1、慢性疼痛的治疗进展慢性疼痛的治疗进展徐医附院疼痛科徐医附院疼痛科申文申文目目 录录 疼痛的定义疼痛的定义 疼痛的基础知识疼痛的基础知识 疼痛的评估疼痛的评估 疼痛的药物治疗疼痛的药物治疗 疼痛的微创治疗疼痛的微创治疗疼痛的定义疼痛的定义 疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤相关的一疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情感经历。同时可伴种不愉快的躯体感觉和情感经历。同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学的改变。的改变。 疼痛既是一种生理感觉，又是对这感觉的一疼痛既是一种生理感觉，又是对这感觉的一种情感反应，总是有主观性因素。机体受到种
2、情感反应，总是有主观性因素。机体受到伤害性刺激后发出的保护性反应。伤害性刺激后发出的保护性反应。国际疼痛学会（国际疼痛学会（IASPIASP）19861986年年疼痛的基础知识疼痛的基础知识 疼痛的机制疼痛的机制疼痛的外周机制疼痛的外周机制疼痛的中枢机制疼痛的中枢机制疼痛的外周机制疼痛的外周机制 初级传入纤维初级传入纤维 伤害性感受器伤害性感受器 外周敏化外周敏化初级传入纤维初级传入纤维 疼痛的感觉传导纤维为疼痛的感觉传导纤维为AA纤维和纤维和C C纤维纤维 有髓有髓AA纤维传导速度快，纤维传导速度快，称快痛称快痛 无髓无髓C C纤维传导速度慢，纤维传导速度慢，称慢痛称慢痛 又可分为躯体疼痛传
3、导和内脏痛觉传导又可分为躯体疼痛传导和内脏痛觉传导的周围神经的周围神经 伤害性感受器伤害性感受器 伤害性感受器伤害性感受器（ Pain Receptor Pain Receptor ） 是产生痛觉信号的外周换能装置，主要分布于皮肤、黏膜、胃是产生痛觉信号的外周换能装置，主要分布于皮肤、黏膜、胃肠道黏膜和浆膜下层、肌肉间的结缔组织、肌腱表面和内部、肠道黏膜和浆膜下层、肌肉间的结缔组织、肌腱表面和内部、深筋膜、骨膜和血管外膜等处深筋膜、骨膜和血管外膜等处 体表痛觉感受器、躯体深部痛觉感受器和内脏痛觉感受器体表痛觉感受器、躯体深部痛觉感受器和内脏痛觉感受器 外周存在形式：感觉神经游离端、终末神经小体
4、、无雪外周存在形式：感觉神经游离端、终末神经小体、无雪 旺鞘的末梢轴突旺鞘的末梢轴突 痛觉感受器分类：痛觉感受器分类：化学敏感性化学敏感性（感受感受K K+ +、H H+ + 、5-HT5-HT、ACHACH及各及各种肽、炎症等刺激。种肽、炎症等刺激。) ) 伤害性伤害性 ( (感受热、电流、损伤感受热、电流、损伤) )外周敏感化外周敏感化(peripheral sensitilization) 利用致炎物刺激神经元感受野可导致组织内炎症利用致炎物刺激神经元感受野可导致组织内炎症物质的释放，同时伴有伤害性感受器阈值的降低，物质的释放，同时伴有伤害性感受器阈值的降低，该现象称该现象称外周敏化外周
5、敏化 外周伤害性感受器发生敏感化，可表现为外周伤害性感受器发生敏感化，可表现为 自发性疼痛（自发性疼痛（spontanousspontanous pain pain） 原发性痛觉过敏（原发性痛觉过敏（primary primary hyperalgesiahyperalgesia） 触诱发痛触诱发痛( (allodyniaallodynia ) ) 痛觉过敏是指伤害性感受器阈值降低，伤害性刺痛觉过敏是指伤害性感受器阈值降低，伤害性刺激引起的疼痛反应增强激引起的疼痛反应增强 触诱发痛是指在慢性疼痛的情况下非伤害性刺激触诱发痛是指在慢性疼痛的情况下非伤害性刺激引起的疼痛感觉引起的疼痛感觉 外周敏感
6、化外周敏感化 激活和敏化小直径初级传入纤维的化学物质激活和敏化小直径初级传入纤维的化学物质氨基酸类物质氨基酸类物质（组胺、谷氨酸及其受体）（组胺、谷氨酸及其受体）、5-5-羟色胺及其受体、去甲肾上腺素及羟色胺及其受体、去甲肾上腺素及其受体、脂酸类物质其受体、脂酸类物质（PGEPGE和白三烯、辣椒素受体的离子通道）和白三烯、辣椒素受体的离子通道）细胞因子及其受体细胞因子及其受体肽类物质肽类物质氢氢/ /钾离子钾离子蛋白及酶类物质蛋白及酶类物质嘌呤类嘌呤类初级传入神经纤维的离子通道初级传入神经纤维的离子通道钠离子通道钠离子通道钾离子通道钾离子通道钙离子通道钙离子通道其他外周机制其他外周机制 神经损
