1、泌尿系损伤病人的护理泌尿烧伤科 崔利波概述 泌尿系统包括上尿路及下尿路。上尿路包括肾及输尿管，下尿路包括膀胱及尿道。由于泌尿系统各器官受到周围组织和脏器的良好保护，通常不易受到损伤。泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤时的合并伤。泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见。泌尿系统损伤泌尿系统损伤概述 发生频率：男性尿道肾和膀胱输尿管 联合伤多见 以闭合性损伤为主 必须注意的医源性损伤 泌尿外科诊疗操作 针对腹腔和腹膜后其他脏器的手术 提示：一侧肾行手术，必须先了解对侧肾情况泌尿系统损伤泌尿系统损伤出血出血概述 病理尿外渗尿外渗短时间内短时间内大量出血大量出血血肿血肿休克休克继发继发感染感染压迫
2、压迫梗阻梗阻脓肿脓肿脓毒症脓毒症尿瘘尿瘘尿道狭窄尿道狭窄输尿管梗阻输尿管梗阻泌尿系统损伤泌尿系统损伤泌尿系统损伤泌尿系统损伤泌尿系损伤的主要病理表现泌尿系损伤的主要病理表现是出血和尿外渗是出血和尿外渗 常 见 症 状 一、肾损伤 二、膀胱损伤 三、尿道损伤病 因 开放性损伤 闭合性损伤 直接暴力损伤 间接暴力损伤 自发性肾破裂 医源性损伤病 理 肾挫伤 肾部分裂伤 肾全层裂伤 肾蒂损伤泌尿系统损伤（一）肾损伤（一）肾损伤1.健康史健康史肾损伤病理生理1 1、肾挫伤肾挫伤：肾实质轻微裂肾实质轻微裂 伤，肾被膜、肾盂粘膜均伤，肾被膜、肾盂粘膜均 完整，血尿轻（镜下）。完整，血尿轻（镜下）。2 2、
3、肾部分裂伤肾部分裂伤：肾实质裂伤，肾实质裂伤， 伴有被膜或肾盂粘膜损伤。伴有被膜或肾盂粘膜损伤。 裂口通向肾盂引起血尿，裂口通向肾盂引起血尿， 裂口通向被膜则形成肾周围血肿。裂口通向被膜则形成肾周围血肿。3 3、肾全层裂伤或断裂肾全层裂伤或断裂：肾被膜、实质和肾盂粘膜均裂伤，可引肾被膜、实质和肾盂粘膜均裂伤，可引起广泛的肾周围血肿，严重血尿和外渗。起广泛的肾周围血肿，严重血尿和外渗。4 4、肾蒂损伤肾蒂损伤：肾蒂血管破裂肾蒂血管破裂大出血，血尿不明显。大出血，血尿不明显。 晚期病理 尿囊肿尿囊肿; ;肾血管性高血压肾血管性高血压; ;肾积水肾积水; ;假性动脉瘤。假性动脉瘤。 2.临床表现 （
4、1）血尿 肾损伤患者大多有血尿，包括肉眼或镜下血尿。 （2）疼痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗，可引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹腔内脏器损伤时，可出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时，可引起肾绞痛。 （3）腰、腹部包块 血液、尿液渗入肾周围组织，可使局部肿胀，形成肿块，腰腹部有明显触痛和肌强直。泌尿系统损伤泌尿系统损伤2.临床表现 （4）休克 严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤的患者，常因损伤和失血而发生休克，严重时可危及生命。 （5）发热 由于血肿、尿液外渗，患者易继发感染，甚至导致肾周围脓肿或化脓性腹膜炎，从而引起发热等全身中毒症状。泌尿系统损
