1、 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 1.这些平衡紊乱常常伴有代偿性改变 2.这些改变很少可以完全代偿原发性平衡紊乱 3.对于慢性疾病，代偿的幅度会更大，从而更好地维持PH值。 1.确定酸碱平衡 2.确定氧合作用（动脉PO2可以帮助我们了解气体交换的效率）。 3.确定和诊断呼吸衰竭的严重程度（PCO2可以帮助我们了解通气情况）。 4.指导治疗比如COPD进行氧疗或无创通气治疗时，或对糖尿病酮症酸中毒时控制血液的PH值（7.35-7.45之间）。 1.细胞内和细胞外缓冲系统 2.肾肾脏的调节作用，调节碳酸的排泄，HCO3的重吸收调节HCO3浓度。 3.肺的调节作用,调节肺泡通
2、气量对血液中的CO2分压的调节. 直接测量 logHCO3 PH= PK(6.1)+ 0.03XPCO2 PH HCO3- CO2酸血症 PH7.45 1.酸性物质在体内蓄积的过程 2.不一定使PH异常 3. PH HCO3- HCO3 PCO2诱发酸中毒 CO2 4.如果酸中毒的同时发生碱中毒，那么最后的PH值可能等于高于低于正常值。 一 解读动脉血气结果的五步法 第一步 是否存在酸碱血症？ 第二步 原发性酸碱平衡紊乱是呼吸性的还是代 谢性的原因？ 第三步 如果是代谢性酸中毒，阴离子间隙是否 升高？ 第四步 是否存在代偿？如果有，代偿是否适度 第五步 肺泡-动脉氧梯度是多少？查看动脉血氧 分
3、压时，要结合吸入的氧浓度和PCO2. 动脉PCO2 4.56.0KPa 35-45mmHg 动脉PO2 11.013.0KPa 80-100mmHg HCO3 22-28mmol BE（碱剩余） -2.0-+2.0mmol 阴离子间隙 8.0-16.0mmol 氯离子 98-107mmol 查看PH值 PH 7.45 碱血症 PH正常，查看PCO2，HCO3浓度，如果存在一项或两项异常，此患者可能存在混合性酸碱平衡紊乱。 查看PH,PCO2以及HCO3浓度 A. 如果PH7.45,则说明碱中毒导致了碱血症 1.如果PCO2降低，则说明存在原发性呼吸性 碱中毒。 2. 如果HCO3升高，则说明存
4、在原发性代谢性 碱中毒。 一一.阴离子间隙是什么阴离子间隙是什么？ 在人体内，阳离子和阴离子的数目是相等的。化验血液可以测出大部分的阳离子，但只能测出少量的阴离子。因此，把所测得阴离子和阳离子各自相加，两者的差值即为未测出的阴离子（如血红蛋白）量。 Na+是主要测得的阳离子，而cl-和HCO3-是主要测得的阴离子。则阴离子间隙的计算公式为： 阴离子间隙= Na+ -（ cl-+HCO3-） （816mmol)二.高阴离子间隙酸中毒AG 16mmol/L的主要原因 .内源性酸性产物增多内源性酸性产物增多 1. 酮症酸中毒（饮酒，饥饿，糖尿病） 2. 乳酸酸中毒 A. 组织氧合作用未受损，肝衰竭
5、B.组织氧合作用受损，当灌注不足时如 休克时，组织进行缺氧代谢，致乳酸生成增加 3. 脱水 4. 抗生素的使用 二高阴离子间隙酸中毒AG 16mmol/L的主要原因 .外源性酸性产物增加外源性酸性产物增加 1. 甲醇甲醇 2. 乙醇 3.阿司匹林 机体对酸性物质的排泄能力减弱如慢性肾衰等机体对酸性物质的排泄能力减弱如慢性肾衰等 三三.正常阴离子间隙酸中毒的主要原因正常阴离子间隙酸中毒的主要原因 碳酸氢盐丢失 1.经胃肠道丢失 腹泻；回肠造口术；胰，胆汁，肠瘘。 2.经肾 近端 （2型）肾小管酸中毒；服用碳酸酐酶抑制剂。 3.肾排酸能力减弱 1型 远端肾小管酸中毒；4型肾小管酸中毒（醛固酮减少症
