1、中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识1病例讨论1.1.摘要摘要 某患者，男性，某患者，男性，5858岁，因岁，因“阵发性心前区疼痛阵发性心前区疼痛3 3年，加重年，加重5 5日日”来来 急诊就诊。在劳力与休息时均有心前区疼痛发作，每次急诊就诊。在劳力与休息时均有心前区疼痛发作，每次3-103-10分钟，休分钟，休息或者含服硝酸甘油可缓解。既往史：有息或者含服硝酸甘油可缓解。既往史：有“高血压病高血压病”2020年，最高年，最高180/110mmHg180/110mmHg，正在服用，正在服用“北京北京0 0号号”，不规则复诊，血压控制情况不，不规则复诊，血压控制情况不详。入院查体
2、：急性痛苦面容，神志清，血压详。入院查体：急性痛苦面容，神志清，血压190/110mmHg190/110mmHg，心率，心率9292次次/ /分，律齐，双肺呼吸音清，腹部无压痛，双下肢无水肿。辅助检分，律齐，双肺呼吸音清，腹部无压痛，双下肢无水肿。辅助检查：查：1 1年前，年前，UCGUCG显示左心室肥厚，舒张期心功能减低。显示左心室肥厚，舒张期心功能减低。2.2.诊治过程诊治过程 入院后立即做心电图和血压监测，发现心绞痛发作时血压进一步升入院后立即做心电图和血压监测，发现心绞痛发作时血压进一步升高至高至220/120mmHg220/120mmHg，心率，心率108108次次/ /分。心电图：
3、分。心电图：V1-V5V1-V5导联导联STST段抬高段抬高0.2-0.2-0.3mv0.3mv，且伴有，且伴有T T波高尖，心绞痛缓解后几分钟恢复至正常基线水平。波高尖，心绞痛缓解后几分钟恢复至正常基线水平。心肌标志物提示肌钙蛋白心肌标志物提示肌钙蛋白I I升高。升高。2病例讨论3病例讨论诊断是？诊断是？目前首先需要处理的是？目前首先需要处理的是？怎么控制血压？怎么控制血压？何时开始抗血小板聚集？何时开始抗血小板聚集？何时抗凝？何时抗凝？4中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识前言前言定义定义急诊高血压的诊断和评估急诊高血压的诊断和评估不同类型高血压急症的诊断流程不同类型高血压
4、急症的诊断流程高血压急症常规治疗策略高血压急症常规治疗策略不同类型高血压急症的血压管理不同类型高血压急症的血压管理高血压高血压亚急症的治疗亚急症的治疗目录目录5中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识 前言前言6急诊高血压是急诊科常见急症，临床表现以急诊高血压是急诊科常见急症，临床表现以血压急性升血压急性升高为主，同时伴有或不高为主，同时伴有或不伴有脏器功能损害。由于患者基础条件不同，急性升高的血压对机体组织伴有脏器功能损害。由于患者基础条件不同，急性升高的血压对机体组织器官影响也不尽相同，部分会使基础疾病、新发疾病，快速进展，造成严器官影响也不尽相同，部分会使基础疾病、新发疾病，
5、快速进展，造成严重后果。急诊医师对急性升高的血压的处理结果直接影响患者预后。重后果。急诊医师对急性升高的血压的处理结果直接影响患者预后。u 多发病多发病急诊高血压的发病率为急诊高血压的发病率为1-2/1-2/百万。百万。中国高血压患者已超过中国高血压患者已超过1.61.6亿，但大约亿，但大约2/32/3的高血压患者并未获得充分的血压的高血压患者并未获得充分的血压控制，血压控制不佳导致急诊就诊的比例升高。控制，血压控制不佳导致急诊就诊的比例升高。其中其中1-2%1-2%的高血压患者会发生高血压急症。的高血压患者会发生高血压急症。u 危害大危害大高血压急症发病急，预后差。高血压急症发病急，预后差。
6、如未及时救治，部分的高血压急症患者如未及时救治，部分的高血压急症患者1212个月内死亡率达个月内死亡率达50%50%。是疾病致残的首位疾病。是疾病致残的首位疾病。u 缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准。缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准。1.Kitiyakara C, Guzman N. J Am Soc Nephrol. 1998;9:133-142. 2.Zampaglione B, et al. Hypertension. 1996;27:144-147. 中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识7中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识 定义定义8中
