1、护理查房 -ECMO相关内容相关内容01病例介绍病例介绍02ECMO相关知识相关知识03护理问题护理问题04护理措施护理措施05健康教育健康教育一一 病例介绍病例介绍姓名：姓名：王*性别：性别：男年龄：年龄：16岁入院时间：入院时间：2016年12月18日主诉：主诉：胸闷、气短四天，心悸一天主要表现：主要表现：胸闷、心悸、气短为主要表现，血 压低、心率快、呼吸急促，查体双 肺满布干湿啰音，血气分析示代谢 性酸中毒，呼吸性碱中毒；主要检查：主要检查：血常规、电解质、肝功能、肾功能、胃液常 规、凝血功能、血气分析、胸片、心动超声、 双下肢彩超；主要治疗主要治疗：V-A ECMO辅助治疗、无创呼吸机
2、辅助通气治 疗、CRRT、抗感染、抗炎、化痰、抗凝、纠 正心衰、营养心肌、纠正贫血、营养支持等；出院诊断：出院诊断：1.重症病毒性心肌炎 心功能 级 心源性休克 2.肺部感染 3.先天性心脏病、室间隔封堵器植入术后 4.多器官功能障碍综合症 急性肝损伤 急性肾损伤 5.代谢性酸中毒 乳酸酸中毒 6.横纹肌溶解症 7.腹股沟疝（右侧）隐睾（右侧） 8消化道大出血病例介绍病例介绍二二 ECMO相关知识相关知识ECMO是体外膜肺氧合（extracoropeal m e m b r a n e oxygention）的英文简称，它是代表一个医院，甚至一个地区、一个国家的为重增急救水平的一门技术。1.E
3、CMO的原理的原理ECMO是走出心脏手术室的体外循环技术。体外膜氧合的主要原理是通过静脉内导管把静脉血引出体外，然后经过体外氧合器进行氧合，氧合后的血液再重新通过静脉/或动脉输回体内。ECMO结构结构 Blood pump Blood pump血泵：人工血泵：人工 心脏心脏 离心泵离心泵 滚压泵滚压泵 membrance oxygenator membrance oxygenator膜膜 氧合器：人工肺氧合器：人工肺 中空纤维氧合器中空纤维氧合器 硅胶膜氧合器硅胶膜氧合器 空氧混合器空氧混合器 heater heater加热器加热器 其他检测设备其他检测设备脉脉氧、氧、 ACTACT机、血气等
4、机、血气等ECMO分类分类按照治疗目的和血液转流方式，按照治疗目的和血液转流方式，ECMOECMO可分为可分为静脉静脉- -静脉方式静脉方式ECMOECMO（V-V ECMOV-V ECMO）和静脉）和静脉- -动动脉方式脉方式ECMOECMO（V-A ECMOV-A ECMO）两种）两种詹庆元, 孙兵 ,夏金根 ,王辰.体外膜肺氧合（ECMO）在极重度呼吸衰竭救治中的应用 EB/OL.中华医学会呼吸病学分会.2011.插管位置可采用左股静插管位置可采用左股静脉脉右股静脉或右颈内右股静脉或右颈内静脉静脉右股静脉。右股静脉。适合单纯呼吸辅助，无适合单纯呼吸辅助，无循环辅助功能循环辅助功能优点：可
5、减少气压损伤优点：可减少气压损伤（预防呼吸机诱导的肺（预防呼吸机诱导的肺损伤）损伤）V-V ECMO介绍介绍V-A ECMO介绍介绍插管位置：静脉可采用股静脉，插管位置：静脉可采用股静脉，颈静脉或右房；动脉可采用股动颈静脉或右房；动脉可采用股动脉，升主动脉，颈动脉脉，升主动脉，颈动脉。优点：避开了开胸手术的风险和优点：避开了开胸手术的风险和并发症，缩短了手术时间并发症，缩短了手术时间缺点：某些炎症介质和反馈反应，缺点：某些炎症介质和反馈反应，导致某些脏器的损伤导致某些脏器的损伤适应于：心脏衰竭或严重心肺衰适应于：心脏衰竭或严重心肺衰竭的病人竭的病人/ /急性心肺复苏急救时急性心肺复苏急救时EC