6、）。 对于低白蛋白血症患者如何纠正阴离子间隙 在阴离子间隙（816mmol/L）中，11mmol/L往往由白蛋白组成，因白蛋白浓度的下降可以降低AG的基础值。如果患者的白蛋白浓度低，当出现酸碱平衡紊乱时，反而会表现为正常的的AG。因为酸碱平衡紊乱时，通常会导致AG。 白蛋白10g/L,AG2.5mmol/L. 骨科请您查看一名60岁的女性患者，该患者两周前进行了右侧髋关节置换术，她出现呼吸困难，血气分析如下：PH 7.48 ； PO2 8.0KPa； PCO2 3.2KPa; HCO3 25mmol/L 她患有哪种类型的酸碱平衡紊乱？ 第一步 PH 7.48 7.45 提示碱血症 第二步 查看
7、PCO2和HCO3 ；HCO3 25mmol/L正常； PCO2 3.2KPa7.45 提示碱血症 第二步 查看PCO2和HCO3 ；PCO2 5.0KPa正常， HCO3 31mmol/L28mmol/L,提示原发性代谢性碱中毒。结合病史与低钾有关。一名61岁的男性酒精性肝病因“上消化道出血”入院。BP90/40mmHg;白蛋白20g/L(n=40g/L); PH 7.30 ； PO2 12.7KPa； PCO2 3.3KPa; HCO3 20mmol/L Na+ 135mmol/L;K+3.5mmol/L; cl-100mmol/L;乳酸浓度5iu/L;问 患者存在哪种类型酸碱平衡紊乱？第
8、一步 PH 7.30 7.35 提示酸血症第二步 查看PCO2和HCO3； PCO2 3.3KPa; HCO3 20mmol/L提示 原发性代谢性酸中毒第三步 如果是代谢性酸中毒，阴离子间隙是否升高？确定酸中毒的类型有助于将潜在的病因范围缩小。 第三步 AG= Na+ -（ cl-+HCO3-）=135-（100+20） =15mmol/L， 该患者白蛋白20g/L,而白蛋白10g/L AG2.5 mmol/L;故该患者校正后AG为 15+5=20 mmol/L存在高AG的代谢性酸中毒，结合患者病史及高乳酸血症和低血压考虑患者的酸中毒原因为休克继发B型乳酸酸中毒。 一名20岁的男性自感不适，诉
9、口渴冰进饮大量液体； 血气分析：BS 3.0mmol/L, PH 7.32 ； PO2 11.7KPa； PCO2 3.0KPa; HCO318mmol/L；Na+148mmol/L; K+3.5mmol/L;；cl-100mmol/L 该患者存在哪种酸碱平衡紊乱？第一步 PH 7.327.35 提示酸血症第二步 查看PCO2和HCO3； PCO2 3.0KPa; HCO3 18mmol/L提示 原发性代谢性酸中毒第三步 如果是代谢性酸中毒，阴离子间隙是否升高？确定酸中毒的类型有助于将潜在的病因范围缩小。 第三步 AG= Na+-（ cl-+HCO3-）=148-（100+118） =30mm
10、ol/L，存在高AG的代谢性酸中毒，结合患者病史，考虑可能由糖尿病酮症酸中毒引起。 一名44岁的男性溃疡性结肠炎的患者，激烈腹泻2天； 血气分析： BUN 17mmol/L, Cr 200ummol/L PH 7.31；PO2 12.5KPa；PCO2 4.0KPa; HCO316mmol/L；Na+136mmol/L; K+3.1mmol/L;；cl-105mmol/L第一步 PH 7.317.35 提示酸血症第二步 查看PCO2和HCO3； PCO2 4.0KPa; HCO3 16mmol/L提示 原发性代谢性酸中毒第三步 如果是代谢性酸中毒，阴离子间隙是否升高？确定酸中毒的类型有助于将潜
