1、心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理专家共识合肥市第一人民医院合肥市第一人民医院急诊部急诊部丁文联丁文联共识共识 目的和背景目的和背景目的：目的：普及心律失常紧急处理知识，普及心律失常紧急处理知识，推动心律失常紧急处理规范治疗推动心律失常紧急处理规范治疗聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会2012年年2月开始筹备，经专家委
2、员会多次讨论月开始筹备，经专家委员会多次讨论征询征询2000多名临床医生意见多名临床医生意见2013年年5月月中华心血管病杂志中华心血管病杂志正式发表正式发表 心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则 首先识别和纠正血液动力学障碍首先识别和纠正血液动力学障碍 其次纠正与处理基础疾病和诱因其次纠正与处理基础疾病和诱因 衡量获益与风险衡量获益与风险 兼顾治疗与预防兼顾治疗与预防 心律失常本身的处理心律失常本身的处理心律失常紧急处理原则一心律失常紧急处理原则一识别和纠正血液动力学障碍识别和纠正血液动力学障碍 血液动力学状态不稳定包括：血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克、急性心力
3、衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等障碍等 在血液动力学不稳定时：在血液动力学不稳定时：不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗
4、。 血液动力学相对稳定者，血液动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。 心律失常紧急处理原则心律失常紧急处理原则一一 识别和纠正血液动力学障碍识别和纠正血液动力学障碍异位心动过速电复律不稳定稳定是否是否是否QRS波是否规整QRS波是否规整评估患者血液动力学状况：有否低血压进行性缺血性胸痛急性心力衰减或心力衰减加重神志改变休克症状及体征异位心动过速处理流程图室性心动过速室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴旁路前传诊断不清的宽QRS心动过速心房颤动伴束支阻滞预激伴心房颤动多形室性心动过速心房颤动室
5、上性心动过速房性心动过速心房扑动QRS宽度0.12秒？心律失常紧急处理原则二心律失常紧急处理原则二纠正与处理基础疾病和诱因纠正与处理基础疾病和诱因 心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。 心律失常病因明确者，心律失常病因明确者， 在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗， 有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。 基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后， 取决于何者为当时的主要矛盾。取
6、决于何者为当时的主要矛盾。 心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，心律失常病因不明者或无明显基础疾病者， 也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪， 应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。发生。心律失常紧急处理原则三心律失常紧急处理原则三衡量获益与风险衡量获益与风险 对危及生命的心律失常：对危及生命的心律失常： 多考虑对患者的主要效益多考虑对患者的主要效益维持生命维持生命 采用较为积极的措施采用较为积极的措施 对相对稳定的心律失常：对相对稳定的心律失常： 多考虑风险，用药的安全性多
7、考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成心律失常紧急处理原则四心律失常紧急处理原则四兼顾治疗与预防兼顾治疗与预防 心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括：根本措施包括： 加强基础疾病的治疗加强基础疾病的治疗 控制诱发因素控制诱发因素 结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。 恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。 在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所
8、考虑和建议，某些患在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，者可能需应用口服抗心律失常药物， 如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。心律失常紧急处理的病史采集流程心律失常紧急处理的病史采集流程 情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检 边询问边抢救边询问边抢救 病史采集和体检要突出重点病史采集和体检要突出重点： 既往有无心脏病？既往有无心脏病？ 既往有无类似发作？既往有无类似发作？ 本次发作的时间？本次发作的时间？ 体检集中于判定有无血流动力学障碍：体检集中于判定有无血