7、国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识急诊高血压急诊高血压 是是急诊就诊并常需要紧急处理急诊就诊并常需要紧急处理, ,由一系列以血压增高为主要临床表现之一的临床综由一系列以血压增高为主要临床表现之一的临床综合征，主要包括高血压急症及亚急症合征，主要包括高血压急症及亚急症（高血压危象）。（高血压危象）。 高血压急症高血压急症 常是在短时间内常是在短时间内(数小时或数天内数小时或数天内)血压的急剧升高血压的急剧升高, （BPBP180/120mmHg180/120mmHg）并伴有一并伴有一个或多个急性或既往存在慢性靶器官损害，但由于血压升高导致靶器官损害急性加个或多个急性或既往存在慢性
8、靶器官损害，但由于血压升高导致靶器官损害急性加重。患者没有特定的血压标准。最常累及的靶器官有：脑、心脏、大血管、肾脏和重。患者没有特定的血压标准。最常累及的靶器官有：脑、心脏、大血管、肾脏和妊娠子宫等。患者常需住院和静脉应用降压药物。（妊娠子宫等。患者常需住院和静脉应用降压药物。（血压突然或明显升高，一般血压突然或明显升高，一般BPBP180/120mmHg 180/120mmHg 。同时伴有进行性心。同时伴有进行性心脑脑肾肾等重要靶器官功能不全的表现等重要靶器官功能不全的表现. .）高血压亚急症高血压亚急症 指血压显著升高指血压显著升高（BPBP180/120mmHg180/120mmHg）
9、，但不伴急性靶器官损害但不伴急性靶器官损害( (或慢性损害急性加或慢性损害急性加重重) )。通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估，监测高。通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估，监测高血压导致的心肾损害并确定导致血压升高的可能原因。血压导致的心肾损害并确定导致血压升高的可能原因。( (患者可以有血压明显升高造患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。) )9中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识1、血压升高的程度不是区别高血压急症与亚急症的标准，区别两者的唯一血压升
10、高的程度不是区别高血压急症与亚急症的标准，区别两者的唯一标准是标准是有无新近发生有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。的急性进行性的严重靶器官损害。 2 2、应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非呈正比。是否出现、应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非呈正比。是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累不仅是高血压急症诊断的重点，也直接决定靶器官损害以及哪个靶器官受累不仅是高血压急症诊断的重点，也直接决定治疗方案的选择，并决定患者的预后。在判断是否属于高血压急症时，还需治疗方案的选择，并决定患者的预后。在判断是否属于高血压急症时，还需要注重其较基础血压升高的幅度，其比血压的绝对值更
11、为重要。血压下降幅要注重其较基础血压升高的幅度，其比血压的绝对值更为重要。血压下降幅度并不是高血压急症和亚急症治疗效果的金标准，目标血压仅仅是脏器功能度并不是高血压急症和亚急症治疗效果的金标准，目标血压仅仅是脏器功能保护的先决条件。保护的先决条件。3.3.高血压脑病，恶性高血压等，实质均属于高血压急症范畴。高血压脑病，恶性高血压等，实质均属于高血压急症范畴。 高血压脑病：由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多高血压脑病：由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多 引起脑水肿所致的临床综合征。引起脑水肿所致的临床综合征。 恶性高血压：动脉血压严重升高（舒张压通
12、常恶性高血压：动脉血压严重升高（舒张压通常140mmHg140mmHg，但不是必须），伴有血，但不是必须），伴有血 管损害，包括视网膜出血、渗出和管损害，包括视网膜出血、渗出和/ /或视乳头水肿。或视乳头水肿。若无视乳头水肿的表现，则称为急进型高血压。若无视乳头水肿的表现，则称为急进型高血压。10中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识特殊情况：特殊情况：1.1.在临床上，若收缩压在临床上，若收缩压220mmHg220mmHg，和，和/ /或舒张压或舒张压140mmHg140mmHg，则无论有无症状亦视为高血，则无论有无症状亦视为高血压急症。压急症。2 2、对于妊娠期妇女或者某些急
