1、一例慢性肾功能不全患者的护理查房时间：2014年3月地点：内五科学习室参加人员：内五科全体护士查房者：王玉圆主查人：38床李直兰（一）病例介绍 患者，女，61岁，反复乏力、 气促、恶心2年余，再发伴浮 肿半月于2014年3月10号十时五十二分步行入院。（二）现病史患者自诉于2年前因“左侧腰部带状疱疹”于当地诊所用“阿昔洛韦”抗病毒治疗，约一周时间后出现气促，不能平卧，稍活动即加重，休息可稍微减轻，伴恶心，无呕吐，并有乏力，饮食差，无咳嗽咳痰，无胸痛，无畏寒发热，遂于2012年8月3日至8月15日第一次住本院本科，诊断“1慢性梗阻性肾病，慢性肾功能不全（CKD5期）肾性贫血 肾性高血压 2.高血
2、压病 3.级（极高危组） 4.带状疱疹5.甲状腺功能亢进，给以降压扩血管护肾肠道排毒纠酸降钾抗甲亢输血等对症支持治疗，病情好转出院。 （二）现病史出院后坚持服药治疗，效果欠佳，遂于2012年11月6日因全身皮疹浮肿第二次住本科，诊断为“1.慢性梗阻性肾病、慢性肾功能不全（CKD5期）肾性贫血 肾性高血压 2.尿路感染3.全身皮疹查因：药疹可能性大。4.甲状腺功能亢进 5.药物相关性甲低”予降压抗过敏及对症支持治疗，病情好转出院。出院后反复出现气促乏力，2013年10月6日至10月12日因“反复乏力气促恶心1年余再发5天”第三次住我科，诊断为：1慢性梗阻性肾病 慢性肾功能不全（CKD5期）肾性贫
3、血 肾性高血压 2尿路感染 3.甲状腺功能亢进，予降压扩血管护肾肠道排毒纠酸补血输血抗甲亢等对症支持治疗后好转出院。 （二）现病史出院后坚持服用“非洛地平、包醛氧淀粉”治疗，未规范监测血常规、肾功能电解质，间有乏力恶心气促，间断于当地医院输液治疗，半月前开始无明显诱因出现双下肢浮肿，晨起加重，活动后稍减轻，伴明显活动后气促、胸闷，全身乏力，无胸痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无头晕头痛，无腹胀腹痛，无尿频尿急尿痛，无泡沫尿，夜间高枕卧位，夜尿2次/晚，未予重视，近半月气促双下肢浮肿有加重趋势，为求系统治疗，遂再次求诊于我院，门诊以“梗阻性肾病 慢性肾功能不全”收住我科，患者此次自起病以来，精神、饮
4、食一般，睡眠尚可，体重无明显变化，大小便正常。 （三）既往史 既往有高血压史7年余，一直口服北京降压灵降压，近2年改用非洛地平控制血压，未规范监测血压变化，血压控制不详，有肾结石并手术史，具体均不详。有左侧腰部带状疱疹史，有甲状腺功能抗进及继发性甲减史，目前未行药物治疗，有两次输同型浓缩红细胞2U史。（四）体格检查 体温：36.3 脉率：92次/min 呼吸：20次/min 血压：150/64mmHg（五）辅助检查 2012年11月7日本院门诊：尿液培养提示：铜绿假单胞菌。心脏彩超示：1.各房室大小正常；2.主动脉弹性减退；3.二、三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣轻度返流；4.左室舒张功能减退、收缩
5、功能测值正常范围。（六）入院诊断1.双肾结石 慢性梗阻性肾病 慢性肾功能不全（CKD5期） 肾性贫血 肾性高血压 2.尿路感染 3.甲状腺功能亢进（七）慢性肾功能不全概念是发生在各种慢性肾脏疾病的基础上,缓慢出现肾功能进行性减退,最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要变现的一组临床综合征。（八）慢性肾功能不全的临床表现1.水、电解质和酸碱平衡紊乱 2.各系统症状和呼吸系统表现 （1）心血管系统和呼吸系统表现：高血压和左心室 大；心力衰竭；心包炎；动脉粥样硬化；呼吸系统症状（尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等 （2）血液系统表现：贫血；出血倾向；白细胞异常； （3）神经、肌肉系统表现：