7、伤后长芽神经损伤后长芽 DRGDRG和（或）神经瘤中神经元见异常的通讯模式和（或）神经瘤中神经元见异常的通讯模式 与交感神经有关的疼痛与交感神经有关的疼痛 神经免疫与神经元神经免疫与神经元- -胶质细胞的相互作用胶质细胞的相互作用疼痛的中枢机制疼痛的中枢机制 中枢敏化中枢敏化 脱抑制和扩大的易化脱抑制和扩大的易化 结构重组结构重组疼痛的中枢机制疼痛的中枢机制 痛觉中枢痛觉中枢包括皮层下中枢和大脑皮层包括皮层下中枢和大脑皮层 参与疼痛整合、调制和感知作用的皮层下中枢主参与疼痛整合、调制和感知作用的皮层下中枢主要是指丘脑，下丘脑以及脑内的部分核团和神经要是指丘脑，下丘脑以及脑内的部分核团和神经元元
8、 大脑皮质是疼痛的感觉分辨和反应冲动整合的高大脑皮质是疼痛的感觉分辨和反应冲动整合的高级中枢级中枢 中枢敏感化中枢敏感化(central sensitilization) 是中枢神经系统在痛觉形成过程中表现出来是中枢神经系统在痛觉形成过程中表现出来的一种可塑性变化的一种可塑性变化 主要表现主要表现 对正常刺激的反应增强；对正常刺激的反应增强； 接受区域扩大；接受区域扩大； 新近传入冲动激活阈值降低新近传入冲动激活阈值降低 中枢敏感化中枢敏感化(central sensitilization)(central sensitilization) 神经元敏化和中枢易化神经元敏化和中枢易化 “上发条上
9、发条”现象（现象（wind-upwind-up） 广动力范围细胞（广动力范围细胞（wide dynamic range wide dynamic range cell,WDRcell,WDR） 背角中枢敏化的机制背角中枢敏化的机制 神经递质神经递质 前列腺素前列腺素 一氧化氮一氧化氮 蛋白激酶和磷酸化蛋白激酶和磷酸化 细胞内钙离子细胞内钙离子脱抑制和扩大的易化脱抑制和扩大的易化 抑制性神经元活动减弱（甘氨酸和抑制性神经元活动减弱（甘氨酸和GABAGABA） 下行通路的调制作用下行通路的调制作用 5- 5-羟色胺能神经元羟色胺能神经元 下行多巴胺能投射系统下行多巴胺能投射系统 下行肾上腺素能通路
10、下行肾上腺素能通路 中脑导水管周围灰质中脑导水管周围灰质疼痛的中枢调整机制疼痛的中枢调整机制 脑干下行性抑制机制脑干下行性抑制机制 中脑导水管周围灰质中脑导水管周围灰质(PAG)(PAG)； 延脑腹内侧头端网状结构延脑腹内侧头端网状结构(RVM)(RVM)； 桥中脑背外侧顶盖桥中脑背外侧顶盖(DLPT) (DLPT) 抑制性递质：去甲肾上腺素能神经元、抑制性递质：去甲肾上腺素能神经元、5- 5-羟色胺能神经羟色胺能神经元和内源性阿片肽有关元和内源性阿片肽有关 Pain Signal Enters CNS for Processing疼痛的分类疼痛的分类 疼痛发生部位疼痛发生部位 根据疼痛所在的
11、躯体部位分类根据疼痛所在的躯体部位分类 头痛、颌面部痛（或头、颜面和颅神经痛）、颈头痛、颌面部痛（或头、颜面和颅神经痛）、颈部痛、肩及上肢痛、胸痛、腹痛、腰及骶部痛、部痛、肩及上肢痛、胸痛、腹痛、腰及骶部痛、下肢痛、盆部痛、肛门及会阴痛等下肢痛、盆部痛、肛门及会阴痛等 根据疼痛部位的组织器官、系统分类根据疼痛部位的组织器官、系统分类 躯体痛躯体痛 内脏痛内脏痛 中枢痛中枢痛 疼痛的分类疼痛的分类 疼痛的性质疼痛的性质 刺痛刺痛 又称第一痛、锐痛或快痛，又称第一痛、锐痛或快痛，AA纤维传入，定位纤维传入，定位明确明确 灼痛灼痛 又称第二痛、慢痛或钝痛，又称第二痛、慢痛或钝痛，C C纤维传入，定位
12、纤维传入，定位不明确不明确 酸觉酸觉 又称第三痛，又称第三痛，AA纤维和纤维和C C纤维传入，难以描述，纤维传入，难以描述，感感 觉定位差觉定位差 疼痛的分类疼痛的分类 疼痛的原因疼痛的原因 创伤性疼痛创伤性疼痛 炎性疼痛炎性疼痛 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 癌痛癌痛 精神（心理）性疼痛精神（心理）性疼痛 疼痛的分类疼痛的分类 疼痛的持续时间疼痛的持续时间 急性痛（急性痛（acute painacute pain）：）：6 6个月、个月、3 3个月个月 慢性痛（慢性痛（chronic painchronic pain）：）： 6 6个月个月 疼痛的五轴分类法疼痛的五轴分类法 是根据疼痛产生的