13、性肾小球肾炎患者，特别是儿童，高血压急症的血压可能、对于妊娠期妇女或者某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童，高血压急症的血压可能并不显著，但是危害极大（对脏器损害较重），也应视为高血压急症。并不显著，但是危害极大（对脏器损害较重），也应视为高血压急症。3 3、某些患者既往血压显著增高，而且已经造成相应靶器官损害，未进行系统降压治疗，、某些患者既往血压显著增高，而且已经造成相应靶器官损害，未进行系统降压治疗，或者降压治疗不充分，而在就诊时血压收缩压或者降压治疗不充分，而在就诊时血压收缩压210-240mmHg210-240mmHg，和，和/ /或舒张压或舒张压 120-120-130mmHg130
14、mmHg，但检查明确提示并发，但检查明确提示并发急性肺水肿，主动脉夹层，心肌梗死者，即使血压仅急性肺水肿，主动脉夹层，心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。为中度升高，也应视为高血压急症。11中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识 发病机制发病机制12中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识1 1、各种应激因素、神经反射异常、内分泌激素水平异常等作用下，交感神经张、各种应激因素、神经反射异常、内分泌激素水平异常等作用下，交感神经张力亢进和缩血管活性物质（肾素、血管紧张肽力亢进和缩血管活性物质（肾素、血管紧张肽II II）释放增加，诱发短期内血）释放增加
15、，诱发短期内血压急剧升高。压急剧升高。2 2、全身小动脉痉挛、全身小动脉痉挛3 3、肾素、肾素- -血管紧张肽系统，压力性利钠等综合因素血管紧张肽系统，压力性利钠等综合因素4 4、遗传因素、遗传因素 13中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识 临床表现临床表现14中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识短时间内血压急剧升高：短时间内血压急剧升高：l 收缩压可高达收缩压可高达210-240mmHg210-240mmHgl 舒张压可达舒张压可达120-130mmHg120-130mmHg。伴随症状：伴随症状：n 头痛头痛n 眩晕眩晕n 烦躁烦躁n 恶心呕吐恶心呕吐n 心悸
16、心悸n 气急气急n 视力模糊视力模糊反之，缺少器官功能损害的临床表现，考虑高血压亚急症。需要指出的是：真反之，缺少器官功能损害的临床表现，考虑高血压亚急症。需要指出的是：真正区分是否伴有靶器官损伤，需要结合相应的辅助检查。正区分是否伴有靶器官损伤，需要结合相应的辅助检查。15高血压急症靶器官损害临床表现高血压急症靶器官损害临床表现脑卒中：脑卒中：颅内压症候群；脑膜刺激征；定位症状颅内压症候群；脑膜刺激征；定位症状/ /体征体征高血压脑病：高血压脑病：剧烈头痛、恶习及呕吐；神经精神症状剧烈头痛、恶习及呕吐；神经精神症状先兆子痫和子痫：先兆子痫和子痫：妊高症基础，头痛头晕、视物模糊妊高症基础，头痛
17、头晕、视物模糊眼底改变：眼底改变：眼底检查出现视乳头水肿；视网膜出血和渗出眼底检查出现视乳头水肿；视网膜出血和渗出充血性心力衰竭：充血性心力衰竭：发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等。发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等。急性冠名综合征：急性冠名综合征：胸痛、胸闷，心电图缺血改变。胸痛、胸闷，心电图缺血改变。急性主动脉夹层：急性主动脉夹层：无心电图改变的撕裂样胸痛，周围脉搏消失无心电图改变的撕裂样胸痛，周围脉搏消失进行性肾功能不全：进行性肾功能不全：少尿、无尿、蛋白尿、管型，血肌酐及尿素氮升高少尿、无尿、蛋白尿、管型，血肌酐及尿素氮升高16高血压患者非靶器官损害临床表现高血压患者非靶器官损害临
18、床表现自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤、尿频。心率增快，可面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤、尿频。心率增快，可110110次次/ /分。分。其他其他 部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高并不伴有一过性部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高并不伴有一过性或者永久性脏器的急性受损。或者永久性脏器的急性受损。17中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识临床评估临床评估18临床评估包括以下三方面：临床评估包括以下三方面：l确定血压水平及危险因素确定血压水平及危险因素l判断高血压的原因判断高血压的原因l寻找靶器官损害