5、伤泌尿系统损伤（一）肾损伤3. 辅助检查 （1）实验室检查 1）尿常规检查 2）血常规检查 （2）影像学检查 1）彩超 2）X线平片检查 3）CT 4）排泄性尿路造影 5）肾动脉造影 影像学检查泌尿系统损伤泌尿系统损伤 （一）肾损伤 4. 治疗要点及反应 轻微肾挫伤经短期休息即可康复； 多数肾挫裂伤经非手术治疗，如应用止血药、抗休克、抗感染药、绝对卧床休息24周，病情即可稳定而避免手术； 少数肾挫裂伤需手术处理；一旦确定为严重的肾裂伤、肾蒂损伤及开放性肾损伤需及早手术。 病例讨论：肾损伤后卧床一周，血尿消失的患者，返家后再次出血，应该怎么处理？（二）膀胱损伤病 因 闭合性损伤 开放性损伤 医源
6、性损伤 自发性破裂病 理 挫伤 裂伤 腹膜外型 腹膜内型 混合型泌尿系统损伤1.健康史健康史膀胱损伤病理生理1 1、挫伤挫伤：仅伤及膀胱黏膜或肌层，膀胱壁未穿破，局部有出血或形成血肿，无尿外渗，可出现血尿2 2、膀胱破裂膀胱破裂：分为腹：分为腹膜内型、腹膜外型和混合性膀胱破裂。1 1）腹膜内型膀胱破裂腹膜内型膀胱破裂：膀胱在充盈状态下受直接暴力撞击，使有腹膜覆盖的膀胱顶部破裂，尿液进入腹腔，形成尿性腹膜炎。2 2）腹膜外型膀胱破裂腹膜外型膀胱破裂：常因外伤性骨盆骨折刺破膀胱前壁或底部，尿液外渗进入盆腔内膀胱周围间隙。3）混合性膀胱破裂：同时存在腹膜内及腹膜外型膀胱破裂，多由火器利刃伤所致，常为
7、复合型损伤。2.临床表现 （1）休克 多为合并损伤，如骨盆骨折等引起大出血所致。病人表现为脸色苍白、皮肤湿冷和血压下降等。 （2）腹痛 膜后间隙引起腹膜疼痛，可有压痛及腹肌紧张，直肠指检有触痛及饱满感。腹膜内型膀胱破裂时，尿液流入腹腔而引起急性 腹膜炎，并伴有移动性浊音，腹膜外型膀胱破裂时尿外渗及血液进入膀胱周围。 泌尿系统损伤临床表现 （3）血尿和排尿困难 膀胱壁轻度挫伤者可仅有少量血尿，而膀胱壁全层破裂时由于尿外渗到膀胱周围或腹腔内，病人可有尿意，但不能排尿或仅排少量血尿。 （4） 尿瘘 开放性损伤肛门、阴道漏尿。闭合性损伤，在尿外渗继发感染然后可破溃而形时，因体表伤口于膀胱相通而有漏尿，
8、若与直肠、阴道相通则经成尿瘘。 （二）膀胱损伤 3.辅助检查（1）尿常规检查：可见大量红细胞。（2）导尿试验：见于膀胱破裂和尿道损伤。（3）X线检查： 1）腹部平片 2）膀胱造影 泌尿系统损伤影像学检查 （二）膀胱损伤4.治疗要点及反应 膀胱挫伤或膀胱造影仅显示有少量尿外渗且症状较轻者，留置导尿持续引流尿液710日，休息，多饮水，应用抗生素预防感染即可； 膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重者，须尽早手术止血、清除血肿和外渗尿液，修补膀胱裂口，放置耻骨上膀胱造瘘管及尿管引流尿液，术后进行膀胱冲洗。（三）尿道损伤 病因 开放性损伤 由弹片、锐器伤所致，常伴有阴茎、阴囊、会阴部贯通伤。 闭合性损伤
9、常因外来暴力所致，多为挫伤或撕裂伤。会阴部骑跨伤时将尿道挤向耻骨联合下方，引起尿道球部损伤。骨盆骨折引起尿生殖膈移位，产生剪力，使膜部尿道撕裂或撕断。经尿道器械操作不当可引起球膜部交界处尿道损伤。泌尿系统损伤1. 健康史健康史（三）尿道损伤（1）尿道挫伤：尿道内层损伤，阴茎筋膜完整；仅有水肿或出血，可以自愈。、（2）尿道裂伤：尿道壁部分全层断裂，引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后可引起瘢痕性尿道狭窄。（3）尿道断裂：尿道完全离断，断端退缩、分类，血肿和尿外渗明显，可发生尿储留。泌尿系统损伤分类分类（三）尿道损伤（1）尿道球部损伤：血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴袋，使会阴、阴茎、阴囊和下腹壁肿