9、流动力学障碍： 血压，意识，胸痛，心衰血压，意识，胸痛，心衰心律失常紧急处理原则五心律失常紧急处理原则五对心律失常本身的处理对心律失常本身的处理 血液动力学允许的情况下快速血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录完成心电图记录，大致确定，大致确定心律失常的种类心律失常的种类 心率快慢心率快慢 心律是否规整，心律是否规整， QRS波时限宽窄，波时限宽窄， QRS波群形态是单形还是多形，波群形态是单形还是多形， QT间期是否延长，间期是否延长， P、QRS波是否相关波是否相关 终止心律失常终止心律失常 改善症状改善症状心律失常紧急处理原则六心律失常紧急处理原则六急性期抗心律失常药物的应用原则急性期
10、抗心律失常药物的应用原则 根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。药物。 应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。复律或食管调搏等。 序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心
11、律失常作用，仅在室性心动过速心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。顽固性心律失常处理时才考虑。窦性心动过速概述窦性心动过速概述 任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速 疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因： 发热发热 心衰心衰 缺血缺血 血容量不足血容量不足 休克休克 甲亢甲亢 不适当窦性心动过速极少见不适当窦性心动过速极少见窦性心动过速诊断要点窦性心动过速诊断要点 窦速频率过快（超过窦速频率过快（超过150次次/ /分），心
12、电图分），心电图P P波与前一心动波与前一心动T T波融合而波融合而不易辨认，易误认为是室上速或房速。不易辨认，易误认为是室上速或房速。 其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露出在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别波，有助于鉴别 寻找并去除引起窦速的原因，针对病因治疗是根本措施。寻找并去除引起窦速的原因，针对病因治疗是根本措施。 控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物。控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物。 在窦速的原因没有根本纠正之前不应追求将心率降至正常范围。在窦速的原因没有根本纠正之前不应追求将心率降至正常范围
13、。 没有明显诱因或病因的窦速，伴有明显症状时，可适当应用控制心率没有明显诱因或病因的窦速，伴有明显症状时，可适当应用控制心率的药物的药物 对少见的不适当窦速，窦房结折返性心动过速，可考虑射频消融治疗对少见的不适当窦速，窦房结折返性心动过速，可考虑射频消融治疗窦性心动过速的处理窦性心动过速的处理 纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法 在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量（如适量- -阻滞剂）阻滞剂）窦性心动过速的处理窦性心动过速的处理 在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，在病因和诱因
14、没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓如降到所谓“正常范围正常范围” 强行降低或过度使用降低心率的药物，将带来严重强行降低或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：后果： 出现严重血流动力学障碍出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）室上性心动过速概述室上性心动过速概述 分为广义与狭义室上速。分为广义与狭义室上速。 特指房室结折返性心动过速特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的和旁路参与的房室折返性心动过速房室折返性心动过速(AVRT) 阵发性室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突阵发性室上速多见于无
15、器质性心脏病的中青年，突发突止发突止 一般有反复发作史，发作时多为规则的窄一般有反复发作史，发作时多为规则的窄QRS心动心动过速，过速，R-R间期绝对均齐。间期绝对均齐。 首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病 注意与房速和窦性心动过速的鉴别注意与房速和窦性心动过速的鉴别室上性心动过速诊断要点室上性心动过速诊断要点 在在II、V1导联寻找房扑波（导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于与房扑的鉴别。波）的痕迹有助于与房扑的鉴别。 食管导联心电图可见呈食管导联心电图可见呈2:1房室传导的快速心房波，对心房扑动的房室传导的快速心房波，对心房扑动的诊断有较