13、部位、病变的系统、疼痛发生是根据疼痛产生的部位、病变的系统、疼痛发生的类型及特征、疼痛强度及疼痛发生原因等五个的类型及特征、疼痛强度及疼痛发生原因等五个方面进行疼痛划分方面进行疼痛划分 疼痛诊疗范畴疼痛诊疗范畴一、非椎间盘源性疼痛的综合治疗：一、非椎间盘源性疼痛的综合治疗： 1 1 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 2 2 椎管外软组织疼痛椎管外软组织疼痛 3 3 骨关节疾病骨关节疾病 4 4 风湿免疫性疾病疼痛风湿免疫性疾病疼痛 5 5 血管性疼痛血管性疼痛 6 6 其他非疼痛性疾病其他非疼痛性疾病二、椎间盘源性疼痛的微创手术治疗二、椎间盘源性疼痛的微创手术治疗 1 1 常见的颈、腰椎间盘突出症
14、常见的颈、腰椎间盘突出症 2 2 与椎间盘有关的其他疼痛：炎症、退变等与椎间盘有关的其他疼痛：炎症、退变等疼痛的测量与评估疼痛的测量与评估 疼痛测量与评估的意义疼痛测量与评估的意义 定义定义 是指在疼痛治疗前及过程中利用一定的方法测定人的疼痛是指在疼痛治疗前及过程中利用一定的方法测定人的疼痛强度及性质，为临床评估病人的疼痛程度、病情作出判断，强度及性质，为临床评估病人的疼痛程度、病情作出判断，为制定治疗方针和方案提供科学依据为制定治疗方针和方案提供科学依据 意义意义 更准确地判定疼痛特征，便于选用最恰当的治疗方法和药更准确地判定疼痛特征，便于选用最恰当的治疗方法和药物；物； 在治疗过程中，随时
15、监测疼痛程度的变化，及时调整治疗在治疗过程中，随时监测疼痛程度的变化，及时调整治疗方案，而不是在终止治疗后才由病人作出回顾性比较，避方案，而不是在终止治疗后才由病人作出回顾性比较，避免治疗的偏差；免治疗的偏差； 用定量的方法判断治疗效果；用定量的方法判断治疗效果； 有时治疗后疼痛缓解不完全，通过疼痛定量可以说明治疗有时治疗后疼痛缓解不完全，通过疼痛定量可以说明治疗后疼痛缓解减轻的程度和变化特点。后疼痛缓解减轻的程度和变化特点。疼痛的测量方法和评估疼痛的测量方法和评估视觉模拟量表视觉模拟量表（visual analogue scale, VAS ） 0 - 10 无痛无痛 1 2 3 4 5 6
16、 7 8 9 剧痛剧痛（ 疼痛完全缓解）疼痛完全缓解） （ 疼痛无缓解）疼痛无缓解） 直观、简便、可靠直观、简便、可靠疼痛的测量方法和评估疼痛的测量方法和评估语言评价量表语言评价量表（verbal rating scale，VRS） 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度重度无痛无痛 轻微痛轻微痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛剧痛 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 极重度痛极重度痛 难以忍受痛难以忍受痛Company Logo 语言评价量表语言评价量表（verbal rating scales ,VRS） (有4、5、6、12、15级等许多评分法) 1级： 无疼痛无疼
17、痛 2 2级：级：（轻度）（轻度）有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰 3 3级：级：（中度）（中度）疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛 药，药， 睡眠受干扰。睡眠受干扰。 4 4级：级：（重度）（重度）疼痛剧烈，不能忍受，需用药，睡眠受疼痛剧烈，不能忍受，需用药，睡眠受 严重干扰，伴自主神经紊乱或被动体位。严重干扰，伴自主神经紊乱或被动体位。 方法简单、可靠性相对较差，不同个体差异较大方法简单、可靠性相对较差，不同个体差异较大 易受情感变化的影响，不同性质的疾病对评分有影响易受情感变化的影响，不同性质的疾病对评分有影响疼痛的测
18、量方法和评估疼痛的测量方法和评估数字评价量表数字评价量表（numerical rating scale，NRS） 在国际上较为通用，用在国际上较为通用，用0 0到到1010代表不同程度，代表不同程度，0 0为无痛，为无痛，1010为剧痛，应该询问患者，您的疼痛为剧痛，应该询问患者，您的疼痛有多严重？有多严重？ 0 0：无痛：无痛 1-31-3：轻度疼痛：轻度疼痛 4-64-6：中度疼痛：中度疼痛 7-10:7-10:重度疼痛重度疼痛Company Logo疼痛的测量方法和评估疼痛的测量方法和评估疼痛问卷表疼痛问卷表（pain questionnaires） 麦吉尔疼痛问卷麦吉尔疼痛问卷McGi
