1、糖尿病基础知识糖尿病基础知识1血糖稳态：正常机体在神经系统和体液以及免疫系统的调控下，使得各个器官、系统的协调活动，共同维持内环境的相对稳定状态，叫做稳态。血液中的葡萄糖为各组织细胞提供活动所需的能量，必须保持一定的水平（3.896.11mmol/L）才能维持体内各器官和组织的需要。食物糖CO2+H2O肝糖原非糖物质肝、肌糖原其他糖脂肪氨基酸消化吸收分解糖异生糖原合成氧化分解磷酸戊糖途径等脂类氨基酸代谢血糖血糖（3.89-6.11mmol/L）2肾上腺糖皮质激素：肾上腺糖皮质激素：肾上腺外层（皮质）分泌肾上腺素：肾上腺素：肾上腺髓质分泌的一种儿酚茶碱生长激素：是颅内的脑垂体分泌的人体内唯一能降
2、低血糖的激素是胰岛素细胞分泌胰岛素细胞分泌胰高血糖素体内跟血糖相关的激素体内跟血糖相关的激素3血糖平衡的调节途径：激素调节和神经体液调节共同作用下丘脑下丘脑血糖升高血糖升高胰岛胰岛细胞细胞胰高血糖素胰高血糖素胰岛胰岛细胞细胞胰岛素胰岛素血糖降低血糖降低葡萄糖抑制神经元葡萄糖兴奋神经元副副交交感感神神经经肾上腺髓质肾上腺髓质肾上腺素肾上腺素交交感感神神经经释放乙酰胆碱胃肠道激胃肠道激素释放素释放+ +- -4糖尿病（DM） 以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性
3、病变、功能减退及衰竭；病情严重和应激是可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高糖综合症。病毒病毒化学毒物化学毒物年龄年龄餐饮餐饮环环境境因因素素遗遗传传因因素素+5注：WHO为世界卫生组织；OGTT（oral glucose tolerance test）为口服葡萄糖耐量试验（方法见附件1）；IFG（impaired fasting glucose）为空腹血糖受损；IGT（impaired glucose tolerance）为糖耐量异常；IFG和IGT统称为糖调节受损，也称糖尿病前期静脉血浆葡糖糖（mmol/l）高血糖状态分类（WHO 1999）空腹OGTT 2 h糖代谢
4、分类IFGIGT糖尿病6.17.07.07.07.811.111.17.86糖尿病的分型（采用WHO1999WHO1999分型体系）（一）（一）1 1型糖尿病（型糖尿病（T1DMT1DM）胰岛细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏1.免疫介导性（1A）急性型及缓发行2.特发性（1B）无自身免疫证据（二）（二）2 2型糖尿病（型糖尿病（T2DMT2DM）从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗（三）特殊类型糖尿病（三）特殊类型糖尿病（四）妊娠糖尿病（四）妊娠糖尿病（GDMGDM）妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，区别于糖尿病合并妊娠（孕前已诊断为糖尿病）71型糖
5、尿病多急剧，少数缓慢多正常或消瘦常典型倾向大低下或缺乏阳性支持，阴性不能排除依赖外源性胰岛素并存概率高项目起病方式起病时体重三多一少症状酮症或酮症酸中毒C肽释放试验自身免疫标记a治疗相关的自身免疫病2型糖尿病缓慢而隐匿多超重或肥胖不典型，或无症状倾向小峰值延迟或不足阴性生活方式、口服降糖药或胰岛素并存概率低2 2型糖尿病与型糖尿病与1 1型糖尿病鉴别要点型糖尿病鉴别要点8 胰岛素抵抗和细胞分泌缺陷是2型糖尿病发病机制的两个重要环节，胰岛细胞功能随着病程的延长而逐渐下降，胰岛素抵抗的程度变化不大。2 2型糖尿病的发病机制50150250350050100150200250-10-50510152
6、02530餐后血糖空腹血糖胰岛素水平胰岛素抵抗细胞功能9糖尿病（糖尿病（DMDM）高危人群高危人群具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者，可视为2型糖尿病高危人群：1.年龄40岁。2.有糖尿病前期（IGT、IFG或两者同时存在）史。3. 超重（BMI24 kg/m2）或肥胖（BMI28 kg/m2）和/或向心性肥胖（男性腰围 90 cm，女性腰围85 cm）。4.静坐生活方式。5.一级亲属中有2型糖尿病家族史。6.有妊娠期糖尿病史的妇女7.高血压（收缩压140 mmHg和/或舒张压90 mmHg），或正在接受降压治疗。8. 血脂异常（HDL-C0.91 mmol / L 和/或TG2.22m
7、mol/L），或正在接受调脂治疗。9.ASCVD患者。10.有一过性类固醇糖尿病病史者。11.多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮等）。12.长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者。10糖尿病常用临床检验11测量方式临床应用静脉血浆血糖毛细血管血糖糖化血红蛋白（HbA1c）尿糖空腹血糖糖负荷后血糖随机血糖诊断糖尿病的依据可快速监测血糖，为临床诊断及治疗提供参考，是自我血糖监测的主要手段反映既往23个月血糖控制状况临床决定是否需要调整治疗的重要依据诊断糖尿病的线索，间接反映血糖变化12糖尿病诊断标准注： 空腹状态指至少8 h没有进食热量
8、；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常。 无典型糖尿病症状，需改日复查空腹静脉血浆葡萄糖或葡萄糖负荷后2 h血浆葡萄糖以确认。 急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查，重新评定糖代谢状态。（1）具有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降）且随机静脉血浆葡萄糖11.1 mmol/L或（2）空腹静脉血浆葡萄糖7.0 mmol/L或（3）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h血浆葡萄糖11.1 mmol/L13糖化血红蛋白（HbA1CHbA1C） 糖化血红蛋白是红细胞中的血红蛋