16、大帮助。诊断有较大帮助。 当当AVRT表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速，波心动过速，易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助。易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助。室上性心动过速的处理室上性心动过速的处理 首先采用刺激迷走神经的方法：发作后的第一治疗措施，越早首先采用刺激迷走神经的方法：发作后的第一治疗措施，越早使用越好使用越好 ValsalvaValsalva法法 鸭舌板刺激咽部致恶心鸭舌板刺激咽部致恶心 压迫眼球（已少用）压迫眼球（已少用） 压迫颈动脉窦（已少用）压迫颈动脉窦（已少用） 仅在发作早期使用较好仅在
17、发作早期使用较好室室上性心动过速上性心动过速的药物治疗的药物治疗 维拉帕米和普罗帕酮是首选维拉帕米和普罗帕酮是首选 维拉帕米维拉帕米 一般可用一般可用5mg稀释到稀释到20ml后缓慢静注，无效后缓慢静注，无效15-30分钟再注射一次。分钟再注射一次。 普罗帕酮普罗帕酮 一般可用一般可用70mg稀释到稀释到20ml后缓慢静注，无效后缓慢静注，无效10-15分钟再注射一次，总量不宜超过分钟再注射一次，总量不宜超过210mg 使用时应注意避免低血压、心动过缓。使用时应注意避免低血压、心动过缓。 腺苷：起效快、作用消除迅速腺苷：起效快、作用消除迅速 心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢心动过速
18、终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。处理。 对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。用。 在上述方法无效，或在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时时，或存在上述药物的禁忌时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类可应用胺碘酮、洋地黄类药药 以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药室室上性心动过速上性心动过速食管心房调搏术终止食管心房调搏术终止
19、可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征）或无法用药者（如合并病窦综合征） 可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，用调搏终止用调搏终止 食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速的性质速的性质 特殊情况下室上性心动过速的治疗特殊情况下室上性心动过速的治疗 伴明显低血压和严重心功能不全者伴明显低血压和严重心功能不全者：应使用电复律终止发作。：应使用电复律终止发作。不接受电复律者可试用食管调搏术。
20、也可选洋地黄类药物。不接受电复律者可试用食管调搏术。也可选洋地黄类药物。 伴窦房结功能障碍患者伴窦房结功能障碍患者：首先考虑使用食管心房调搏术。调搏：首先考虑使用食管心房调搏术。调搏也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备 伴有慢性阻塞性肺部疾患者伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影响呼吸功能的药物，：避免使用影响呼吸功能的药物，非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。 孕妇孕妇 ： 需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。 首先宜用刺激首先宜用刺激迷走神
21、经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美稳定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用托洛尔、维拉帕米也可应用房性心动过速房性心动过速 是由于心房异位兴奋灶自律性增高或折返激动引是由于心房异位兴奋灶自律性增高或折返激动引起起 可见于器质性心脏病，尤其是心房明显扩大者，可见于器质性心脏病，尤其是心房明显扩大者，特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药物特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药物疗效差。疗效差。 房速时心率多在房速时心率多在140-22
22、0次次/分，根据其发生机制分，根据其发生机制不同，分为房内折返性心动过速和自律性房性心不同，分为房内折返性心动过速和自律性房性心动过速。动过速。 由于心房不受迷走神经张力增高的影响，故采用由于心房不受迷走神经张力增高的影响，故采用刺激迷走神经的方法不能终止心动过速发作，但刺激迷走神经的方法不能终止心动过速发作，但可减慢心室率，并在心电图中暴露出房性可减慢心室率，并在心电图中暴露出房性P波有波有助于诊断。助于诊断。房性心动过速诊治要点房性心动过速诊治要点 心电图发现房性心电图发现房性P波可证实房速的诊断。波可证实房速的诊断。 短阵房速，无明显血液动力学影响，可以观察。存在引起短阵房速，无明显血液