10、胀、淤血。处理不当或不及时，可发生广泛地皮肤、皮下组织坏死、感染和脓毒症。（2）骨盆骨折尿道膜部断裂：骨折端及盆腔血管丛的损伤可引起大出血，尿液沿前列腺尖处外渗至耻骨后间隙和膀胱周围，若同时有耻骨前列腺韧带撕裂，则前列腺向后上方移位。泌尿系统损伤病理生理病理生理（三）尿道损伤病理生理（1）尿道球部损伤：血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴袋，使会阴、阴茎、阴囊和下腹壁肿胀、淤血。处理不当或不及时，可发生广泛地皮肤、皮下组织坏死、感染和脓毒症。（2）骨盆骨折尿道膜部断裂：骨折端及盆腔血管丛的损伤可引起大出血，尿液沿前列腺尖处外渗至耻骨后间隙和膀胱周围，若同时有耻骨前列腺韧带撕裂，则前列腺向后上方移
11、位。泌尿系统损伤分类分类尿道损伤尿道损伤病理改变病理改变：尿道大部分或全层断裂尿道大部分或全层断裂尿流中断尿流中断排尿障碍排尿障碍血肿或尿外渗血肿或尿外渗继发感染继发感染形成瘢痕性尿道狭窄形成瘢痕性尿道狭窄排尿困难排尿困难晚期愈晚期愈合合范围（三）尿道损伤泌尿系统损伤后尿道后尿道绝大部分为膜部绝大部分为膜部损伤，致伤原因损伤，致伤原因为骨折移位撕裂为骨折移位撕裂前尿道前尿道球部损伤常见，球部损伤常见，多为骑跨伤多为骑跨伤2.临床表现1.休克 骨盆骨折所致后尿道损伤可引起损伤后失血性休克。2.疼痛 尿道球部损伤时会阴部肿胀、疼痛，排尿时加重。后尿道损伤表现为下腹部疼痛，局部肌紧张、压痛。伴骨盆骨
12、折者，移动时疼痛加重。3.尿道出血 前尿道破裂时可见尿道外口流血，后尿道破裂时可无尿道口流血或仅少量血液流出。2.临床表现4.排尿困难 尿道挫裂伤后因局部水肿或疼痛性括约肌痉挛，发生排尿困难。尿道断裂时，则可发生尿潴留。5.血尿及尿外渗 尿道骑跨伤后后尿道损伤引起的尿生殖膈尿生殖膈撕裂时，会阴、阴囊部出现血肿及尿外渗。（三）尿道损伤3. 辅助检查（1）实验室检查 1）尿常规检查：了解尿中有无大量红细胞、白细胞。 2）血常规检查：了解有无血液稀释及有无感染血象。（2）影像学检查 1）B超 2）X线平片检查 3）尿道造影：可显示尿道有无破裂及破裂的部位和 程度。 尿道损伤泌尿系统损伤 X线检查 骨
13、盆平片 逆行造影（三）尿道损伤 （3）试插导尿管及导尿试验 严格无菌下轻柔缓慢插入尿管，若插入顺利，说明尿道连续，一旦插入导尿管，即应留置导尿1周，以引流尿液并支撑尿道； 若插入困难，多提示尿道损伤严重，不能反复试插， 加重损伤和导致感染。 导尿管虽然可以顺利插入膀胱，但仅能流出少量血尿，甚至无尿液流出，应鉴别是尿道损伤还是膀胱损伤，此时经导尿管注入无菌生理盐水200ml至膀胱，片刻后引流出。若引流出的液体明显少于或多于注入量，则提示膀胱破裂。 （三）尿道损伤 4.治疗要点与反应 全身治疗包括防治休克、防治感染和预防并发症；局部治疗包括恢复尿道的连续性、引流膀胱内尿液和引流尿外渗。 尿道裂伤或
14、完全断裂时常合并骨盆骨折，应重视休克的防治、尽快解除急性尿潴留、恢复尿道连续性（插置尿管或尿道修补、吻合术）、引流外渗尿液、防治感染和尿道狭窄，术后定期行尿道扩张术。【诊断】 1急性疼痛 与肾损伤后包膜张力增加,血块通过输尿管，膀胱或尿道损伤后尿外渗等因素有关。2排尿障碍 与创伤后疼痛、膀胱或尿道损伤等有关。3焦虑 与损伤后出现血尿、排尿困难、以及担心预后等有关。4潜在并发症 休克、感染、尿道狭窄。 【护理措施】 1.一般护理一般护理 能进食的轻症病人，多饮水，进高热量、高蛋白、高维生素的饮食。休克病人可采用抗休克体位或平卧位；非手术治疗的肾损伤病人，嘱其绝对卧床24周，待病情稳定、血尿消失1