19、及相关的临床情况寻找靶器官损害及相关的临床情况目的：鉴别高血压急症和高血压亚急症。目的：鉴别高血压急症和高血压亚急症。临床评估19高血压相关病史高血压相关病史一个完整的特别是和高血压相关的既往史是非常重要的。一个完整的特别是和高血压相关的既往史是非常重要的。迅速了解高血压药物治疗、血压控制程度的情况及有无心脑血管危险因素，迅速了解高血压药物治疗、血压控制程度的情况及有无心脑血管危险因素，患者所有药物的回顾包括剂量都是非常重要的，用药时长、依从性以及最后患者所有药物的回顾包括剂量都是非常重要的，用药时长、依从性以及最后一次服药时间等均应予以考虑。一次服药时间等均应予以考虑。有无肾脏疾病家族史（多
20、囊肾），阵发性头痛、心悸、面色苍白（嗜铬细胞有无肾脏疾病家族史（多囊肾），阵发性头痛、心悸、面色苍白（嗜铬细胞瘤），阵发性肌无力和痉挛（醛固酮增多症）等继发性高血压表现。瘤），阵发性肌无力和痉挛（醛固酮增多症）等继发性高血压表现。中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识1 1、病史询问、病史询问20 （2 2）寻找血压异常升高的诱因是临床评估的重要）寻找血压异常升高的诱因是临床评估的重要环节环节 急诊高血压的病因相对复杂，最常见的病因是急诊高血压的病因相对复杂，最常见的病因是原发性高血压未及时诊断或未充分治疗。其次，原发性高血压未及时诊断或未充分治疗。其次，肾脏疾病继发肾脏疾病继发
21、( (如肾动脉狭窄，急性肾小球肾如肾动脉狭窄，急性肾小球肾炎炎) )、胶原性血管病或肾脏移植。妊娠相关的子、胶原性血管病或肾脏移植。妊娠相关的子痫痫/ /子痫前期也是高血压急症的重要因素。其他子痫前期也是高血压急症的重要因素。其他少见原因包括醛固酮增多症和肾上腺危象少见原因包括醛固酮增多症和肾上腺危象( (如嗜如嗜铬细胞瘤、拟交感药物摄入、脊髓损伤后自主铬细胞瘤、拟交感药物摄入、脊髓损伤后自主神经功能异常，违禁药物或食用和单胺氧化酶神经功能异常，违禁药物或食用和单胺氧化酶抑制剂相互作用的食物等抑制剂相互作用的食物等) )。 中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识急诊高血压的病因
22、继发性高血压继发性高血压原发性高血压原发性高血压 患者未按时服药患者未按时服药 主动脉缩窄主动脉缩窄 Cushing Cushing综合征综合征 颅内压颅内压ICPICP升高升高 肾功能异常肾功能异常 妊娠妊娠 甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 急性尿潴留急性尿潴留 急慢性疼痛急慢性疼痛 服用拟交感毒性药品服用拟交感毒性药品( (可卡因，可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命麦角酸二乙酰胺，安非他命) ) 惊恐发作惊恐发作 服用限制降压治疗效果的药服用限制降压治疗效果的药物物( (非甾体类消炎药，胃粘膜
23、保非甾体类消炎药，胃粘膜保护剂护剂) ) 急性感染急性感染 其他诱因其他诱因21（3 3）靶器官损害和功能评估：）靶器官损害和功能评估： 通过特异性的临床表现评估有无潜在的靶器官损伤通过特异性的临床表现评估有无潜在的靶器官损伤中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识1 1、急诊高血压的诊断：、急诊高血压的诊断：病史询问病史询问主诉症状主诉症状提示提示胸痛胸痛急性冠脉综合征和主动脉夹层急性冠脉综合征和主动脉夹层呼吸困难呼吸困难急性冠脉综合征或急性心源性肺水肿急性冠脉综合征或急性心源性肺水肿中枢神经系统症状中枢神经系统症状蛛网膜下腔出血、脑实质出血、缺血性卒中或高血压蛛网膜下腔出血、脑
24、实质出血、缺血性卒中或高血压脑病脑病突然出现头痛突然出现头痛蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血神经局灶性缺陷神经局灶性缺陷缺血性卒中或颅内出血缺血性卒中或颅内出血癫痫发作、视觉障碍或意识癫痫发作、视觉障碍或意识改变改变高血压脑病高血压脑病22 血压测量血压测量 应当使用合适尺寸的袖带测定双上肢血压，并应当使用合适尺寸的袖带测定双上肢血压，并在在5 5分钟后重复。分钟后重复。如两上肢血压差值在如两上肢血压差值在20 mmHg 20 mmHg 以上，应考虑主以上，应考虑主动脉夹层。动脉夹层。必要时应测定立位必要时应测定立位( (评价血容量降低评价血容量降低) )和仰卧位血和仰卧位血压。压。袖带应至少围绕
