1、前屈前屈- -上举上举 180180后伸后伸 6060外展外展- -上举上举 180180内收内收 5050外旋（中立位）外旋（中立位） 4545内旋（中立位）内旋（中立位） 7070外旋（外展外旋（外展9090） 9090内旋（外展内旋（外展9090） 7070水平前屈水平前屈 135135水平后伸水平后伸 5050后伸后伸前屈上举前屈上举内旋内旋外旋外旋水平前屈水平前屈水平后伸水平后伸肩袖的解剖结构： 肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样结构。肩袖是肩关节活动最受力之一，易损伤。 对肩袖损伤的病因有血运学说、退变学说、撞击学说及创伤学说四种主要论点
2、。 1.退变学说 肌腱退变的组织病理表现为：肩袖内细胞变形、坏死、钙盐沉积、纤维蛋白样增厚、玻璃样变性、部分肌纤维断裂，有原纤维形成和胶原波浪状形态消失，小动脉增殖，肌腱内软骨样细胞出现。 2.血运学说 Codman最早描述的“危险区”位于冈上肌腱远端1cm内，这一无血管区域是肩袖撕裂最常发生的部位。 3.撞击学说 概念首先由Neer于1972年提出，他认为肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面喙肩穹下方。Neer认为 95%的肩袖断裂是由于撞击征引起 。 4.创伤 创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受。劳动作业损伤、运动损伤及交通事故都是肩袖创伤
3、的常见原因。 上臂受暴力直接牵拉，致冈上肌腱损伤； 上臂受外力作用突然极度内收，使冈上肌腱受到过度牵拉； 腋部在关节盂下方受到自下向上的对冲性损 伤，使冈上肌腱受到相对牵拉，并在喙肩穹隆受到冲击而致伤。 来自肩部外上方的直接暴力对肱骨上端产生向下的冲击力，使肩袖受到牵拉而发生损伤。 此外，较少见的损伤有锐器刺伤及火器伤等。 综上所述，肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化，以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点。而创伤与撞击则加速了肩袖退化和促成了断裂的发生。 1.临床表现： (1)外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。 (2)疼痛与压痛：常见部位
4、是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性;慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。 （3)功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩上举及外展功能 均受限。外展与前举范围均小于45。但被动活动范围无明显受限。 (4)肌肉萎缩：病史超过3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。 (5)关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。 2、特殊体征： (1)肩坠落试验：被动抬高患臂至上举90120
5、范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。 (2)撞击试验：向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。 (3)疼痛弧征：患臂上举60120范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性，对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义。 (4)盂肱关节内摩擦音：即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音，常由肩袖断端的瘢痕组织引起。 简单总结临床表现： 1.肩关节僵硬 2.活动困难 3.乏力 4.关节不稳定 5.关节发涩 对肩袖断裂作出正确诊断并非易事。凡有肩部外伤史、肩前方疼痛伴大结节近侧或肩峰下区域压痛的患者，若同时合并存在上述4项中任何1项特殊阳
6、性体征，都应考虑肩袖撕裂的可能性。如同时伴有肌肉萎缩或关节挛缩，则表示病变已进入后期阶段。对肩袖断裂可疑病例，应行患肩X线片、关节造影、CT检查、磁共振成像、超声波检查及关节镜的检查，将有助于成立诊断。 肩袖损伤分为肩袖腱炎和肩袖撕裂两种情况。其中，绝大多数肩袖损伤是肩袖腱炎，一般及时进行综合治疗即可恢复，而肩袖撕裂则需要进行手术。这里主要介绍肩袖腱炎的治疗。 早期主要是减轻疼痛和炎症，随后可以通过物理及药物治疗、康复训练提高一般适应能力和力量负荷练习等方法，促进损伤组织愈合和功能恢复。第一步：减轻疼痛和炎症 治疗方法与其他软组织损伤的治疗方法相同，主要有五方面：1 、休息。如要活动，以不引起
