岁以下儿童死亡最常见的病因，每年约约200200万儿童死于肺炎万儿童死于肺炎流行病学流行病学v 按病理及按病理及X线分类线分类v 按病因分类按病因分类v 按病情分类按病情分类v
3、 按临床表现典型与否分类按临床表现典型与否分类v 按住院按住院48小时前、后发生的肺炎分类小时前、后发生的肺炎分类肺炎分类肺炎分类v 支气管肺炎：支气管肺炎：v 大叶性肺炎：大叶性肺炎：一个肺叶或一个肺段范围内的肺泡炎症一个肺叶或一个肺段范围内的肺泡炎症v 间质性肺炎间质性肺炎按病理及按病理及X线分类线分类v 感染性肺炎：感染性肺炎： 细菌、病毒、支原体细菌、病毒、支原体 衣原体、原虫、真菌衣原体、原虫、真菌v 非感染性肺炎：非感染性肺炎：吸入性肺炎、过敏性肺炎吸入性肺炎、过敏性肺炎按病因分类按病因分类年年 龄龄引起肺炎的常见病原体引起肺炎的常见病原体出生出生3周周B族链球菌、革兰氏阴性细菌、
4、巨细胞病毒、族链球菌、革兰氏阴性细菌、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒3周周3月月沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎链球菌、百日咳、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、百日咳、金黄色葡萄球菌4月月4岁岁呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆腺病毒、鼻病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体菌、肺炎支原体5岁岁15岁岁肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎链球菌肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎链球菌不同年龄儿童肺炎常见病原不同年龄儿童肺炎常见病原v 病毒性肺炎占病毒性肺炎占1435%，混
5、合感染占，混合感染占8 40%v 细菌是引起重症肺炎的常见因素，其中肺炎链细菌是引起重症肺炎的常见因素，其中肺炎链球菌和流感嗜血杆菌引起大多数肺炎患儿死亡球菌和流感嗜血杆菌引起大多数肺炎患儿死亡 儿童肺炎常见病原儿童肺炎常见病原20102010年南非第二十六届国际儿科大会年南非第二十六届国际儿科大会v 急性肺炎：急性肺炎：病程病程1 1个月个月v 迁延性肺炎：迁延性肺炎：病程病程1 13 3个月个月v 慢性肺炎：慢性肺炎：病程病程3 3个月个月按病程分类按病程分类v 轻症肺炎轻症肺炎（mild pneumonia） v 重症肺炎重症肺炎（ severe pneumonia ） 重症肺炎是一个与
6、时俱进的概念重症肺炎是一个与时俱进的概念 当肺炎患儿出现严重的当肺炎患儿出现严重的通、换气功能障碍通、换气功能障碍或或全身炎症反应全身炎症反应时，即可诊断为重症肺炎时，即可诊断为重症肺炎 按病情分类按病情分类v 典型肺炎典型肺炎（typical pneumonia）v 非典型肺炎非典型肺炎（ atypical pneumonia ）按临床表现典型与否分类按临床表现典型与否分类v 社区获得性肺炎社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP） 无明显免疫抑制的患儿在医院外或住院无明显免疫抑制的患儿在医院外或住院48小时内发生小时内发生的肺炎的肺炎v 院内获得性肺
7、炎院内获得性肺炎（ hospital acquired pneumonia，HAP） 住院住院48小时后发生的肺炎，又称医院内肺炎小时后发生的肺炎，又称医院内肺炎按住院按住院4848小时前后发生的肺炎小时前后发生的肺炎 支气管肺炎支气管肺炎（bronchopneumonia）v 病因、病理病因、病理v 病理生理病理生理v 临床表现临床表现v 并发症并发症v 实验室检查实验室检查v 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v 治疗治疗v 几种病原体引起的肺炎几种病原体引起的肺炎支气管肺炎支气管肺炎 病病 因因（cause of disease）v易感因素易感因素v病原体病原体v诱因诱因病病 因因v解剖生理特