6、MO的选择的选择参照病情、病因灵活选择参照病情、病因灵活选择总体来说：总体来说：V-V ECMOV-V ECMO为肺代替方式为肺代替方式 V-A ECMO V-A ECMO为心肺联合替代方式为心肺联合替代方式 心肺功能衰竭选心肺功能衰竭选V-A V-A 肺功能衰竭选肺功能衰竭选V-V V-V ECMO急救适应症急救适应症01各种原因引起的心跳呼吸骤停02急性严重心功能衰竭03急性严重肺功能衰竭04各种严重威胁呼吸循环功能的疾患、酸碱电解质严重失衡、重度哮喘、溺水、外伤、冻伤、感染ECMO的临床应用适应症：适应症： 新生儿肺疾病新生儿肺疾病 急性呼吸衰竭、急性呼吸衰竭、ARDSARDS和急性肺损
7、伤和急性肺损伤 心脏手术心脏手术 肺梗塞或气道梗阻肺梗塞或气道梗阻 心肺移植手术心肺移植手术 其他其他禁忌症：禁忌症： 不能全身抗凝及存在无法控制的出血严重溶血，不能全身抗凝及存在无法控制的出血严重溶血， 血栓形成血栓形成 患其他终末期疾病如恶性肿瘤患其他终末期疾病如恶性肿瘤 本身存在中到中度慢性肺部疾病本身存在中到中度慢性肺部疾病 存在多脏器功能衰竭存在多脏器功能衰竭 无法治疗的败血症性休克无法治疗的败血症性休克 中枢神经损伤中枢神经损伤 存在严重的免疫功能低下存在严重的免疫功能低下 不可逆的心肺功能损伤不可逆的心肺功能损伤 预计预计ECMOECMO不能使其获得较好的生命质量不能使其获得较好
8、的生命质量ECMO的临床应用的临床应用应用应用ECMO并发症并发症出血出血机械故障机械故障感染感染肢体缺血肢体缺血神经系统并发症（颅内出血）神经系统并发症（颅内出血）肾功能受损肾功能受损肝功能受损肝功能受损肺水肿肺水肿心包填塞心包填塞回路血栓堵塞或脱落、氧合器功能不回路血栓堵塞或脱落、氧合器功能不良、机械泵或加热器故障、置管和拔良、机械泵或加热器故障、置管和拔管相关并发症等。管相关并发症等。一旦发生迅速让机体从一旦发生迅速让机体从ECMOECMO上脱离，上脱离，并恢复治疗前的机械通气，同时处理并恢复治疗前的机械通气，同时处理相应回路的问题。相应回路的问题。机械原因机械原因扰乱了凝血功能扰乱了凝
9、血功能扰乱了动脉搏动灌注方式扰乱了动脉搏动灌注方式生理原因生理原因 2016 2016年年1212月月2121日患者出现左侧膝盖以下日患者出现左侧膝盖以下浅感觉消失、皮温降低、肢体僵硬、足背动浅感觉消失、皮温降低、肢体僵硬、足背动脉搏动减弱，运动异常，下肢动脉造影显示，脉搏动减弱，运动异常，下肢动脉造影显示，患者左侧下肢股动脉有一患者左侧下肢股动脉有一3 3* *1cm1cm附壁血栓。附壁血栓。血栓形成血栓形成重在预防重在预防模肺、插管处模肺、插管处离心泵底座离心泵底座三通连接处三通连接处转数与流量不符转数与流量不符手电观察到血栓手电观察到血栓离心泵异常声音离心泵异常声音血栓形成血栓形成血栓的
10、预防及处理血栓的预防及处理定期用亮度光源监测ECMO管路，及早发现可能的血栓形成在定时监测ACT的基础上完善抗凝治疗（利用肝素）更换整套ECMO装置三三 护理问题护理问题P1组织灌流不足：与右下肢动脉栓塞引起有下肢血容量减少有关P2活动无耐力：与有下肢动脉供血不足有关P3出血的危险：与使用抗凝药物有关P4焦虑：与担心病情有关P5知识缺乏：缺乏动脉栓塞预防和治疗的有关知识四 护理措施 I1 卧床休息：绝对卧床减少活动，患肢应低卧床休息：绝对卧床减少活动，患肢应低于心脏于心脏1515密切观察生命体征的变化，观察患肢的变密切观察生命体征的变化，观察患肢的变化化完善各项检查：重点明确血管栓塞的部位完善