23、动力学影响，可以观察。存在引起房速的病因和诱因，应予以处理。房速的病因和诱因，应予以处理。 对持续性房速，洋地黄类和美托洛尔一般是通过不同机制对持续性房速，洋地黄类和美托洛尔一般是通过不同机制延长房室结有效不应期，增加其隐匿性传导，减慢房室传延长房室结有效不应期，增加其隐匿性传导，减慢房室传导，使心室率减慢。部分药物可终止房速，如普罗帕酮和导，使心室率减慢。部分药物可终止房速，如普罗帕酮和胺碘酮。胺碘酮。 慢性持续性房速可造成心动过速性心肌病，临床表现和检慢性持续性房速可造成心动过速性心肌病，临床表现和检查酷似扩张性心肌病，易被误认为心肌病引起的房速。急查酷似扩张性心肌病，易被误认为心肌病引起
24、的房速。急性处理主要以维持血液动力学稳定，治疗心衰为主。可使性处理主要以维持血液动力学稳定，治疗心衰为主。可使用洋地黄和胺碘酮控制心室率，慎用用洋地黄和胺碘酮控制心室率，慎用B-受体阻滞剂，可受体阻滞剂，可行射频消融根治。行射频消融根治。心房颤动的分类心房颤动的分类 按其发作特点和对治疗的反应分类：按其发作特点和对治疗的反应分类： 初发性（初发性（Primary）:初次发作初次发作 阵发性（阵发性（Paroxysmal）:持续一般小于持续一般小于48h，亦有持续到，亦有持续到7天或以上者天或以上者,能能自动转回窦性心律自动转回窦性心律 持续性持续性(Persistent):不能自动转回窦律，但
25、经过药物或其他方法治疗后可不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律能转回窦律 长期持续性长期持续性(long-standing persistent) :房颤持续超过房颤持续超过1年，难以转回窦年，难以转回窦律，但采取措施尚能重建窦性心律律，但采取措施尚能重建窦性心律 永久性（永久性（permanent）：超过：超过1年，难以转复年，难以转复 上述任何一种出现症状急性加重，称为上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动急性心房颤动或或心房颤动急性加重心房颤动急性加重期期房颤的分类房颤的分类新定义的房颤类别新定义的房颤类别First diagnosed episode of
26、atrial fibrillation Paroxysmal(usually 48 h)Persistent(7 days or requires CV)Long-standingPersistent (1 year)Permanent(accepted)心房颤动的诊断要点心房颤动的诊断要点房颤的自然进程和处理措施的定位房颤的自然进程和处理措施的定位上游治疗上游治疗抗凝治疗抗凝治疗室率控制室率控制抗心律失常药抗心律失常药消融消融心脏复律无症状阵发房颤持续房颤持久房颤长期持续房颤房颤处理流程房颤处理流程房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分
27、级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状心房颤动急性发作期的治疗目的心房颤动急性发作期的治疗目的 1.1.防止血栓栓塞事件防止血栓栓塞事件 2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能 3.3.缓解患者的症状缓解患者的症状急性心房颤动的血栓栓塞预防急性心房颤动的血栓栓塞预防以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝考虑复律（无论电复律还是药物复律）考虑复律（无论电复律还是药物复律）使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如
28、胺碘酮）瓣膜病伴心房颤动瓣膜病伴心房颤动具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞、如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）肺栓塞、机械瓣置换术后等） 房颤合并血栓栓塞的危险因素房颤合并血栓栓塞的危险因素 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病：非瓣膜性心脏病：CHADS2评分评分决定抗凝治疗决定抗凝治疗 血栓栓塞危险因素评估血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分）评分）充血性心衰（充血性心衰（CHF）1分分高血压（高血压（Hypertension） 1分分年龄年龄 75 岁（岁
29、（ Age）1分分糖尿病（糖尿病（DM） 1分分既往卒中或既往卒中或TIA（Stroke ）2分分 （1分者均应抗凝治疗；分者均应抗凝治疗；2分者为高危患者）分者为高危患者）心房颤动的心脏复律心房颤动发作48小时常规抗凝或食管超声心脏复律窦性节律心房颤动危险因素心脏复律窦性节律心房颤动危险因素停用抗凝药物长期抗凝药物抗凝治疗3周抗凝治疗4周a考虑是否需长期抗凝b肝素低分子量肝素食管超声策略左心耳无血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首选室律控制抗凝治疗3周如无栓塞危险因素，在心脏复律后继续抗凝4周如存在栓塞危险因素或医有血栓存在，建议长期抗凝近期出现的心房颤动常规抗凝路径食管超声策略是否是是否否