8、点解剖生理特点v免疫功能特点免疫功能特点易感因素易感因素v 细菌：细菌：以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色 葡萄球菌、卡他莫拉菌多见葡萄球菌、卡他莫拉菌多见v 病毒：病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、 某些柯萨奇病毒多见某些柯萨奇病毒多见v 支原体、支原体、衣原体衣原体v 其他：真菌等其他：真菌等病原体病原体v 气候不当、护理不当、通风不良气候不当、护理不当、通风不良v 某些疾病因素：先天性心脏病、佝偻病、营养某些疾病因素：先天性心脏病、佝偻病、营养不良等不良等诱诱 因因v光镜下肺组织充血、水肿、炎症细胞浸润光镜下肺组织
9、充血、水肿、炎症细胞浸润病病 理理病病 理理正常正常肺炎肺炎病病 理理v细菌性肺炎以细菌性肺炎以肺泡肺泡炎症为主炎症为主 v病毒性肺炎以病毒性肺炎以间质间质受累为主受累为主 病理生理病理生理（pathophysiology）病理生理病理生理病原体病原体支气管粘膜充血、水肿支气管粘膜充血、水肿管腔狭窄管腔狭窄甚至闭塞甚至闭塞肺气肿、肺不张肺气肿、肺不张换气功能障碍换气功能障碍呼吸功能不全呼吸功能不全 、酸碱失衡、循环系统改变、酸碱失衡、循环系统改变 、神经系统改变、神经系统改变 、消化系统改变、消化系统改变 缺氧，二氧化碳潴留缺氧，二氧化碳潴留通气功能障碍通气功能障碍毒血症毒血症毒素毒素肺泡壁充
10、血水肿，肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物肺泡内充满炎性渗出物肺炎肺炎肺组织充血渗出肺组织充血渗出 支气管粘膜充血水肿支气管粘膜充血水肿换气障碍换气障碍通气障碍通气障碍低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症肺动脉高压肺动脉高压心力衰竭心力衰竭脑水肿、中毒性脑病脑水肿、中毒性脑病水、电解质、酸碱失衡水、电解质、酸碱失衡中毒性心肌炎中毒性心肌炎肺动脉肺动脉反射性收缩反射性收缩循环障碍、循环障碍、DIC呼吸衰竭呼吸衰竭毒血症毒血症消化道出血、肠麻痹消化道出血、肠麻痹病原体病原体病理生理病理生理肺炎基本病理生理改变肺炎基本病理生理改变 1.低氧血症低氧血症（最基本改变）（最基本改变）(1).炎症时呼吸
11、膜增厚，导致气体弥散障碍炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍(2).有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流 比值比值0.8(3).管腔狭窄，进出交换的气体量管腔狭窄，进出交换的气体量 2.高碳酸血症高碳酸血症 气道阻塞气道阻塞CO2排出排出血中血中CO2高碳酸血症高碳酸血症 3.毒血症毒血症 病原体毒素入血病原体毒素入血毒血症毒血症感染中毒症状感染中毒症状临床表现临床表现(clinical manifestation)v 发热：热型不一，新生儿可出现体温不升发热：热型不一，新生儿可出现体温不升v 咳嗽：频繁，早期刺激性干咳，以后咳嗽：频繁，早期刺激性干咳，以
12、后 咳嗽有痰咳嗽有痰v 气促：频率快、三凹征阳性、鼻翼煽动气促：频率快、三凹征阳性、鼻翼煽动v 紫绀：血氧饱和度紫绀：血氧饱和度85%v 肺部固定中细湿罗音：肺底，脊柱旁，深吸气肺部固定中细湿罗音：肺底，脊柱旁，深吸气末明显末明显v 全身症状全身症状 ：精神、食欲差等：精神、食欲差等一般肺炎临床表现一般肺炎临床表现重症肺炎定义的历史变迁重症肺炎定义的历史变迁v 重症肺炎是一个与时俱进的概念重症肺炎是一个与时俱进的概念v 5050年代初：中毒性肺炎：患肺炎后临床中毒状态年代初：中毒性肺炎：患肺炎后临床中毒状态严重，除肺部患病外严重，除肺部患病外, , 其他器官和系统亦出现相其他器官和系统亦出现相