6、中枢和外周神经病变 （4）胃肠道表现：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、上消化道出血。（八）慢性肾功能不全的临床表现（5）皮肤表现：皮肤瘙痒，面色深而萎黄（6）肾性股营养不良（肾性骨病）：纤维 性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松 症和骨硬化症（7）内分泌失调（8）感染（9）代谢失调（九）针对上述问题提出相应的护理诊断和护理措施1.气体交换受损：与胸腔积液、左心衰致气促有关 保持呼吸道通畅，促进痰液排出，指导并协助病人进行 有效的咳嗽、咳痰，1-2小时按时予以翻身，观察并记录痰液的颜色、性质和量的变化。2心输出量减少：与急性左心衰有关 以休息为主，应绝对卧床休息，避免劳累，协助日常生活护理，根据心功能情
7、况指导活动，避免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压。指导患者应保持平和心态，避免情绪紧张诱发心衰，遵医嘱使用抗心衰药。3.潜在并发症：心律失常；心脏骤停 应卧床休息，发急性左心衰时，应绝对卧床休息，避免过度劳累。4.感染：与尿毒症肺炎、胸膜炎有关 做好皮肤及口腔护理，指导病人注意个人卫生，勤洗澡、勤换内衣、勤剪指（趾）甲，保护好水肿部位的皮肤；皮肤瘙痒时遵医嘱应用止痒剂，嘱病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦伤而引起皮肤感染；尿毒症病人口中常有尿素臭味，且易发生牙龈肿胀、口腔炎，进食后必须漱口，防止口腔及咽喉感染，避免感冒受凉。5水、电解质酸碱平衡失调 严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录2
8、4h尿量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象6.体液过多：与胸腔积液、水肿有关 使病人了解控制水钠摄入的必要性和重要性，记录24H尿量，指导患者经常测体重。7.营养失调：低于机体需要量 给予优质蛋白质、足够热量、高维生素及易消化饮食，保证足够热量的供给。尽量少摄入植物蛋白，以减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，维持氮平衡,增强机体抵抗力，缓解尿毒症症状和延缓病情发展等。8.活动无耐力：与营养不足有关 指导患者合理饮食，加强营养，定期检测红细胞，血红蛋白，肌酐等指标，遵医嘱用药，纠正贫血。协助生活护理，防止患者
9、跌倒坠床，提供安静、舒适的环境，促进睡眠。9.焦虑、恐惧 护理人员应以热情、关切的态度去接近病人，使其感受到真诚和温暖。与病人及家属建立有效的沟通，鼓励家属理解并接受病人的改变，介绍本病的治疗进展，耐心解答病人的疑问，积极为病人排忧解难，使他们能正确对待疾病，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗和护理。10.有受伤的危险：与乏力、头晕有关 要病人家属24h留陪护，加强巡视，反复与病人及家属讲解防跌倒、坠床的知识，服用降压药、利尿剂等特殊药，要跟病人强调卧床休息的重要性，避免体位性低血压，防止头晕、乏力引起摔伤，多进行疾病相关知识、用药知识及安全知识的宣教。11.皮肤完整
10、性受损：与长期卧床有关 按时予以涂百多邦，生长因子外喷，每1-2小时翻身，避免局部再受压，防止摩擦力和剪切力，保持皮肤和床单位清洁干燥，防止潮湿。12知识缺乏：缺乏疾病相关知识 要循序渐进宣教有关保健知识及疾病相关知识，鼓励同病室病人进行有效沟通。（十）健康指导1.指导患者卧床休息，准确记录每日的尿量、血压、体重，定期复查肾功能、血电解质。2.严格遵医嘱用药，避免使用肾毒性药物，不可擅自用药、停药、改剂量等。3.给患者解释接受血液透析的重要性以及尿毒症对慢性肾衰竭的危害性，使患者积极接受治疗。患者已行造瘘或置管的，要指导患者如何护理、保护好管道，以方便行血液透析。4.强调合理饮食的重要性，注意蛋白质的合理摄入和水钠的限制。5.避免受凉感冒，注意保暖及个人卫生，保持口腔、皮肤清洁6.定期复查，积极治疗并发症，不适随诊。