15、周后方可离床活动。 （一）非手术治疗及手术前病人的护理（一）非手术治疗及手术前病人的护理 2. 病情观察病情观察 密切观察病人的生命体征，每隔12小时测量 血压、脉搏、呼吸各1次。注意血尿、腰腹部包块及腹膜刺激症状等变化。经积极的非手术治疗后，出现下列情况，应及时向医生反映并做好术前准备：生命体征仍未好转；血尿加重；腰、腹部包块逐渐增大。（一）非手术治疗及手术前病人的护理 3.治疗配合治疗配合（1）肾损伤：）肾损伤： 绝对卧床休息， 建立静脉输液通路，遵医嘱输血输液，给予止血 剂，及时有效地采取防治休克的措施； 早期常规使用对肾无毒性作用的广谱抗生素，以防治感染。 有手术指征者，在防治休克的同
16、时，积极进行各项术前准备，危重病人尽量减少搬动以免加重损伤和休克。必要时还应做好镇静、止痛等方面的护理。（一）非手术治疗及手术前病人的护理 （2）膀胱损伤：）膀胱损伤：做好导尿管、膀胱造瘘管护理，保持引流通畅；大多数膀胱裂伤的病人需手术治疗，在一般护理的同时应尽快做好手术前常规准备。 （3）尿道损伤：）尿道损伤：配合医生试插导尿管，如能插入，即应留置导尿管；如果导尿管插入困难，需配合医生于耻骨上行膀胱造瘘术以引流尿液；必要时做好术前常规准备。 4心理护理心理护理 （二）手术后病人的护理 1一般护理一般护理 （1）体位与休息：）体位与休息：麻醉作用消失且血压平稳者，可取半卧位。肾切除术后需卧床休
17、息23日，肾修补术、肾部分切除术或肾周引流术后需卧床休息24周。 （2）饮食：）饮食：肾损伤、膀胱破裂、后尿道损伤术后病人，需禁食23日，待肠蠕动恢复后开始进食。鼓励病人多饮水。 2病情观察 注意观察生命体征是否平稳； 有无主观不适； 伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液； 导尿管、耻骨上造瘘管、肾周引流管等引流管 引流物的性状、颜色、量及气味等是否正常。（二）手术后病人的护理 3 3治疗配合治疗配合 （1）做好各引流管的护理 （2）预防感染 （3）肾损伤：注意尿量及血尿变化，遵 医嘱及时进行血、尿常规及肾功能检查 等。对肾切除的病人，输液速度不要太 快，并注意有无输液反应。（二）手术后病人的护理（
18、4）膀胱及尿道损伤：）膀胱及尿道损伤：留置导尿管者，定时冲洗膀胱，每日用消毒棉球擦洗尿道外口及尿道外口处的导尿管两次；暂时性膀胱造瘘，一般留置12周，拔管前须先夹管，观察能否自行排尿，排尿通畅方可拔除造瘘管；如果同时留有导尿管，应先拔除导尿管，然后再考虑拔除膀胱造瘘管；尿外渗切开引流的护理：对有尿外渗多处切开引流的病人，应观察引流液的量和性状，敷料浸湿或污染应及时更换。 （二）手术后病人的护理（5）并发症的护理：）并发症的护理：尿瘘时，应保持引流通畅和局部清洁，防治感 染，加强营养，促进愈合。尿道狭窄时，应配合医生定期施行尿道扩张术，术后嘱其多饮水，必要时遵医嘱给予止血、抗感染等药物。 （二）
19、手术后病人的护理 4心理护理 术后给予病人及亲属心理上的支持，解释术后恢复过程，术后不适、引流管的安放多为暂时性，若积极配合治疗和护理可加快康复等。（二）手术后病人的护理(三) 健康指导 1向病人介绍肾损伤后卧床以及观察血尿、腰腹部包块的意义。 2告诉病人3个月内不宜参加重体力劳动或竞技运动；肾切除术后病人，应注意保护对侧肾，尽量不要应用对肾功能有损害的药物。 (三) 健康指导 3鼓励病人适当多饮水，以增加尿量，稀释尿液，预防泌尿系统感染和结石的形成。 4向带有膀胱造瘘管的病人介绍其护理知识：膀胱造瘘或留置导尿管在拔除之前要夹闭导尿管，以使膀胱扩张到一定的容量，达到训练膀胱机能的目的后再拔出导管。 5前后尿道损伤经手术修复后病人尿道狭窄的发生率较高，病人需要定期进行尿道扩张以避免尿道狭窄，导致排尿障碍。嘱尿道狭窄病人，出院后仍应坚持定期到医院行尿道扩张术。