13、应中毒症状应中毒症状v 19641964年年, ,在第六届全国儿科学术会议上首次制定在第六届全国儿科学术会议上首次制定了小儿肺炎并发心衰的诊断标准，中毒性肺炎包了小儿肺炎并发心衰的诊断标准，中毒性肺炎包括心衰、中毒性肠麻痹、中毒性脑病的提法开始括心衰、中毒性肠麻痹、中毒性脑病的提法开始沿用沿用v WHO定义定义 2002年年 WHO儿童急性呼吸道感染防治规划对儿童急性呼吸道感染防治规划对重症肺炎的定义：在肺炎的基础上出现：重症肺炎的定义：在肺炎的基础上出现：激惹激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及发绀，或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及发绀，则可诊断则可诊断为重症肺炎为重症肺炎重症肺炎定义重症肺炎定义v 如
14、何看待定义？如何看待定义？ 当肺炎患儿出现严重的当肺炎患儿出现严重的通、换气功能障碍通、换气功能障碍或或全身炎症反应全身炎症反应时时, ,即可诊断为重症肺炎即可诊断为重症肺炎重症肺炎定义重症肺炎定义v 呼吸系统呼吸系统-呼吸衰竭呼吸衰竭v 循环系统循环系统-中毒性心肌炎，心力衰竭，中毒性心肌炎，心力衰竭，DICv 中枢神经系统中枢神经系统-中毒性脑病中毒性脑病v 消化系统消化系统-中毒性肠麻痹，消化道出血中毒性肠麻痹，消化道出血 重症肺炎临床表现重症肺炎临床表现 呼吸衰竭呼吸衰竭 按病变部位按病变部位 周围性：呼吸困难明显周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律改变中枢性：呼吸节律改变 按血气分
15、析按血气分析 I型呼衰型呼衰 ：PaO2 50mmHg SaO285% II型呼衰型呼衰：PaO2 50mmHg SaO260次次/分分 心率增快心率增快 180次次/分分 烦躁不安，面色青灰烦躁不安，面色青灰 心音低钝，奔马律心音低钝，奔马律 肝脏进行性肿大，尿少，双下肢浮肿肝脏进行性肿大，尿少，双下肢浮肿v 微循环衰竭或微循环衰竭或DIC 重症肺炎临床表现重症肺炎临床表现- -循环系统循环系统 中毒性脑病中毒性脑病v 烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视v 球结膜水肿，前囟隆起球结膜水肿，前囟隆起v 昏睡、昏迷、惊厥昏睡、昏迷、惊厥v 瞳孔改变：对光反射迟钝或消失瞳孔改变：
16、对光反射迟钝或消失v 呼吸节律不齐，呼吸心跳解离呼吸节律不齐，呼吸心跳解离v 脑膜刺激征阳性，脑脊液检查压力增高脑膜刺激征阳性，脑脊液检查压力增高 重症肺炎临床表现重症肺炎临床表现- -中枢神经系统中枢神经系统v 中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹：腹胀、肠鸣音减弱或消失：腹胀、肠鸣音减弱或消失v 消化道出血消化道出血：呕血、便血：呕血、便血 重症肺炎临床表现重症肺炎临床表现- -消化系统消化系统并发症并发症 （complication） v 脓胸（脓胸（empyema）：病变累及一侧胸膜，表现为呼）：病变累及一侧胸膜，表现为呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩浊，吸困难加重，患侧呼吸运动受限，
17、语颤减弱，叩浊，呼吸音减弱呼吸音减弱v 脓气胸（脓气胸（pyopneumothrorax）：肺脏边缘的脓肿破）：肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通，即造成脓气胸裂与肺泡或小支气管相通，即造成脓气胸v 肺大泡（肺大泡（pneumatocele）：细支气管管腔形成活瓣，）：细支气管管腔形成活瓣，导致肺泡扩大，破裂形成肺大泡导致肺泡扩大，破裂形成肺大泡v 其他：肺不张、肺脓肿、化脓性心包炎、败血症其他：肺不张、肺脓肿、化脓性心包炎、败血症 并发症并发症辅助检查辅助检查（diagnostic examination） v 外周血白细胞计数外周血白细胞计数v 血液学检查：血液学检查：CRP、PCTv