25、上肢的袖带应至少围绕上肢的80%80%，且计数时上肢和心，且计数时上肢和心脏水平齐平，袖带太大可能导致血压低估；相脏水平齐平，袖带太大可能导致血压低估；相反，袖带过小可能导致血压高估。对于肥胖患反，袖带过小可能导致血压高估。对于肥胖患者，应测量下肢血压。者，应测量下肢血压。 靶器官损害和功能评估靶器官损害和功能评估 中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识 眼部检查眼部检查: :存在新的视网膜出血、渗出或视乳头水存在新的视网膜出血、渗出或视乳头水肿提示高血压急症肿提示高血压急症 眼底镜检查眼底镜检查: :需要关注是否存在微动脉痉挛需要关注是否存在微动脉痉挛, ,视网膜视网膜水肿水肿
26、, , 视网膜渗出视网膜渗出, , 视乳头水肿视乳头水肿, , 或视网膜静脉充血。或视网膜静脉充血。可发现慢性高血压患者；出现急性变化可发现慢性高血压患者；出现急性变化 ；新的视网；新的视网膜出血膜出血( (表浅表浅/ /火焰状深部火焰状深部/ /针尖状渗出、硬性渗出、针尖状渗出、硬性渗出、棉絮状斑）；视乳头水肿棉絮状斑）；视乳头水肿 颈部：甲状腺肿大颈部：甲状腺肿大, ,颈部杂音，颈静脉怒张颈部杂音，颈静脉怒张 心血管系统：心血管系统： 心脏扩大心脏扩大, ,心脏杂音、额外心音，颈心脏杂音、额外心音，颈静脉怒张静脉怒张、脉搏不对称、心律失常、脉搏不对称、心律失常、双肺底湿罗音双肺底湿罗音和下
27、肢水肿。和下肢水肿。 肺：左室功能不全的体征肺：左室功能不全的体征 ( (湿罗音或哮鸣音湿罗音或哮鸣音) ) 腹部：腹部： 腹部杂音腹部杂音, , 腹部肿块腹部肿块 神经系统：神经系统：快速床旁的神经系统检查，包括意识状快速床旁的神经系统检查，包括意识状态、是否存在脑膜刺激征、颅神经功能检查、局部态、是否存在脑膜刺激征、颅神经功能检查、局部病理性体征、运动肌力、感觉功能、视野改变和步病理性体征、运动肌力、感觉功能、视野改变和步态等。态等。特别体格检查除测量血压以确定血压准确性外，应仔体格检查除测量血压以确定血压准确性外，应仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，了解靶器官细检查心血管系统、眼底和神
28、经系统，了解靶器官损害程度，评估有无继发性高血压的可能性损害程度，评估有无继发性高血压的可能性。特别特别是症状不典型，但血压明显增高的急诊患者，更需是症状不典型，但血压明显增高的急诊患者，更需要系统、详实的体格检查尽早明确高血压急症的诊要系统、详实的体格检查尽早明确高血压急症的诊断。断。2 2、体格检查体格检查233 3、辅助检查辅助检查【常规检查常规检查】 血常规血常规 尿常规尿常规 生化生化【依病情选择压依病情选择压】 胸片胸片 心肌标志物心肌标志物 BNP BNP 血气分析血气分析 女性应进行妊娠测试。女性应进行妊娠测试。【必要时必要时】CTCT、UCGUCG、MRIMRI24中国急诊高
29、血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识 急诊高血压的治疗原则急诊高血压的治疗原则评估病情，区分高血压急症和亚急症，进行针对性治疗。评估病情，区分高血压急症和亚急症，进行针对性治疗。25中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识1 1、基本原则：、基本原则：1 1）及早准确评估病情风险）及早准确评估病情风险2 2）高血压急症：快速、平稳降压，减轻靶器官损害，积极查病因。）高血压急症：快速、平稳降压，减轻靶器官损害，积极查病因。3 3）高血压亚急症：密切监测，调整口服降压药，逐渐控制血压。）高血压亚急症：密切监测，调整口服降压药，逐渐控制血压。2 2、血压控制节奏和目标、血压控制节奏
30、和目标1 1）高血压急症患者：降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程）高血压急症患者：降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异的制定具体的方案。度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异的制定具体的方案。2 2）高血压亚急症：）高血压亚急症：患者血压升高对短期预后无明显影响，而血压的突然下降患者血压升高对短期预后无明显影响，而血压的突然下降却可能产生严重的并发症，并影响预后。初始治疗，需找并处理相关临床却可能产生严重的并发症，并影响预后。初始治疗，需找并处理相关临床情况及诱因，给予口服降压药物治疗，可在情况及诱因，给予口服降压药物治疗，可
31、在24-48小时将血压缓慢降至小时将血压缓慢降至 160/100mmHg.或者数周内将血压逐渐控制。急诊治疗时避免静脉用药或者或者数周内将血压逐渐控制。急诊治疗时避免静脉用药或者口服快速降压治疗。口服快速降压治疗。26高血压急症的治疗基本原则高血压急症的治疗基本原则目标目标 迅速恰当地将患者血压控制在目标范围迅速恰当地将患者血压控制在目标范围 防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害早期进行评估早期进行评估 做出危险分层做出危险分层 制定个体化的血压控制目标和用药方法制定个体化的血压控制目标和用药方法迅速降压迅速降压 选择适应有效的降压药物选择适应有效的降压药物