19、ll pain questionnaire,MPQ简化的麦吉儿疼痛问卷表简化的麦吉儿疼痛问卷表（short-form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ） 疼痛的测量方法和评估疼痛的测量方法和评估面部量表（面部量表（Wong-Baker 脸）（Face scales） 适用于适用于3 3岁及以上人群岁及以上人群疼痛的药物治疗疼痛的药物治疗 三阶梯给药方法是疼痛药物治疗最基本三阶梯给药方法是疼痛药物治疗最基本的方案的方案 三阶梯药物治疗原则三阶梯药物治疗原则 按阶梯给药按阶梯给药 口服给药口服给药 按时给药按时给药 个体化用药个体化用药 辅助用药辅助用药Ada
20、pted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛吗啡吗啡氢吗啡酮氢吗啡酮美沙酮美沙酮左吗南左吗南芬太尼芬太尼羟可酮羟可酮辅助性药物辅助性药物可待因可待因扑热息痛扑热息痛曲马多曲马多辅助性镇痛药辅助性镇痛药阿司匹林阿司匹林扑热息痛扑热息痛NSAIDsNSAIDs辅助性药物辅助性药物传统的三阶梯治疗方案传统的三阶梯治疗方案 轻度疼痛轻度疼痛一阶梯药物一阶梯药物二阶梯药物二阶梯药物或当疼痛控或当疼痛控制不佳时制不佳时难治性疼痛难治性疼痛椎管内使用阿片类椎管内使用阿片类 可乐定
21、可乐定 局麻药局麻药选择性神经阻滞选择性神经阻滞神经毁损术神经毁损术氯胺酮氯胺酮完全镇静完全镇静阿片类阿片类持续性疼痛持续性疼痛持续释放（长效）持续释放（长效）突发性疼痛突发性疼痛即释（短效）即释（短效） NSAIDs NSAIDs辅助性药物辅助性药物扑热息痛扑热息痛阿司匹林阿司匹林辅助性药物辅助性药物改良后的三阶梯治疗方案改良后的三阶梯治疗方案 疼痛治疗的常用药物疼痛治疗的常用药物 麻醉性镇痛药及其拮抗药麻醉性镇痛药及其拮抗药 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 抗抑郁、抗惊厥与神经安定药抗抑郁、抗惊厥与神经安定药 糖皮质激素类药糖皮质激素类药 局部麻醉药局部麻醉药 其他镇痛药其他镇痛药 维生素类药维
22、生素类药镇痛药的分类镇痛药的分类镇痛药分类镇痛药分类常用药名常用药名非阿片类解热镇痛解热镇痛对乙酰氨基酚APAP扑热息痛 泰诺 抗炎镇痛非甾体抗炎药NSAIDs阿司匹林 双氯芬酸 （扶他林）布洛芬（芬必得） 选择性环氧化酶抑制剂COX-2罗非昔布（万络） 塞来昔布（西乐葆） 阿片类强阿片药物吗啡，芬太尼，哌替啶，羟考酮弱阿片药物可待因，强痛定，曲马多 非甾体类药非甾体类药 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs） 抑制环氧酶的活性，从而抑制了体内前抑制环氧酶的活性，从而抑制了体内前列腺素列腺素 (prostagla
23、ndin(prostaglandin，PG) PG) 的生物合成的生物合成 长期应用无耐受性与成瘾性长期应用无耐受性与成瘾性 有有“天花板天花板” ” 效应效应抑抑 制制PGPG的生物活性及其的生物活性及其代谢的调节代谢的调节膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸 LT白三烯白三烯PGI2PGF2PGE2TXA2前列环素前列环素 合成酶合成酶(血管内皮血管内皮)前列腺素前列腺素合成酶合成酶血栓素血栓素合成酶合成酶(血小板血小板)收缩支气管收缩支气管白细胞趋化白细胞趋化诱发炎症诱发炎症抑制血小抑制血小 板凝集板凝集扩张血管扩张血管收缩支气管收缩支气管收缩血管收缩血管收缩子宫收缩子宫舒张支气管舒张支气管
24、扩张血管扩张血管收缩子宫收缩子宫诱发炎症诱发炎症保护胃黏膜保护胃黏膜促进血小促进血小 板聚集板聚集收缩血管收缩血管磷脂酶磷脂酶A A2 2甾体甾体抗炎药抗炎药非甾体非甾体抗炎药抗炎药环氧酶环氧酶脂氧酶脂氧酶抑抑 制制药理非甾体抗炎药的作用机制非甾体抗炎药的作用机制COX-1COX-1( (生理性生理性) )COX-2COX-2( (病理性病理性) )花生四烯酸花生四烯酸NSAIDsNSAIDsCOX-2COX-2InhibitorsInhibitors细胞生长因子+正常组织炎症部位前列腺素的生理功能：稳定内环境 保护胃粘膜 血小板活化 肾功能 巨噬细胞分化前列腺素的病理作用： 炎症 疼痛 异常