18、 细菌培养：血、痰、胸腔穿刺液等细菌培养：血、痰、胸腔穿刺液等v 病毒学检查：抗原、特异性抗体、病毒学检查：抗原、特异性抗体、PCR 辅助检查辅助检查v 肺炎表现：双肺中内带、中下野可见大小不等肺炎表现：双肺中内带、中下野可见大小不等的斑片影或片絮状阴影，或融合成片状阴影，的斑片影或片絮状阴影，或融合成片状阴影，常并发肺气肿和肺不张常并发肺气肿和肺不张v 并发症表现：肺脓肿、脓胸、脓气胸和肺大泡并发症表现：肺脓肿、脓胸、脓气胸和肺大泡时时X线有相应的改变线有相应的改变 辅助检查辅助检查-X线胸片线胸片辅助检查辅助检查-X线胸片线胸片正常胸片正常胸片支气管肺炎支气管肺炎辅助检查辅助检查-X线胸片
19、线胸片正常胸片正常胸片大叶性肺炎大叶性肺炎辅助检查辅助检查-X线胸片线胸片正常胸片正常胸片间质性肺炎间质性肺炎脓脓 胸胸脓脓 气气 胸胸肺肺 脓脓 肿肿诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（diagnosis and differential diagnosis ）诊诊 断断症状：呼吸道症状、中毒症状症状：呼吸道症状、中毒症状体征：呼吸频率、辅助呼吸、湿鸣体征：呼吸频率、辅助呼吸、湿鸣胸部胸部X片片诊诊 断断 完整的诊断应包括：完整的诊断应包括： 定位：支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎定位：支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎 定性：细菌性、病毒性、支原体定性：细菌性、病毒性、支原体 严重度：重症肺炎
20、严重度：重症肺炎 合并症：有无合并症：有无v支气管炎支气管炎v支气管异物支气管异物v肺结核肺结核v支气管哮喘支气管哮喘 鉴别诊断鉴别诊断治治 疗疗（therapy） 对症治疗对症治疗v 保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入v 氧疗：鼻导管、面罩、头罩氧疗：鼻导管、面罩、头罩v 对症处理：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻对症处理：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻v 液体疗法液体疗法v 支持治疗支持治疗 治治 疗疗 控制感染控制感染v 病毒：目前无特效药，常用利巴韦林、干扰素病毒：目前无特效药，常用利巴韦林、干扰素v 细菌细菌 原则：根据病原菌选择敏感抗生素
21、；早期用药；足量；足疗程；原则：根据病原菌选择敏感抗生素；早期用药；足量；足疗程；联合用药；重症静脉用药。联合用药；重症静脉用药。 常用抗生素：青霉素类；头孢菌素类；大环类酯类常用抗生素：青霉素类；头孢菌素类；大环类酯类 疗程：普通细菌疗程：普通细菌 1 12 2周或体温正常后周或体温正常后5 57 7天，临床症状消失天，临床症状消失后后3 3天。金黄色葡萄球菌体温正常后天。金黄色葡萄球菌体温正常后2 23 3周，肺炎支原体周，肺炎支原体2 23 3周。周。 治治 疗疗 抗生素选用抗生素选用 治治 疗疗细菌细菌抗生素抗生素疗程疗程G+球菌球菌青霉素类，一二代头青霉素类，一二代头孢菌素孢菌素71
22、0天天G-杆菌杆菌二，三代头孢菌素二，三代头孢菌素12周周金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌苯唑西林，无效时选苯唑西林，无效时选用万古霉素用万古霉素34周周肺炎支原体肺炎支原体大环内酯类大环内酯类23周周 重症肺炎处理重症肺炎处理v 心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、血管活性药物心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、血管活性药物v 中毒性脑病：镇静止惊、减轻脑水肿中毒性脑病：镇静止惊、减轻脑水肿v 中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物 治治 疗疗 肾上腺糖皮质激素应用指针肾上腺糖皮质激素应用指针v 全身中毒症状明显全身中毒症状明显v 严重喘憋或呼吸衰竭