30、肝素低分子量肝素心房颤动紧急处理心房颤动紧急处理血栓栓塞预防血栓栓塞预防 抗凝剂的使用抗凝剂的使用 普通肝素：普通肝素： 负荷量：负荷量：5000u静注（成人）静注（成人） 维持量：可从每小时维持量：可从每小时750-1000u开始，开始，3小时后根据小时后根据APTT调整，达到调整，达到60s（50-70s) 低分子量肝素：低分子量肝素：按体重给予剂量，每按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：小时皮下注射一次： 0.1ml/10kg体重体重 60kg体重：体重：0.6ml 80kg体重：体重：0.8ml 除发作小于除发作小于48小时，小时，CHADS2评分评分2min iv，每，每1530
31、分钟可重复分钟可重复510mg，总量，总量20-30mg 地尔硫卓：地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给，可重复给0.35mg/kg，以后可给以后可给515mg/小时维持小时维持心房颤动室率控制的药物应用心房颤动室率控制的药物应用合并心衰：合并心衰：静脉胺碘酮：静脉胺碘酮： 静脉负荷，静脉负荷，5mg/kg静注静注30-60min（不要快！）（不要快！） 然后以然后以50mg/h持续静滴，室率控制后可直接停药持续静滴，室率控制后可直接停药心房颤动室率控制的药物应用心房颤动室率控制的药物应用合并心衰：合并心衰：洋地黄制剂：毛花苷洋地黄制剂：毛花苷C（西地兰）（西地兰） 未口服用洋地黄者未口服用
32、洋地黄者0.4-0.6mg缓慢静脉推注缓慢静脉推注 无效可在无效可在20-30分钟后再给分钟后再给0.2-0.4mg，最大，最大1.2mg 若已经口服地高辛，第一剂一般给若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是，以后酌情是否再追加否再追加 在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒黄中毒心房颤动急性复律的指征心房颤动急性复律的指征 伴有血液动力学障碍的心房颤动：伴有血液动力学障碍的心房颤动： 合并心肌缺血：合并心肌缺血：ACS 有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰急性心衰,合并低血
33、压或休克合并低血压或休克 预激合并快速房颤预激合并快速房颤 室率控制无法缓解患者的症状室率控制无法缓解患者的症状 血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间持续时间10min，无效无效10min可重复同样剂量，最大累积剂量可重复同样剂量，最大累积剂量2mg 成人体重成人体重60kg者，者，0.01mg/kg，按上法应用，按上法应用 无论转复是否成功，都要进行无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，小时的心电图监护，以防出现长以防出现长QT和尖端扭转性室速和尖端扭转性室速心房颤动紧急处理的药物复律心房颤动紧急处理的药物复律器
34、质性心脏病器质性心脏病但血流动力学相对稳定：但血流动力学相对稳定：胺碘酮胺碘酮: 室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时间长，室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时间长，剂量大剂量大 静脉负荷，静脉负荷，57mg/kg静注静注30-60min（不要快！）（不要快！） 维持剂量：维持剂量：50mg/h持续静滴，直至室率控制（持续静滴，直至室率控制（ 1.21.8g/d），甚至可能需要口服），甚至可能需要口服 若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（碘酮（200mg/次，每日次，每日3次），直至累积剂量已达次），直至累积剂量已达
35、10g。 预激综合征合并心房颤动与心房扑动预激综合征合并心房颤动与心房扑动 房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率 旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能（发生率较低）旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能（发生率较低） 发作时药物治疗总体效果不甚理想发作时药物治疗总体效果不甚理想 预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速鉴别。相对长预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速鉴别。相对长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄QRS波，并在波，并在宽宽QRS波中寻找波中寻找波，有助于明确诊断。波，有助于明确诊断。 患者若有
36、显性预激的窦性心律心电图，可明确诊断为预激患者若有显性预激的窦性心律心电图，可明确诊断为预激伴心房颤动。伴心房颤动。预激伴房颤预激伴房颤预激综合征合并心房颤动与心房扑动预激综合征合并心房颤动与心房扑动 一般应立即电转复一般应立即电转复 若考虑药物治疗时：若考虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮 心功能受损者只能选择胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮 禁用洋地黄、禁用洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米，地尔硫卓）拉帕米，地尔硫卓） 。这些药物可导致经旁路前传增加，心。这些药物可导致经旁路前传增加，心室率