25、调节的增殖 发热非甾类抗炎药物非甾类抗炎药物NSAIDs NSAIDs 的分类的分类( (根据药物对根据药物对COXCOX的选择性的选择性) )类别类别代表药物代表药物非选择性非选择性COXCOX抑制剂抑制剂吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、芬必得、可塞风芬必得、可塞风选择性选择性COXCOX抑制剂抑制剂低剂量阿司匹林低剂量阿司匹林选择性选择性COXCOX抑制剂抑制剂美洛昔康、依托度酸美洛昔康、依托度酸特异性特异性COXCOX抑制剂抑制剂塞来昔布、罗非昔布塞来昔布、罗非昔布COX-2COX-2选择性抑制剂选择性抑制剂的的作用机制作用机制 COOHCOOH花生四烯酸花生四烯
26、酸COX-2COX-2“ 诱导型诱导型”COX-1COX-1“结构型结构型”前列腺素前列腺素X X前列腺素前列腺素稳定内环境稳定内环境保护胃粘膜保护胃粘膜 血小板活化血小板活化肾功能肾功能 巨噬细胞分化巨噬细胞分化病理性病理性炎症炎症 疼痛疼痛异常调节的增殖异常调节的增殖 发热发热COX-2 COX1COX1的副作用：的副作用： 胃肠道反应胃肠道反应 凝血副作用凝血副作用 肾毒性肾毒性 过敏反应过敏反应 COX2COX2的副作用的副作用 周围水肿周围水肿 水钠潴留水钠潴留 肾毒性肾毒性 心肌缺血心肌缺血非甾类抗炎药物非甾类抗炎药物NSAIDsNSAIDs不良反应不良反应混旋曲马多右旋曲马多激动
27、阿片受体左旋曲马多阻断疼痛感觉的上行传导抗抑郁，加强疼痛的下行抑制通路抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取双重镇痛 协同增效曲马多作用机制曲马多作用机制安全耐受 副作用相互拮抗13242341麻醉性镇痛药及其拮抗药麻醉性镇痛药及其拮抗药 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药(narcotics(narcotics，narcotic narcotic analgesics)analgesics) 阿片受体激动药阿片受体激动药 阿片受体激动阿片受体激动- -拮抗药拮抗药 阿片受体拮抗药阿片受体拮抗药 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 定义：又称阿片类镇痛药，是指定义：又称阿片类镇痛药，是指能解除或减轻疼痛并改变对疼痛
28、能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应，剂量增大时可产生的情绪反应，剂量增大时可产生镇静和嗜睡，长期使用可产生耐镇静和嗜睡，长期使用可产生耐药性和成瘾性的药物药性和成瘾性的药物 共同特点：共同特点： 具有镇痛效力具有镇痛效力 具有耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等具有耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作用副作用临床常用的麻醉性镇痛药临床常用的麻醉性镇痛药 吗啡（吗啡（morphinemorphine） 羟考酮（羟考酮（oxycodoneoxycodone）：奥施康定）：奥施康定 可待因（可待因（codeinecodeine） 美沙酮（美沙酮（methadonemethadone） 芬太尼及其衍生物（芬太
29、尼及其衍生物（fentanylfentanyl）：芬太尼透皮贴）：芬太尼透皮贴 哌替啶（哌替啶（pethidinepethidine） 丁丙诺啡（丁丙诺啡（buprenorphinebuprenorphine）激动拮抗药激动拮抗药 纳洛酮（纳洛酮（naloxonenaloxone）纳屈酮（）纳屈酮（naltrexonenaltrexone）拮抗药）拮抗药 不良反应不良反应疼痛治疗新趋势疼痛治疗新趋势 疼痛生理学研究的飞速进展。疼痛生理学研究的飞速进展。 单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少。应减少。 联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补
30、方法治疗联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗 疼痛，疼痛，通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。少。 镇痛治疗的新药进展镇痛治疗的新药进展Company Logo慢性疼痛治疗的慢性疼痛治疗的“新新”药药 近几十年，尚无新的、有突破性的化合物能近几十年，尚无新的、有突破性的化合物能进入三期临床，还是以进入三期临床，还是以 受体激动剂为主的受体激动剂为主的阿片类药物阿片类药物 药物的剂型研发有很多进展药物的剂型研发有很多进展 复方制剂的研究复方制剂的研究 骨架扩