11、在的病因范围缩小。 第三步 AG= Na+-（ cl-+HCO3-）=136-（105+16） =15mmol/L正常，属于正常AG的代谢性酸中毒，结合患者病史，考虑剧烈腹泻导致HCO3丢失所致。 代偿是指人体为纠正酸碱平衡紊乱而进行的一系列应答。正常的代偿途径有： 1. 缓冲系统：其中包括血红蛋白；碳酸氢盐；以及磷酸盐等数分钟内起效； 2.呼吸应答：可以在数分钟到数小时内发生； 3.肾脏应答：可能需一周的时间起效。 为什么识别代偿如此重要？ 通过识别代偿可以帮助您将原发性酸碱平衡紊乱和继发性酸碱平衡紊乱区分开来。 1. 例如：当患者存在代谢性酸中毒时，他可能会出现过度通气，其唯一目的是通过降
12、低PCO2来代偿代酸，从而产生部分代偿性酸中毒。而不可将其误认为原发性代酸和原发性呼碱。 2. 对于存在单一酸碱平衡紊乱的患者，如果酸碱平衡紊乱不严重，则可以完全代偿，最终可以获得一个正常的PH值。尽管PH值正常，但PCO2和HCO3异常。也会提示您考虑混合型酸碱平衡紊乱。 3.您可能觉得判别某一酸碱异常是混合型还是单一性代偿，是一件很困难的事，但有一点非常有用，即记住原发性酸碱平衡紊乱的预期代偿程度，如果某一参数变化超出了预期的代偿程度，则很可能是混合型酸碱平衡紊乱。酸碱平 初始化 代偿 代 偿 程 度衡紊乱 学变化 反应 呼吸性 急性以5.3KPa为基础 PCO2每升高1.3KPa， HC
13、O3 浓度增1.0mmol/LPH下降0.07酸中毒 PCO2 HCO3 慢性以5.3KPa为基础 PCO2每升高1.3KPa， HCO3 浓度增3.5mmol/LPH下降0.03呼吸性 急性以5.3KPa为基础 PCO2每下降1.3KPa， HCO3 浓度减2.0mmol/LPH升高0.08碱中毒 PCO2 HCO3 慢性以5.3KPa为基础 PCO2每升高1.3KPa， HCO3 浓度减5.0mmol/LPH升高0.03代谢性酸中毒 HCO3 PCO2 代谢性碱中毒 HCO3 PCO2 简化公式 1.代酸： HCO3- 1mmol/L,PCO21-1.3mmHg; 2.代碱： HCO3 1
14、mmol/L，PCO20.5-1mmHg; 3.急性呼衰 ：PCO21mmHg，HCO30.1mmol/L； 4.慢性呼衰：PCO2 1mmHg，HCO30.4mmol/L； 5.急性呼碱： PCO2 1mmHg，HCO3 0.2mmol/L； 6.慢性呼碱： PCO2 1mmHg，HCO3 0.5mmol/L 代偿反应的方向和初始的化学变化方向始终一致。这是因为代偿反应的基础是维持HCO3和PCO2 比值。 对于慢性疾病，代偿的幅度会更大，从而更好地维持PH值。 原发呼吸酸碱平衡可出现代谢性代偿，熟知这些预期的变化值，有助于您判断混合性酸碱平衡紊乱。 代谢性代偿需数天时间，分两步，第一步：细
15、胞缓冲，数分钟-数小时；第二步：肾脏代偿，3天-5天。因而急慢性酸碱平衡紊乱可出现不同的代偿反应。 呼酸时，肾对碳酸的排泄及碳酸氢盐的重吸收增多；呼碱时，肾脏通过减少碳酸氢盐的重吸收及氨的排泄发挥代偿作用。 呼吸性代偿，需要数小时。代谢性紊乱的呼吸性代偿最长可达1224小时，此代偿反应在酸碱平衡紊乱出现后一小时开始，经过1224小时后终止。 代酸，控制呼吸的中枢和周围性化学感受器受到刺激后，可以导致肺泡通气量的增加，继而导致代偿呼碱。 代碱，很难通过减少通气量来代偿，而且通气不足还可以降低氧合作用，因此呼吸系统很少将PCO2 保持在7.5KPa以上，如果PCO2超过这一数值时，说明存在混合性酸