32、静脉给药（注射泵或静脉滴注）静脉给药（注射泵或静脉滴注）无创性血压监测或者测量血压无创性血压监测或者测量血压情况允许及早开始口服降压药治疗情况允许及早开始口服降压药治疗控制性降压控制性降压降压过程中如发现有重要脏器缺血表现，应恰当调整降压幅度降压过程中如发现有重要脏器缺血表现，应恰当调整降压幅度 27高血压急症的治疗基本原则高血压急症的治疗基本原则合理降压合理降压-药物选择药物选择 起效迅速起效迅速 短时间内达到最大作用短时间内达到最大作用作用持续时间短作用持续时间短停药后作用消失较快停药后作用消失较快不良反应不良反应心率、心输出量和脑血流量影响小心率、心输出量和脑血流量影响小乌拉地尔乌拉地尔
33、高血压危象的一线治疗药物高血压危象的一线治疗药物双重降压，起效迅速双重降压，起效迅速不影响心率和降颅内压不影响心率和降颅内压比硝普钠更简单安全的治疗选择比硝普钠更简单安全的治疗选择 28中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识高血压急症的处理高血压急症的处理l降压第一目标：降压第一目标：30-60min血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的前水平的25%。但多数学者认为，应在最初。但多数学者认为，应在最初1h内将血压降低约内将血压降低约10%，随后，随后2-4h进进一步将血压降低一步将血压降低10-15%。l降压第二目标
34、：达到第一目标后，应放慢降压速度，减慢静脉给药的速度，家降压第二目标：达到第一目标后，应放慢降压速度，减慢静脉给药的速度，家用口服降压药物，逐渐将血压降低到第二目标。用口服降压药物，逐渐将血压降低到第二目标。2-6小时内将血压降至约小时内将血压降至约160/100mmHg左右。左右。l降压第三目标：如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后的降压第三目标：如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后的24-48小时逐步降低血压达到正常水平，即达到高血压急症血压控制的第三目标。小时逐步降低血压达到正常水平，即达到高血压急症血压控制的第三目标。29中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗
35、专家共识降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异的制定具体的方案。临床状况，因人而异的制定具体的方案。如果为急性冠脉综合征或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、如果为急性冠脉综合征或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可以适当降低。子痫所致等），初始目标血压水平可以适当降低。若为主动脉夹层，在患者可以耐受的情况下，降压的目标应该低至收缩压若为主动脉夹层，在患者可以耐受的情况下，降压的目标应该低至收缩压100-100-11
36、0mmHg,110mmHg,一般需要联合使用降压药，并要给予足量一般需要联合使用降压药，并要给予足量B B受体阻滞剂。受体阻滞剂。缺血性卒中患者，目前没有明确临床证据支持立即进行降压治疗。缺血性卒中患者，目前没有明确临床证据支持立即进行降压治疗。对于需要降压且使用溶栓药物的患者，目标收缩压应低于对于需要降压且使用溶栓药物的患者，目标收缩压应低于180mmHg180mmHg，舒张压低，舒张压低于于110 mmHg110 mmHg。一旦达到初始靶目标血压，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减一旦达到初始靶目标血压，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。量至停用。高血压急症的处理高血压急症的处理30
37、高血压急症患者降压药物推荐高血压急症患者降压药物推荐高血压急症类型高血压急症类型推荐药物推荐药物高血压脑病和颅内出血高血压脑病和颅内出血颅内压升高或肾脏疾病颅内压升高或肾脏疾病拉贝洛尔、尼卡地平、非诺多泮拉贝洛尔、尼卡地平、非诺多泮颅内压和肾脏功能正常颅内压和肾脏功能正常拉贝洛尔、尼卡地平或硝普钠拉贝洛尔、尼卡地平或硝普钠非诺多泮非诺多泮缺血性卒中缺血性卒中SBP220mmHgSBP220mmHg且且 DBP120mmHgDBP120mmHg 密切观察，根据需要选择降压或不降压密切观察，根据需要选择降压或不降压SBP220mmHgSBP220mmHg或或DBP 121-140mmHgDBP 1