31、散型芬太尼透皮贴剂骨架扩散型芬太尼透皮贴剂 OROSOROS剂型的开发剂型的开发 PCAPCA贴剂的研制成功贴剂的研制成功 芬太尼棒棒糖芬太尼棒棒糖 治疗神经病理性疼痛的新药治疗神经病理性疼痛的新药Company Logo慢性疼痛治疗的慢性疼痛治疗的“新新”药药 Nonopioids（非阿片类药物） Anticonvulsants（抗惊厥药物：加巴喷丁和普加巴林） Antidepressants（抗抑郁药物：阿米替林和瑞美隆） Topical agents（局部给药：辣椒素和利多卡因贴剂） Opioids Immediate Release Oral Agents（即释口服药物） 及通安及通安
32、(Ultracet)、泰勒宁、泰勒宁 Controlled Release Oral Agents（控释口服药物） Hydromorphone, Oxymorphone（氢吗啡酮、羟吗啡酮） Transdermal （透皮剂型药物） Matrix fentanyl（骨架扩散型芬太尼透皮贴剂）骨架扩散型芬太尼透皮贴剂）, Iontophoretic patch（IONSYS, PCA patch）（）（PCA贴剂贴剂）Company Logo 最近，有研究报道一种从海蜗体内提取的最近，有研究报道一种从海蜗体内提取的蜗牛毒素（蜗牛毒素（ACV1ACV1），能够明显减轻各种类），能够明显减轻各种类型
33、的慢性疼痛，其镇痛强度为吗啡的型的慢性疼痛，其镇痛强度为吗啡的10 10 000000倍，并且无成瘾性及副作用。镇痛机理倍，并且无成瘾性及副作用。镇痛机理尚不完全清楚，推测可能是通过阻滞了涉尚不完全清楚，推测可能是通过阻滞了涉及到痛觉传递的受体及到痛觉传递的受体烟碱受体（烟碱受体（N N受体受体）而起作用。预计将很快转入临床试验研）而起作用。预计将很快转入临床试验研究。究。 Company Logo慢性疼痛治疗新药慢性疼痛治疗新药 曲马多曲马多 曲马多对乙酰氨基酚（及通安）曲马多对乙酰氨基酚（及通安） 作用于兴奋性氨基酸受体的药物作用于兴奋性氨基酸受体的药物 作用于作用于肾上腺能受体的药物肾上
34、腺能受体的药物Company Logo独特的三重作用机制独特的三重作用机制 曲马多曲马多 阿片样作用阿片样作用: : 曲马多及其代谢产物与阿片受体结合曲马多及其代谢产物与阿片受体结合 辅助镇痛作用辅助镇痛作用: : 对去甲肾上腺素和对去甲肾上腺素和5-5-羟色胺的再摄取羟色胺的再摄取有抑制作用有抑制作用 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 (APAP)(APAP) 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药: :具有中枢作用机制，抑制中枢部位前具有中枢作用机制，抑制中枢部位前列腺素的生成列腺素的生成 可能具有氧化亚氮机制（全麻药，阻段中枢神经突触可能具有氧化亚氮机制（全麻药，阻段中枢神经突触传递）传递） 两者以两者以
35、8 81212：1 1的剂量配合，发挥协同作用，的剂量配合，发挥协同作用，1717分钟分钟起效，作用维持起效，作用维持6-86-8小时小时Company LogoOROSOROS氢吗啡酮氢吗啡酮Push PullPush Pull Osmotic Pump Osmotic Pump（推拉式渗透泵）推拉式渗透泵）半渗透性膜半渗透性膜渗透性药渗透性药物核心物核心释放口释放口作用之前作用之前作用中作用中OsmoticPush CompartmentExpandedPush CompartmentWater彩色外膜彩色外膜Company LogoOROSOROS技术的优势技术的优势 精确、平稳、可控的
36、药物释放精确、平稳、可控的药物释放 避免即释药物造成的峰谷效应避免即释药物造成的峰谷效应 含有防止滥用的特性含有防止滥用的特性 氢吗啡酮被包在一个坚硬的外壳中氢吗啡酮被包在一个坚硬的外壳中 无法通过咬碎和咀嚼接触到药物无法通过咬碎和咀嚼接触到药物 因为悬液的黏度，很难用针头或者鼻吸方法滥用因为悬液的黏度，很难用针头或者鼻吸方法滥用Company Logo骨架扩散型芬太尼透皮贴剂骨架扩散型芬太尼透皮贴剂黏贴度更好黏贴度更好更小巧、更薄、伸曲度好更小巧、更薄、伸曲度好更美观更美观三天更换一次三天更换一次患者更容易使用患者更容易使用 起效时间更快起效时间更快局部皮肤的反应更小局部皮肤的反应更小Com