16、碱平衡紊乱。 当出现以下情况时，应当考虑混合型酸碱平衡紊乱： 1. 代偿反应出现，但存在代偿不足或过度； 2. HCO3 和 PCO2 出现异常，且两者的变化方向相反（一者升高，而另一者下降），单一酸碱平衡紊乱时，代偿反应的方向和初始异常变化的方向始终一致。 3.PH值正常，但HCO3 和 PCO2 出现异常，单一酸碱平衡紊乱时，代偿反应很少将PH值恢复到正常水平。如果代偿后的PH恢复正常，则考虑存在混合型酸碱平衡紊乱。 4.经验： HCO3 且PCO2，代酸与呼酸同时存在； HCO3 且PCO2 ，代碱与呼碱同时存在。 一名31岁有抑郁病史的女性患者服用了过量的苯二氮卓药物，血气分析为： P
17、H 7.3；PO2 11KPa；PCO2 8KPa; HCO325mmol/L她患有哪种酸碱平衡紊乱？ 第一步 PH 7.37.35 提示酸血症 第二步查看PCO2和HCO3，患者的PCO2，从而判断这是原发性呼吸性酸中毒； 第四步 是否存在代偿？患者的是否存在代偿？患者的HCO3正常，说明没有代偿；这是因为患者起病急，代偿机制需要数天时间。患者服用了过量的苯二氮卓类药物，使呼吸抑制，导致急性呼吸性酸中毒。 一名78岁的男性患者，患重症COPD, PH 7.34；PO2 9.0KPa； PCO2 7.9KPa; HCO332mmol/L 她患有哪种酸碱平衡紊乱？ 第一步查看PH值；PH 7.3
18、47.35 提示酸血症. 第二步查看PCO2和HCO3；患者均升高，这属于1.慢性呼酸伴适度的代偿？ 2. 代谢性碱中毒合并呼吸代偿？ 3.混合型酸碱平衡紊乱？ 第四步 是否存在代偿？ 1. PCO2高出正常值2.6KPa，代偿反应的方向和初始变化的方向始终一致，慢性呼酸时，预期代偿性改变： HCO3升高7.0mmol/L,PH0.06（即PH为7.34；而HCO3为32mmol/L 2.由于呼吸系统很少将PCO2 保持在7.5KPa以上，且该患者PH低于7.35，其病史也不符合原发性代谢性碱中毒。3.该病例中PH偏酸性，且代谢性代偿符合PCO2变化，存在继发了严重的COPD的慢性呼吸性酸中毒
19、。 一名20岁男性进行性肌营养不良患者，因尿路感染，收入院。体温：39，周围血管扩张，BP：90/60mmHg,自1小时前开始导尿，现已排尿5ml,血气分析结果： PH 7.28；PO2 10.8KPa；PCO2 6.0KPa; HCO318mmol/L；Na+146mmol/L; K+4.5mmol/L;；cl-101mmol/L 他存在哪种酸碱平衡紊乱？ 第一步查看PH值；PH 7.284KPa为不正常。 计算A-a梯度 当在海平面水平呼吸空气时，吸入的氧分压21KP，进入气道后，由于呼吸道的水蒸气饱和作用，吸入的氧分压降为20KPa，到达肺泡后，肺泡细胞摄取氧，取而代之是CO2,从而进一
20、步降低肺泡PO2变为13-14KPa.P CO2量和PO2消耗量的比值由呼吸商决定。 肺泡PO2=PiO2 肺泡PCO2/0.8 肺泡PO2=PiO2 动脉PCO2X1.2 A-a梯度=肺泡PO2动脉PO2 一名21岁女性，已知患有焦虑症，因呼吸短促来急诊科就诊。胸部X线片正常。R：40次/分，未吸氧。 PH 7.46；PO2 10.4KPa；PCO2 3.7KPa; HCO325mmol/L； 请问该患者的目前症状是由惊恐发作引起还是存在更严重的病因？ 第一步查看PH值；PH 7.467.35 提示碱血症. 第二步查看PCO2和HCO3； HCO3 正常且PCO2 存在呼吸性碱中毒 第五步计