11、各项检查：重点明确血管栓塞的部位和程度。和程度。抗凝治疗：抗凝药物的应用可有效防止栓抗凝治疗：抗凝药物的应用可有效防止栓塞节段动脉远近端血栓延伸，心房附壁血塞节段动脉远近端血栓延伸，心房附壁血栓再发生，以及深静脉继发血栓的形成。栓再发生，以及深静脉继发血栓的形成。但是抗凝期间应密切观察患者的出血情况但是抗凝期间应密切观察患者的出血情况和凝血功能。和凝血功能。指导患者活动和休息：动脉栓塞的急性期指导患者活动和休息：动脉栓塞的急性期应该注意卧床休息，以免脱落的栓子活动应该注意卧床休息，以免脱落的栓子活动栓塞到其他重要的器官，恢复期或出院后，栓塞到其他重要的器官，恢复期或出院后，可适当的有规律的进行
12、步行锻炼，可使症可适当的有规律的进行步行锻炼，可使症状得到缓解，其方法是：患者坚持步行直状得到缓解，其方法是：患者坚持步行直至症状出现后停止，待症状缓解后再进行至症状出现后停止，待症状缓解后再进行锻炼，如此反复运动，每天坚持锻炼，如此反复运动，每天坚持1 1小时。小时。护理措施护理措施 I2使用药物前查血型、血红蛋白、血小使用药物前查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能、以确定停药时间板及凝血功能、以确定停药时间密切观察患者有无出血倾向，如穿刺密切观察患者有无出血倾向，如穿刺点、皮肤、牙龈等部位。指导患者增点、皮肤、牙龈等部位。指导患者增加对穿刺点的按压时间，使用留置针。加对穿刺点的按压时间，使用
13、留置针。使用软毛牙刷和温水刷牙，观察大小使用软毛牙刷和温水刷牙，观察大小便的颜色，如有黑便、血尿时及时报便的颜色，如有黑便、血尿时及时报告医生。告医生。患者症状减轻后可适当活动。但下床患者症状减轻后可适当活动。但下床活动时应避免碰伤或摔伤，应有人在活动时应避免碰伤或摔伤，应有人在旁看护及帮助。旁看护及帮助。护理措施护理措施 I3予以心理护理，安慰病人，给患者心理支持，予以心理护理，安慰病人，给患者心理支持，积极与家属沟通，告知病情和治疗方案。积极与家属沟通，告知病情和治疗方案。耐心对待病人，和病人做好相关知识宣教，耐心对待病人，和病人做好相关知识宣教，告知如何配合医生和护士的治疗。告知如何配合
14、医生和护士的治疗。向病人讲述相关的成功案例，增加病人恢复向病人讲述相关的成功案例，增加病人恢复健康的信心。健康的信心。护理措施护理措施 I4绝对卧床，抗凝治疗。绝对卧床，抗凝治疗。告知患者和家属疾病发生的原因、治疗和护告知患者和家属疾病发生的原因、治疗和护理要点，做好健康宣教。理要点，做好健康宣教。护理措施护理措施 I5五五 健康宣教健康宣教休息与活动：睡觉和休息时取头高脚底位，便于休息与活动：睡觉和休息时取头高脚底位，便于血液灌注下肢，避免长时间取同一姿势，影响血液灌注下肢，避免长时间取同一姿势，影响血液循环，要注意适当的运动。血液循环，要注意适当的运动。保暖患肢：切勿赤足，避免外伤，注意保
15、暖，穿保暖患肢：切勿赤足，避免外伤，注意保暖，穿宽松的鞋袜。宽松的鞋袜。饮食护理：高蛋白，高维生素，低盐低脂、高钾饮食护理：高蛋白，高维生素，低盐低脂、高钾饮食。饮食。定期复查凝血功能：出院后需继续口服抗凝药，定期复查凝血功能：出院后需继续口服抗凝药，服药期间定期检查凝血酶原，凝血时间明显延服药期间定期检查凝血酶原，凝血时间明显延迟需门诊随诊，停药或调整药量。迟需门诊随诊，停药或调整药量。观察有无出血倾向：最常见为鼻出血，牙龈出血，观察有无出血倾向：最常见为鼻出血，牙龈出血，皮肤瘀斑，尿血，便血，伤口及溃疡处出血等。皮肤瘀斑，尿血，便血，伤口及溃疡处出血等。讨论：ECMO患者与其他患者的区别患者在很长时间内几乎依赖ECMO系统生存，ECMO出现问题可直接致命。家属被告知ECMO为最后拯救手段，一旦不成功就没有其他治疗选择，对他们来说ECMO支持阶段是一种心理煎熬。ECMO支持的患者临床表现常常看起来没有实际情况严重，就会产生病情稳定的错觉而对各种不良后果准备不足。THANKS