37、pany Logo骨架扩散型芬太尼透皮贴剂骨架扩散型芬太尼透皮贴剂S Scutcut，更容易使用更容易使用电离子透入疗法电离子透入疗法PCAPCA贴剂贴剂 IONSYSIONSYSCompany Logo急性疼痛管理的未来急性疼痛管理的未来Company LogoIONSYS作用机制作用机制( (电离子透入疗法电离子透入疗法) )AnodegelCathodegelSkinAnodegelCathodegelSkinCompany LogoPCAPCA贴剂的特点贴剂的特点 第一个病人自控式镇痛贴剂第一个病人自控式镇痛贴剂 按需供药按需供药 可置于上臂和前胸部位可置于上臂和前胸部位 1010分钟
38、连续给药分钟连续给药 每小时可以每小时可以6 6次给药，每次次给药，每次40-40-g g 每天不超过每天不超过8080次给药，然后自动失活次给药，然后自动失活 相对于安慰剂疗效卓越相对于安慰剂疗效卓越 和和IV PCAIV PCA吗啡疗效相当吗啡疗效相当 安全性和耐受性好安全性和耐受性好 超过超过3,0003,000名病人参加研究试验名病人参加研究试验Company Logo枸橼酸芬太尼粘膜制剂枸橼酸芬太尼粘膜制剂Company Logo口腔粘膜制剂特点口腔粘膜制剂特点口腔粘膜生理特点口腔粘膜生理特点大量的表皮面积大量的表皮面积统一的温度统一的温度高渗透性高渗透性丰富的血管丰富的血管快速吸收
39、快速吸收疼痛的微创治疗疼痛的微创治疗 DSA定位下三叉神经半月节穿刺术定位下三叉神经半月节穿刺术CT定位下三叉神经半月节穿刺术定位下三叉神经半月节穿刺术 CT定位下胸椎旁神经阻滞术定位下胸椎旁神经阻滞术CT定位下腹腔神经丛阻滞术定位下腹腔神经丛阻滞术CT定位下上腹下神经丛阻滞术定位下上腹下神经丛阻滞术CT定位下胸交感神经阻滞术定位下胸交感神经阻滞术CT定位下腰交感神经阻滞术定位下腰交感神经阻滞术Company LogoDSA定位下颈、腰椎旁神经根阻滞术腰椎间盘造影术射频靶点热凝治疗技术射频靶点热凝治疗技术Company Logo椎间盘射频消融术椎间盘射频消融术Company Logo等离子椎间
40、盘消融术等离子椎间盘消融术术前常规术前常规椎间盘造影椎间盘造影CTDCTD纤维环退变（内裂）纤维环破裂Company Logo椎间盘造影椎间盘造影+ +成形术成形术Company Logo椎间孔镜技术椎间孔镜技术 TESSYS椎间孔镜技术椎间孔镜技术病人体位病人体位侧卧位，髓核突出侧朝上。（在腰部放一个枕头或支架，髋关节和膝关节保持屈曲）进针路线进针路线 用抓钳标记进针路线 用抓钳标记进针路线的解剖示意 针头插到小关节突 理想的进针位置是稍微到达小关节突的头端 导丝-导杆-导管-环锯 插入导杆 C型臂下显示导杆放置位置 放置导丝、第一级绿色导杆和导管放置导丝、第一级绿色导杆和导管 C型臂看环锯
41、的位置C型臂看环锯的位置红线为环锯的警戒线环锯应该放置的位置绿色环锯扩大椎间孔绿色环锯扩大椎间孔 黄色导杆、导管和环锯继续扩大椎间孔黄色导杆、导管和环锯继续扩大椎间孔 C型臂前后、两侧确定环锯尖端的位置，避免刺激神经或损伤神经。工作套管示意图 沿着套管放置工作套管 用蓝垫锤敲击工作套管 工作套管顶端所在的位置 放置第三级红色导杆、导管和环锯继续扩大椎间孔、放置工作套管放置第三级红色导杆、导管和环锯继续扩大椎间孔、放置工作套管 放置椎间孔镜、放置椎间孔镜、摘除髓核碎片摘除髓核碎片 、双极射频、双极射频 镜下看到突出髓核碎片和神经根 双极射频电极收缩突出的髓核 电刺激（Electica stimu
42、lation）Peripheral Nerve StimulationCortical StimulationSpinal Cord StimulationThalamic StimulationDorsal Root StimulationPain Clinnic电刺激止痛技术（电刺激止痛技术（SCS)SCS) 原理：主要是依据疼痛的门控理论，阻断疼痛信息向大脑的传递，即大原理：主要是依据疼痛的门控理论，阻断疼痛信息向大脑的传递，即大脑不能接收到疼痛的信号。脑不能接收到疼痛的信号。 脊髓电刺激系统由三部分组成：脊髓电刺激系统由三部分组成：神经刺激器发放电脉冲；神经刺激器发放电脉冲；电极传递电