7、患部疼痛为宜。2、冰敷。在疼痛急性期或每次活动后，持续冰敷15分钟。3、加压。加压包扎肩关节，在疼痛加重时期可用支具保护。 4、 抗炎药物治疗。5、 理疗。微波、激光、电刺激均有利于局部恢复。第二步：促进损伤组织愈合和功能恢复 在炎症控制、疼痛减轻后进行。1、康复性练习。主要在无痛部位进行低强度的抗阻力量训练，练习时必须掌握好强度和量，注意避免再次受伤。2、理疗。3、提高全面身体素质。4、避免肩部负荷过重，合理安排肩部运动负荷肩袖损伤的康复练习大家可以依照图示进行几种对肩袖损伤的康复有帮助的简单练习方法。准备一个弹力带，将它固定于墙壁、门或者脚下。每周练3-4次。开始阶段，每个动作5-6次为一
8、组，做1-2组；随后可根据恢复情况增加训练强度，练习次数可逐渐增加至每个动作10-12次为一组，做2-3组。 体操练习：双手握住体操棒，在体前，手臂伸直，然后反复用力向上举，尽量向头后部延伸;在体后，双手握棒，用力向上举。手指爬墙练习：侧面或前面站立，抬起患炎侧的前臂，以食指和中指贴墙，然后沿墙向上慢慢作爬墙式运动。 患侧手臂上举，反复摸后脑勺;病侧手于体后，上抬摸背部。如果患侧手臂活动不便，可用健侧手帮助患侧手上抬。 1、心理护理：由于疼痛反复发作及迁延不愈等特点，患者易产生焦虑、失望等心理。护士应耐心详细向患者介绍疾病特点、治疗的原理、作用、注意事项和效果，使患者解除恐惧及焦虑，积极配合治
9、疗。2、生活护理：急性期肩关节被触碰时疼痛难忍，导致洗脸、梳头、穿脱衣服均感困难，护士应主动关心病人，协助患者穿脱衣服，梳头、系腰带等，鼓励患者主动进行锻炼。3、治疗期间的护理：损伤早期应限制患者活动，避免引起新的损伤。疼痛剧烈、影响睡眠时可遵医嘱给予止痛药物，也可进行肩部热敷，以促进局部的血液循环、松弛肌肉、缓解疼痛。4、理疗护理：向患者讲解治疗目的、方法、注意事项等，使患者配合治疗。治疗前要确保治疗仪器电源及开关状态良好、治疗部位完好无破损，治疗过程中随时询问患者的感受，防止治疗伤害。治疗时注意保护患者的隐私，冬季时注意保暖，防止受凉。5、功能锻炼：通过肩部运动，增强关节的适应能力，增大肩
10、关节的活动范围，最初幅度要小，循序渐进，避免过度运动造成损伤。6、健康宣教：平时注意避免运动伤害，坚持正确的体育锻炼方式，如做操或打太极拳。不可突然做强力运动或提过重物体，注意肩部保暖，防止寒凉。7、饮食护理：患者为糖尿病患者，因此饮食宜清淡，可选择低盐低脂、低糖、蛋白质及钙质丰富的食物，增加机体抗病能力。注意三餐营养合理搭配，禁酒，主食提倡用粗制米、面和适量杂粮，搭配新鲜蔬菜和适量水果。监测血糖。1、定义：三角巾悬吊法是上肢骨折脱位常用的治疗方法，它的最大特点就是使用方便，易于调整，被广泛的使用在骨折矫治术后，创伤急救方面。2、应用范围：前臂、上臂、肩关节等部位的骨折脱位损伤都可以将三角巾悬
11、吊法作为主要的或辅助的治疗方法。由于上肢（包括肩关节）活动度较大，石膏小夹板固定有一定的困难，所以，三角巾是首选的治疗方法。三角巾悬吊法可以减少上肢的摆动幅度，不失为较好的辅助治疗方法。3、三角巾的使用方法：三角形有一个底边，与底边相连的两个角称为底角，与底边相对应的角为顶角。使用时将肘关节屈曲90度，肩关节自然下垂。底边与腕关节平齐，顶角对准肘关节，将三角巾兜住前臂，两底角在颈后打结。使用时间2-3周，同时局部施以物理疗法。4、三角巾悬臂带：有大悬臂带和小悬臂带之分。大悬臂带适用于前臂损伤和骨折；小悬臂带适用于肩关节损伤、锁骨和肱骨骨折。5、使用三角巾悬吊法的注意事项；三角巾应用棉布纱布制成
12、，质地应柔软，防止对皮肤造成损伤，在紧急情况下，也可以使用女同志的头巾替代使用。三角巾悬吊法必须在骨折复位固定后使用，它不能代替骨折的基本治疗。所以应首先到医院得到正规的治疗，再使用三角巾悬吊。三角巾悬吊法在应用过程中应及时调整松紧度。调整的原则是保持肘关节屈曲90。肘关节过伸达不到悬吊前臂的目的。肘关节过屈，对颈部有牵拉，患者会感觉颈部不适，而且随着时间的延长，三角巾各角也可能松开，也需及时调整。三角巾悬吊法只起固定作用，不能代替患者主动的前臂肌肉手指的功能锻炼。所以，在三角巾悬吊治疗的过程中，肌肉和关节的功能锻炼仍是必不可少的。及时检查前臂皮肤，防止三角巾对前臂皮肤的损伤。同时，要经常清洗
13、三角巾，保持清洁。 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护护理程序理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体
14、、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，
15、护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论
16、，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：
17、教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中
18、心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合
19、，注意病房其他病人的反应护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）