37、进一步增快。钙通道阻滞剂室率进一步增快。钙通道阻滞剂 复律后建议患者接受射频消融治疗复律后建议患者接受射频消融治疗 室性期前收缩（室性早搏）室性期前收缩（室性早搏） 室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者，但也见于心脏结构正常者室性期前收缩的处理室性期前收缩的处理 首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素 心肌梗死再灌注治疗心肌梗死再灌注治疗 急性心衰的纠正急性心衰的纠正 纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱 室性期前收缩若非有血
38、流动力学影响，不诱发更严重的室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理心律失常，可以观察，不处理 经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室性期前收缩，或经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室性期前收缩，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮 。室性期前收缩的处理室性期前收缩的处理适可而止适可而止 使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。目的。 在纠正了基础疾病和
39、诱因后，及时减量直至停用在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用 不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。 宽宽QRS波心动过速概述波心动过速概述是指是指QRS波群的宽度大于波群的宽度大于120ms，频率超过，频率超过100次次/分的心动分的心动过速过速宽宽QRS心动过速：心动过速： 室性心动过速（最多见）室性心动过速（最多见） 室上速伴束支阻滞或差异性传导（按室上速处理）室上速伴束支阻滞或差异性传导（按室上速处理） 旁路前传性旁路前传性AVRT宽宽
40、QRS波心动过速是临床医生尤其是急诊室医生需要立即判波心动过速是临床医生尤其是急诊室医生需要立即判断和处理的问题，在急诊情况下，怎么对宽断和处理的问题，在急诊情况下，怎么对宽QRS心动过速心动过速进行鉴别诊断？进行鉴别诊断？宽宽QRS波心动过速诊断流程波心动过速诊断流程 A 指房室分离，有房室分离即可诊断室速，配合心室夺获指房室分离，有房室分离即可诊断室速，配合心室夺获或室性融合波可明确诊断。或室性融合波可明确诊断。 B 指指QRS波群波群 宽度，如心动过速呈右束枝阻滞型宽度，如心动过速呈右束枝阻滞型QRS波波宽度大于宽度大于140ms，呈左束枝阻滞型，呈左束枝阻滞型QRS波宽度大于波宽度大于
41、160ms，室速可能性较大，室速可能性较大 C 胸前导联胸前导联QRS波主波同向性，负向同向性提示室速，波主波同向性，负向同向性提示室速，正向同向性提示室速但不排除室上速经左侧旁路前传。正向同向性提示室速但不排除室上速经左侧旁路前传。 D 指额面电轴矛盾或指向无人区，电轴位于右上象限指额面电轴矛盾或指向无人区，电轴位于右上象限 E 指迷走手法刺激的效果。指迷走手法刺激的效果。 F 指符合室速特征的指符合室速特征的QRS波群形态，例如波群形态，例如V1导联左侧兔导联左侧兔耳征耳征血流动力学稳定血流动力学稳定的宽的宽QRS心动过速心动过速宽宽QRS波心动过速的治疗波心动过速的治疗 首先判断血液动力
42、学状态。首先判断血液动力学状态。 血流动力学不稳定：直接同步电复律。血流动力学不稳定：直接同步电复律。 与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂 电量可以从电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波使用最大电量（双相波200J） 血液动力学稳定者：血液动力学稳定者： 病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑往的诊断可做考虑 通过通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则
43、可明确为室性心动过速。证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。 若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。断，按照室性心动过速处理。心电图和食管心电图心电图和食管心电图室房分离室房分离非持续性室性心动过速非持续性室性心动过速定义：定义：心电图上连续出现心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间个及以上室性期前收缩，持续时间30秒，或虽然秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定。秒但伴血液动力学不稳定。 伴有器质性心脏病的单形室性心动过速伴有器质性心脏病的单形室性心动过速 不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速不伴