38、21-140mmHg 拉贝洛尔、尼卡地平拉贝洛尔、尼卡地平DBP140mmHgDBP140mmHg硝普钠硝普钠心悸缺血心悸缺血/ /梗死梗死艾司洛尔联合硝酸酯类艾司洛尔联合硝酸酯类拉贝洛尔联合硝酸酯类拉贝洛尔联合硝酸酯类硝普钠硝普钠左室衰竭和左室衰竭和/ /或肺水肿或肺水肿硝酸酯类硝酸酯类+ +呋塞米呋塞米硝普钠硝普钠+ +呋塞米呋塞米主动脉夹层主动脉夹层拉贝洛尔或艾司洛尔拉贝洛尔或艾司洛尔硝普钠硝普钠尼卡地平尼卡地平急性肾衰竭急性肾衰竭非诺多泮、尼卡地平非诺多泮、尼卡地平肾上腺危象肾上腺危象应用拟交感药应用拟交感药酚妥拉明、拉贝洛尔和硝普钠酚妥拉明、拉贝洛尔和硝普钠未使用交感药物未使用交感药
39、物酚妥拉明、拉贝洛尔和硝普钠酚妥拉明、拉贝洛尔和硝普钠子痫和子痫前期子痫和子痫前期肼苯达嗪、拉贝洛尔或尼卡地平肼苯达嗪、拉贝洛尔或尼卡地平硫酸镁硫酸镁中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识31高血压急症的治疗基本原则高血压急症的治疗基本原则目标目标 注意事项注意事项 迅速恰当地将患者血压控制在目标范围，去除引起急症的诱因迅速恰当地将患者血压控制在目标范围，去除引起急症的诱因 静脉外给药起效慢且不易调整，通常需要静脉给药静脉外给药起效慢且不易调整，通常需要静脉给药 避免口服或舌下含服硝苯地平避免口服或舌下含服硝苯地平加强一般治疗加强一般治疗 卧床休息卧床休息 吸氧吸氧 监测生命体征
40、监测生命体征 维持水电解质酸碱平衡维持水电解质酸碱平衡 防治并发症防治并发症 32中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识高血压亚急症的处理高血压亚急症的处理l高血压亚急症患者血压升高对短期预后无明显影响，而血压的突然下降却可能高血压亚急症患者血压升高对短期预后无明显影响，而血压的突然下降却可能产生严重的并发症，并影响预后。初始治疗，需找并处理相关临床情况及诱因，产生严重的并发症，并影响预后。初始治疗，需找并处理相关临床情况及诱因，给予口服降压药物治疗，可在给予口服降压药物治疗，可在24-48小时将血压缓慢降至小时将血压缓慢降至 160/100mmHg.或者数或者数周内将血压逐渐控
41、制。急诊治疗时避免静脉用药或者口服快速降压治疗。周内将血压逐渐控制。急诊治疗时避免静脉用药或者口服快速降压治疗。33中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识高血压亚急症的治疗高血压亚急症的治疗【处理原则处理原则】急诊急诊高血压亚急症或单纯性高血压患者，如体格检查正常，优先推荐复查血压。除非血压高血压亚急症或单纯性高血压患者，如体格检查正常，优先推荐复查血压。除非血压SBPSBP180mmHg180mmHg或或DBPDBP110mmHg110mmHg，推荐，推荐1-21-2个月内重新评估。但个月内重新评估。但SBPSBP180mmHg180mmHg或或DBPDBP110mmHg110
42、mmHg，则建议一周内随访。如血压，则建议一周内随访。如血压SBPSBP210mmHg210mmHg或或DBPDBP120mmHg120mmHg，则推荐使用降，则推荐使用降压药物，且尽早安排随诊。如患者降压治疗前，医生应在开始药物治疗前观察电解质或肌酐情况，压药物，且尽早安排随诊。如患者降压治疗前，医生应在开始药物治疗前观察电解质或肌酐情况，并且推荐患者及时门诊复诊并且推荐患者及时门诊复诊。如既往有高血压诊断，可根据慢性高血压的治疗原则给予相应药物。如既往有高血压诊断，可根据慢性高血压的治疗原则给予相应药物。如无慢性高血压病史，而需要口服药物治疗，可在给予相应的硝如无慢性高血压病史，而需要口服
43、药物治疗，可在给予相应的硝苯地平口服后患者应观察至少苯地平口服后患者应观察至少2 2小小时。每隔不超过时。每隔不超过15min15min应重新测定一次血压应重新测定一次血压。在在离院前，血压应不低于离院前，血压应不低于180/110mmHg180/110mmHg，但至少，但至少200/120mmHg200/120mmHg。【注意事项注意事项】血压快速降低可导致肾脏、脑和冠脉的缺血，故应当避免。因此，短效的血压快速降低可导致肾脏、脑和冠脉的缺血，故应当避免。因此，短效的尼群地平不应用于高血压急症或亚急症的初始治疗。其他如非洛地平或氨氯地平由于尼群地平不应用于高血压急症或亚急症的初始治疗。其他如非
44、洛地平或氨氯地平由于起效较慢，也不适合高血压亚急症的治疗。起效较慢，也不适合高血压亚急症的治疗。血压血压推荐治疗方案推荐治疗方案140-159/90-99mmHg140-159/90-99mmHg观察，观察，2 2月内确诊月内确诊160-179/100-109mmHg160-179/100-109mmHg确诊并确诊并1 1个月内开始治疗个月内开始治疗180-209/110-119 mmHg180-209/110-119 mmHg确诊并确诊并1 1周内开始治疗周内开始治疗210+/120+ mmHg210+/120+ mmHg确诊，评价，并开始口服门诊治疗，复查确诊，评价，并开始口服门诊治疗，复