23、严重喘憋或呼吸衰竭v 伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克v 胸膜渗出胸膜渗出 治治 疗疗 并发症治疗并发症治疗v 局部穿刺引流局部穿刺引流v 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 治治 疗疗几种病原体引起的肺炎几种病原体引起的肺炎 v 病因：呼吸道合胞病毒病因：呼吸道合胞病毒v 病理：毛细支气管充血、水肿，炎性渗出物病理：毛细支气管充血、水肿，炎性渗出物以及坏死脱落的上皮细胞造成上气道阻塞以及坏死脱落的上皮细胞造成上气道阻塞 毛细支气管炎毛细支气管炎 临床特点临床特点v 年龄、季节年龄、季节v 下呼吸道阻塞表现下呼吸道阻塞表现v 肺部体征：发作时肺部哮鸣音肺部体征：发作时
24、肺部哮鸣音v 全身中毒症状轻全身中毒症状轻v 胸部胸部X线表现及病原学检查线表现及病原学检查 v 治疗：保持呼吸道通畅，治疗：保持呼吸道通畅，B2受体激动剂或激素？受体激动剂或激素？v 预后：与哮喘的关系预后：与哮喘的关系 毛细支气管炎毛细支气管炎v 病因：腺病毒病因：腺病毒3、7、11、21型型v 病理：主要为支气管炎和肺泡间质炎病理：主要为支气管炎和肺泡间质炎腺病毒肺炎腺病毒肺炎 临床特点临床特点v 年龄、季节年龄、季节v 起病急，发热时间长，呈稽留热型起病急，发热时间长，呈稽留热型v 全身中毒症状出现早而重全身中毒症状出现早而重v 呼吸系统症状出现早而体征出现晚呼吸系统症状出现早而体征出
25、现晚v 肺部肺部X线及病原学检查线及病原学检查v 治疗：无特殊治疗，有自限性治疗：无特殊治疗，有自限性 腺病毒肺炎腺病毒肺炎v 病因：金黄色葡萄球菌、分泌多种毒素和酶病因：金黄色葡萄球菌、分泌多种毒素和酶v 病理：出血性坏死和多发性小脓肿病理：出血性坏死和多发性小脓肿金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎 临床特点临床特点v 年龄年龄v 起病急骤，发展迅速起病急骤，发展迅速v 全身中毒症状重全身中毒症状重v 易发生并发症（胸腔并发症，其他系统表现）易发生并发症（胸腔并发症，其他系统表现）v 肺部体征出现早肺部体征出现早v 胸部胸部X线及病原学检查线及病原学检查v 部分病人出现皮疹部分病人出现皮疹
26、v 治疗：一般抗生素治疗无效时，可选用万古霉素治疗：一般抗生素治疗无效时，可选用万古霉素 金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎 临床特点临床特点v 年龄年龄v 起病缓慢，大多有发热起病缓慢，大多有发热v 咳嗽剧烈，有时呈百日咳样咳嗽咳嗽剧烈，有时呈百日咳样咳嗽v 肺部体征不明显肺部体征不明显v 部分有肺外表现部分有肺外表现v 胸部胸部X线（体征轻微，但胸片阴影显著），病原学检查线（体征轻微，但胸片阴影显著），病原学检查v 治疗：一般抗生素治疗无效，大环内酯类治疗有效治疗：一般抗生素治疗无效，大环内酯类治疗有效 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 临床特点临床特点v 年龄年龄v 新生儿期结膜炎病史，主要通过母婴垂直传播新生儿期结膜炎病史，主要通过母婴垂直传播v 起病大多缓慢，多无发热起病大多缓慢，多无发热v 呼吸增快，阵发性不连续咳嗽呼吸增快，阵发性不连续咳嗽v 肺部偶闻及干湿罗音肺部偶闻及干湿罗音v 胸片：双侧间质性或小片状浸润，过度通气胸片：双侧间质性或小片状浸润，过度通气v 治疗：一般抗生素治疗无效，大环内酯类治疗有效治疗：一般抗生素治疗无效，大环内酯类治疗有效 沙眼衣原体肺炎沙眼衣原体肺炎