44、有器质性心脏病的特发性室性心动过速。诊疗：诊疗：有器质性心脏病的持续单形室性心动过速有器质性心脏病的持续单形室性心动过速不间断室性心动过速不间断室性心动过速无器质性心脏病的单形室性心动过速无器质性心脏病的单形室性心动过速伴器质性心脏病的伴器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速的治疗持续性单形性室性心动过速的治疗 治疗基础心脏病、纠正诱发因素治疗基础心脏病、纠正诱发因素有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律。血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律。抗心律失常药物：抗心律失常药物： 首选胺碘酮：负荷剂量
45、首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 ，静脉应用一般，静脉应用一般3-4天，天，病情稳定后逐渐减量。但减量过程中，若室性心动过速复发，病情稳定后逐渐减量。但减量过程中，若室性心动过速复发，常为胺碘酮累积剂量不足所致，可静脉或口服再负荷，并适当常为胺碘酮累积剂量不足所致，可静脉或口服再负荷，并适当增加维持量。增加维持量。 利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药次选药 加速性室性自主心律概述加速性室性自主心律概述 心室率大多为心室率大多为6080次次/分分,很少超过很少超过100次次/分。常见于分。常见于 急性心
46、肌梗死再灌注治疗急性心肌梗死再灌注治疗 也可见于洋地黄过量也可见于洋地黄过量 心肌炎心肌炎 高血钾高血钾 外科手术外科手术 完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后 少数患者无器质性心脏病因少数患者无器质性心脏病因加速性室性自主心律治疗加速性室性自主心律治疗 加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。 如心室率超过如心室率超过100次次/分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性分，且伴有血液动力学障碍时可按照室
47、性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。心动过速处理，要同时治疗基础疾病。多形性室性心动过速多形性室性心动过速 常见于器质性心脏病常见于器质性心脏病 一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动 血流动力学不稳定者应按心室颤动处理血流动力学不稳定者应按心室颤动处理 血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长 伴伴QT延长者为尖端扭转性室速（延长者为尖端扭转性室速（TdP） 不伴有不伴有QT延长者为多形性室速延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 多形性室性心动过速处理
48、流程多形性室性心动过速处理流程先天性先天性获得性获得性多形性室性心动过速多形性室性心动过速QT间期延长间期延长(尖端扭转性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速)QT间期正常间期正常多形性室性心动过速多形性室性心动过速b b受体阻滞剂受体阻滞剂利多卡因利多卡因植入式心律转复植入式心律转复除颤器除颤器去除诱因去除诱因硫酸镁硫酸镁补钾补钾植入临时起搏器植入临时起搏器去除诱因去除诱因纠正病因纠正病因胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因b b受体阻滞剂受体阻滞剂QTc=0.74尖端扭转性室速持续发作尖端扭转性室速持续发作在监护导联上寻找长在监护导联上寻找长QT异常T波，示QT延长QT延长的原因延长的原因 先天性先
49、天性QT延长综合征延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性获得性QT延长：延长： 有诱发因素有诱发因素 发生获得性长发生获得性长QT的危险因素的危险因素 老年老年 女性女性 肝肾功能异常肝肾功能异常 使用了一种以上的使用了一种以上的QT间期延长药间期延长药 心心脏病：心肌缺血脏病：心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰，心肌梗死，心肌炎，心衰 心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常， 突然发生长间歇突然发生长间歇 电解质紊乱（电解质紊乱（ 低钾血症低钾血症, 低镁血症低镁血症, 低钙血症），低钙血症
50、），获得性长获得性长QT的危险因素：疾病的危险因素：疾病 其他疾病其他疾病 颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤） 可卡因或有机磷化合物中毒可卡因或有机磷化合物中毒 酗酒酗酒 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 液体蛋白饮食液体蛋白饮食 感染性疾病和肿瘤等感染性疾病和肿瘤等药物造成的长药物造成的长QT药物造成的长药物造成的长QT长长QT引起扭转性室速的处理引起扭转性室速的处理 根据相关指南或共识寻找根据相关指南或共识寻找QT间期延长的危险因素，间期延长的危险因素，进行危险分层。进行危险分层。 停用以一切可引起停用以一切可引起QT药物药