45、查急诊高血压急诊高血压( (单纯高血压或高血压亚急症单纯高血压或高血压亚急症) )患者推荐处理方案患者推荐处理方案34中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识不同类型高血压急症的治疗不同类型高血压急症的治疗35中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识高血压脑病患者的血压管理高血压脑病患者的血压管理【血压处理原则血压处理原则】 高血压脑病是排除性诊断，需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血。高血压脑病是排除性诊断，需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血。在高血压脑病患者，降压治疗应当立刻进行，以避免进一步的神经功能恶化。在高血压脑病患者，降压治疗应当立刻进行，以避
46、免进一步的神经功能恶化。治疗紧急度治疗紧急度4h4h降压目标：降压目标：1h1h内将内将SBPSBP降低降低20-25%20-25%，血压下降幅度不可超过，血压下降幅度不可超过50%50%，DBPDBP一般一般不低于不低于110mmHg110mmHg。在。在2-4h2-4h内将内将DBPDBP降至降至100-110mmHg100-110mmHg，或将，或将DBPDBP降低降低10-10-15mmHg15mmHg【推荐药物推荐药物】拉贝洛尔、尼卡地平和乌拉地尔是优选药物拉贝洛尔、尼卡地平和乌拉地尔是优选药物. .1. 1. 拉贝洛尔：每拉贝洛尔：每1010分钟缓慢静脉注射分钟缓慢静脉注射20mg
47、20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不，依据降压需要调整速度。总剂量不超过超过300mg300mg，也可以，也可以0.5-2-4mg0.5-2-4mgminmin速率静脉滴注。速率静脉滴注。2. 2. 尼卡地平：初始剂量尼卡地平：初始剂量5mg/h5mg/h，依据降压每，依据降压每1515分钟增加分钟增加2.5mg/h2.5mg/h，最大剂量，最大剂量15mg/h15mg/h。推荐处方推荐处方36中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识脑血管意外脑血管意外性脑卒中性脑卒中1. 1.高血压急症约高血压急症约30%30%表现为脑血管意外，包括缺血性脑卒中（表现为脑血管意外，包括缺血性
48、脑卒中（25%25%）和出血性）和出血性脑卒中（脑卒中（5%5%）。脑血管意外发生时，经常发生有血压的升高，继而）。脑血管意外发生时，经常发生有血压的升高，继而1 1周左周左右恢复至原来血压水平。这种血压升高是一种反射现象。右恢复至原来血压水平。这种血压升高是一种反射现象。2. 2.脑血管意外患者需要紧急辅助检查如头颅脑血管意外患者需要紧急辅助检查如头颅CTCT或者或者MRIMRI以明确是缺血性改变以明确是缺血性改变还是出血性改变，明确病变部位和范围。还是出血性改变，明确病变部位和范围。 3. 3. 脑血管意外患者，初始不要急于降压，维持足够的灌注压。、脑血管意外患者，初始不要急于降压，维持足
49、够的灌注压。、4. 4.病情尚未稳定或者改善的情况下，宜将血压控制在中等水平（约病情尚未稳定或者改善的情况下，宜将血压控制在中等水平（约160/100mmHg160/100mmHg），血压下降不超过），血压下降不超过20%20%。避免使用减少脑血流灌注的药物。避免使用减少脑血流灌注的药物。37中国急诊高血压诊疗专家共识中国急诊高血压诊疗专家共识急性出血性脑卒中急性出血性脑卒中性脑卒中性脑卒中1. 1.根本原因就是血压过高，必须紧急降压。急性期严禁使用加重脑水肿的扩根本原因就是血压过高，必须紧急降压。急性期严禁使用加重脑水肿的扩血管药物，避免颅内压增高所致脑疝压迫脑干。血管药物，避免颅内压增高所
50、致脑疝压迫脑干。2. 2.血压血压200/110mmHg200/110mmHg，在降颅压的同时可以慎重进行平稳降压治疗，使血，在降颅压的同时可以慎重进行平稳降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或者压维持在略高于发病前水平或者180/105mmHg180/105mmHg。3. 3.SBPSBP在在170-200mmHg170-200mmHg，或者，或者DBPDBP在在100-110mmHg100-110mmHg，暂时可不使用降压药物，暂时可不使用降压药物，先脱水降颅压，密切监测血压，必要时再使用降压药物。先脱水降颅压，密切监测血压，必要时再使用降压药物。4. 4.SBP165mmHgSBP16