43、脉冲至脊髓；电极传递电脉冲至脊髓；导线连接电极和神经刺激器。导线连接电极和神经刺激器。 主要临床适应症：主要临床适应症：慢性顽固性腰腿痛，即背部手术失败综合征（慢性顽固性腰腿痛，即背部手术失败综合征（FBSSFBSS）；）；复杂性局灶性疼痛综合症（复杂性局灶性疼痛综合症（CRPSCRPS）；）；幻肢痛幻肢痛/ /残肢痛；周围缺血性疼痛；残肢痛；周围缺血性疼痛；慢性难治性心绞痛；蛛网膜炎；慢性难治性心绞痛；蛛网膜炎；带状疱疹后遗神经痛（带状疱疹后遗神经痛（PHNPHN）。）。 Ultrasound-Guided单侧电极位置 Single Lead Placement 脊髓电刺激治疗腹部疼痛SCS
44、 for abdominal painT7T7给药途径给药途径等效比等效比作用时间作用时间（起效（起效.min/.min/峰峰.min/.min/持续持续.h.h）口服口服30030015-60/60-90 /2-615-60/60-90 /2-6静脉静脉100100 1/ 5-25 /2-7 1/ 5-25 /2-7硬膜外腔硬膜外腔3 3101015-60/ 30 /6-2415-60/ 30 /6-24蛛网膜下腔蛛网膜下腔1 115-60/ 30 /6-2415-60/ 30 /6-24吗啡不同给药途径比较鞘内阿片类药物作用机制鞘内阿片类药物作用机制阿片类阿片类药物药物镇痛镇痛血液血液脑内
45、阿片受体脑内阿片受体 脑脊液脑脊液脊髓背角阿片受体脊髓背角阿片受体蛛网膜蛛网膜硬脊膜硬脊膜 硬膜外硬膜外鞘内鞘内Diagram鞘内注射鞘内注射 1mg静脉静脉/皮下注射皮下注射100mg硬膜外注射硬膜外注射10mg换算公式（以吗啡为例）：换算公式（以吗啡为例）：口服口服300mg鞘内阿片类药物作用方式鞘内阿片类药物作用方式阿片类药阿片类药脑脑 脊脊 液液 脊髓背角阿片脊髓背角阿片受体受体 大脑阿片受体大脑阿片受体镇镇痛痛可植入输注港可植入输注港可植入输注港v优点优点 简单价格适宜简单价格适宜 容量大容量大( (视外接输入泵容量视外接输入泵容量) ) 可进行远程监控可进行远程监控v缺点缺点 依赖
46、外部设备依赖外部设备 增加感染机会增加感染机会 便利性差便利性差 需要精心管理和护理需要精心管理和护理目前已经实现远程监测，下一步目标就是远程调控！目前已经实现远程监测，下一步目标就是远程调控！可植入药泵蛛网膜下腔药泵：可植入药泵可植入药泵v优点优点 感染机会少感染机会少 不依赖外部设备不依赖外部设备 行动方便行动方便v缺点缺点 价格昂贵价格昂贵 容量受限（容量受限（40ml40ml）鞘内常用药物鞘内常用药物阿片类吗啡吗啡氢吗啡酮氢吗啡酮二醋吗啡芬太尼芬太尼舒芬太尼舒芬太尼非阿片类局麻药布比卡因布比卡因罗哌卡因罗哌卡因齐考诺肽齐考诺肽可乐定可乐定巴氯芬巴氯芬氯胺酮咪达唑仑银质针和小针刀银质针和
47、小针刀 银质针和小针刀治疗软组织损害性腰腿痛银质针和小针刀治疗软组织损害性腰腿痛、颈肩痛、头面痛、膝关节痛等、颈肩痛、头面痛、膝关节痛等, ,近二十年近二十年来取得了明显临床效果来取得了明显临床效果, ,其作用主要在于其作用主要在于: :消除炎症反应消除炎症反应; ;增加局部血运增加局部血运; ;松解松解肌肉粘连或痉挛。该疗法是祖国医学针刺肌肉粘连或痉挛。该疗法是祖国医学针刺疗法走向现代化的又一成功尝试疗法走向现代化的又一成功尝试 Company LogoCompany LogoCompany Logo康复与理疗康复与理疗 康复与理疗是慢性疼痛治疗计划不可分割康复与理疗是慢性疼痛治疗计划不可分
48、割的部分的部分, ,目的是增加功能的恢复目的是增加功能的恢复, ,避免废用避免废用性萎缩性萎缩, ,发展替代功能。对于缩短病程、减发展替代功能。对于缩短病程、减轻患者痛苦、限制和减少残疾发生、减轻轻患者痛苦、限制和减少残疾发生、减轻家庭和社会负担家庭和社会负担, ,具有重要意义具有重要意义 Company Logo心理治疗心理治疗 慢性疼痛患者均有不同程度的心理障碍，慢性疼痛患者均有不同程度的心理障碍，如焦虑、紧张、抑郁、异常人格特性甚至如焦虑、紧张、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向。所以临床医生必须熟悉、掌握自杀倾向。所以临床医生必须熟悉、掌握并重视心理治疗，注意病人的情绪变化，并重视心理治疗，注意病人的情绪变化，根据不同的情况实施相应的心理治疗。根据不同的情况实施相应的心理治疗。 Company Logo