21、算A-a梯度 肺泡PO2=PiO2 动脉PCO2X1.2 =20-1.2X3.7=15.51KPa; A-a梯度=15.510.4=5.16KPa明显升高，表明患者存在气体交换不足，氧气没有有效地从肺泡弥散到动脉循环，这意味着相对于患者的呼吸频率而言，所测得的动脉血氧分压太低，您应该怀疑患者患有肺栓塞。 一.呼吸性酸中毒 1.呼吸中枢受抑制 A.药物如阿片类，苯二氮卓类； B.中枢神经系统的病变； C.慢性高碳酸血症患者进行氧疗后； 一.呼吸性酸中毒 2.神经肌肉疾病导致的呼吸肌无力 A.运动神经元性疾病； B.双侧膈肌麻痹，可见脊髓灰质炎患者； C.格林巴利综合征； D.肌萎缩症； E.多发
22、性硬化； 一.呼吸性酸中毒 3.胸壁胸廓异常 A.肥胖低通气综合征 B.脊柱后凸； C.连伽胸； D.硬皮病； 一.呼吸性酸中毒 4.影响气体交换 A.COPD； B.肺炎； C.肺水肿； D.重症肺水肿； 5.气道梗阻：梗阻性睡眠呼吸暂停； 二.呼吸性碱中毒的病因（肺泡过度通气） 1.中枢神经系统的兴奋性增高 A.疼痛 B.焦虑 C.过度通气 D.脑血管意外 E.脑膜，脑炎 F.脑瘤，颅脑外伤 二.呼吸性碱中毒的病因（肺泡过度通气） 2.药物主要是呼吸兴奋药 A.水杨酸 B.氨茶碱 C.孕酮 二.呼吸性碱中毒的病因（肺泡过度通气） 3.低氧血症，组织缺氧 A.海拔过高； B.重度贫血； C.
23、通气灌注异常； 二.呼吸性碱中毒的病因（肺泡过度通气） 4.肺部异常 A.哮喘 B.肺栓塞 C.肺炎 D.肺水肿 三.代谢性酸中毒 1.阴离子间隙增高型 .内源性酸性产物增多内源性酸性产物增多 1. 酮症酸中毒（饮酒，饥饿，糖尿病） 2. 乳酸酸中毒 A. 组织氧合作用未受损，肝衰竭 B.组织氧合作用受损，当灌注不足时如 休克时，组织进行缺氧代谢，致乳酸生成增加 3. 脱水 4. 抗生素的使用 三.代谢性酸中毒 1.阴离子间隙增高型 .外源性酸性产物增加外源性酸性产物增加 1. 甲醇甲醇 2. 乙醇 3.阿司匹林 机体对酸性物质的排泄能力减弱如慢性机体对酸性物质的排泄能力减弱如慢性肾衰等肾衰等
24、 三.代谢性酸中毒 1.阴离子间隙正常型 碳酸氢盐丢失 1.经胃肠道丢失 腹泻；回肠造口术；胰，胆汁，肠瘘。 2.经肾 近端 （2型）肾小管酸中毒；服用碳酸酐酶抑制剂。 3.肾排酸能力减弱 1型 远端肾小管酸中毒；4型肾小管酸中毒（醛固酮减少症）。 三.代谢性碱中毒 1.氢离子丢失 A.经胃肠道丢失：呕吐；鼻胃管吸出； B.经肾丢失： a.原发性肾上腺皮质激素增生症：克罗恩等 b.髓袢或噻嗪类利尿； C.高碳酸血症后 三.代谢性碱中毒 2.氢离子转入细胞内 ：低钾血症 3.浓缩性碱中毒：利尿剂 注意：机体内HCO3-是正常的；当细胞外碳酸氢盐总量相对恒定时，细胞外液体积的减少致血浆HCO3-浓