9、白与血清中的糖类相结合的产物。在我国用作糖尿病控制的监测指标，可有效地反映糖尿病患者过去3个月内血糖控制的情况。HbA1c在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。标准的HbA1c 检测方法的正常参考值为4%6%。在我国，糖化血红蛋白不作为诊断糖尿病的标准。14中国2 2型糖尿病的流行病学根据IDF组织2017年流调数据：糖尿病患者数量最多的前三位分别为中国、印度和美国，糖尿病患者(20-79岁)数量分别为1.144亿、7290万和3020万。预计到2045年，糖尿病患者数量最多的前三位国家分别为印度、中国和美国，数量可分别达到1.343亿、1.198
10、亿和3560万。15中国糖尿病的流行病学特点 以2型糖尿病为主，1型糖尿病及其他类型糖尿病少见。2013年全国调查中2型糖尿病患病率为10.4%，男性高于女性（11.1%比9.6%） 经济发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区，城市高于农村（12.0%比8.9%） 肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。2013年按体质指数（BMI）分层显示，BMI25 kg/m2者糖尿病患病率为7.8%、25 kg/m2BMI30 kg/m2者患病率为15.4%，BMI30 kg/m2者患病率为21.2%。16糖尿病治疗原则综合治疗策略综合治疗策略降糖降糖降压降压调脂调脂抗凝抗
11、凝控制体重控制体重改善生活方式改善生活方式糖尿病管理教育糖尿病管理教育血糖监测血糖监测饮食控制饮食控制合理运动合理运动应用降糖药物应用降糖药物17糖尿病综合控制指标182 2型糖尿病常见降糖药物作用机制药品药品作用机制作用机制二甲双胍减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗磺脲类促泌剂促进胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平非磺脲类促泌剂促进胰岛素早时相分泌，降低餐后血糖-糖苷酶抑制剂抑制碳水化合物在小肠上部的吸收噻唑烷二酮类（TZDs）增加机体对胰岛素作用的敏感性。DPP-4抑制剂抑制胰高血糖素样肽-1(GLP-1)和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽(GIP)的灭活，提高内源性GLP-1和GI
12、P的水平，促进胰岛细胞释放胰岛素SGLT-2抑制剂抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，使过量的葡萄糖从尿液中排出，降低血糖GLP-1受体激动剂以葡萄糖依赖方式作用于胰岛细胞，促进胰岛素基因的转录，刺激细胞的增殖和分化，抑制细胞凋亡，从而增加胰岛细胞数量，抑制胰高血糖素的分泌，抑制食欲及摄食，延缓胃内容物排空胰岛素胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成192 2型糖尿病常见降糖药物分类202 2型糖尿病常见降糖药物疗效及安全性二甲双胍二甲双胍噻唑烷二噻唑烷二酮类酮类磺脲类促磺脲类促泌剂泌剂非磺脲类非磺脲类促泌剂促泌剂-糖苷糖苷酶抑制剂酶抑制剂DPP-4DPP-4抑抑制剂制剂SGL
13、T-2SGLT-2抑抑制剂制剂GLP-1GLP-1受受体激动剂体激动剂胰岛素胰岛素疗效（HbA1C）1.0%-1.5%0.7%-1.0%1.0-1.5%0.5-1.5%与DPP-4相似0.4-09%0.5-1.0%仅次于胰岛素最强降糖药对体重影响减轻体重增加体重增加体重增加体重减轻体重减轻体重减轻体重1.5-3.5Kg显著降低体重增加体重低血糖风险单独使用不导致低血糖单独使用不导致低血糖可导致低血糖可导致低血糖单独使用通常不会发生低血糖单独使用不增加低血糖风险单独使用不增加低血糖风险单独使用不增加低血糖风险可导致低血糖常见不良反应胃肠道反应体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭发生的风险低血糖和体
14、重增加低血糖和体重增加胃肠道反应如腹胀、排气等无明确不良反应生殖泌尿感染胃肠道症状（恶心、呕吐等）低血糖体重增加21糖尿病高血糖治疗简易路径22低血糖低血糖高血糖危象高血糖危象糖尿病急性并发症的识别与处理治疗不佳时的并发症治疗过量时的并发症高血糖危象：糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）和高血糖高渗综合征（hyperglycemic hyperosmolar status,HHS）23 症状：与血糖水平以及血糖的下降速度有关。可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。但老年患者发生低血糖时常可表现
15、为行为异常或其他非典型症状。夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理。有些患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。 危害：低血糖可导致不适甚至生命危险，低血糖是临床治疗过程中最常见的副作用，也是血糖达标的主要障碍。因此临床医生非常关注。一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。低血糖的症状及危害24低血糖25近期目标近期目标远期目标远期目标消除糖尿病症状，防消除糖尿病症状，防止急性代谢并发症止急性代谢并发症预防慢性并发症发生，预防慢性并发症发生，提高患者生存质量延提高患者生存质量延长患者寿命长患者寿命26糖尿病慢性并发症糖尿病视网膜病变成人致盲的首要原因糖尿病肾病终末期肾病的首要原因外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因卒中危险性增加2-4倍心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因2728