25、度升高。 1.氧合指数：PO2/PiO2，正常300, 250则呼衰， 2. PO2+ PCO2 在110140之间表示换气功能障碍； 110 则表示通气功能不足； 一名65岁男性就诊，患者脊柱后凸多年，主诉间歇性劳累气促，两肺野清晰，动脉血气PH 7.35；PO2 7.5KPa；PCO27.9KPa; HCO333mmol/L；患者存在哪类酸碱平衡紊乱 A.急性呼酸 B.慢性呼酸 C.混合性呼酸和代碱 你在急诊科接诊一名20岁的女性患者，为重症哮喘，她言语断续，不能完整说完一句话，一已予面罩吸氧，氧流量15L/min,动脉血气： PH 7.47；PO2 11.2KPa；PCO23.7KPa;
26、 HCO325mmol/L患者存在哪类酸碱平衡紊乱？ A.急性呼碱 B.慢性呼碱C.代偿性代酸 该患者进行持续雾化吸入和静脉滴注氨茶碱治疗，但是30分钟后，患者仍不见好转，在面罩吸氧的情况下,复查动脉血气： PH 7.32；PO2 8.8KPa；PCO26.2KPa; HCO325mmol/L患者存在哪类酸碱平衡紊乱？ A.急性呼酸 B.慢性呼酸C.急性代酸 PO2 8.0KPa, PCO2正常或升高是危重哮喘发作的血气指标，危及生命。 一名30岁男性患者，患有1型糖尿病，因腹痛和呕吐就诊，其动脉血气如下: PH 7.32；PO2 12.1KPa；PCO23.2KPa; HCO318mmol/
27、L；Na+134mmol/L; K+5.8mmol/L;；cl-96mmol/L患者存在哪类酸碱平衡紊乱？ A.混合性酸中毒和呼碱 B.部分代偿代酸 C.部分代偿呼碱 第一步 存在酸血症； 第二步查看PCO2和HCO3； HCO3 且PCO2 存在代酸 第三步如果是代谢性酸中毒，阴离子间隙是否升高？确定酸中毒的类型有助于将潜在的病因范围缩小。 AG= Na+-（ cl-+HCO3-）=134-（96+18）=20mmol/L 第四步PCO2 是由于代偿性肺泡高通气所致，请记住呼吸性代偿在数分钟到数小时内发生，其PH值偏酸，故属于部分代偿性代酸。 一名25岁男性患者，呼吸困难5天来急诊科。胸片示
28、气胸，未吸氧时 PH 7.43；PO2 10.5KPa；PCO23.8KPa; HCO319mmol/L A.慢性呼碱 B.混合型代酸，呼碱 C.代偿性代酸 第一步 PH尚正常，轻度碱血症； 第二步查看PCO2和HCO3； HCO3 且PCO2 提示不是代偿性呼碱，就是代偿性代酸； 第四步：代偿反应的方向和初始的化学变化方向始终一致，以5.3KPa为准， PCO2 每降低1.3KPa， HCO3浓度在慢性酸碱平衡紊乱时下降5.0mmol/L,急性时2.0mmol/L,，PH在慢性升高0.03，急性升高0.08.这例患者而言，其代偿反应符合慢性 呼碱。 一名30岁男性，持续癫痫发作，已静注安定2
29、0mg,予苯妥英钠静脉滴注，氧气袋面罩给氧，15L/min,血气分析如下： PH 7.25；PO2 15.1KPa；PCO28.0KPa; HCO316mmol/L；Na+140mmol/L; K+4.0mmol/L;；cl-98mmol/L 乳酸5.0mmol/L A.代偿性代酸 B.代偿性呼酸 C.混合型代酸和呼酸 第一步 存在酸血症； 第二步查看PCO2和HCO3； HCO3 且PCO2 升高，存在酸中毒， 第三步如果是代谢性酸中毒，阴离子间隙是否升高？确定酸中毒的类型有助于将潜在的病因范围缩小。 AG= Na+-（ cl-+HCO3-）=140-（98+16）=26mmol/L 高AG代酸，A型乳酸中毒，肌肉分泌， 第四步请记住代偿反应的方向和初始的化学方向变化始终一致。呼吸系统很少将PCO2维持在7.5KPa以上，当超过此值时，提示存在混合性酸碱平衡紊乱。谢谢谢谢
