1、急性阑尾炎1 急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症首位。转移性右下腹及阑尾压痛、反跳痛为其常见表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床变现为持续阵发性加剧的右下疼痛、恶心、呕吐，多数病人白细胞和嗜中性粒细胞计数增高。右下腹阑尾区（麦氏点）压痛，则是该病重要体征。急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎，坏疽及2 穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。3病因1、梗阻 阑尾为一细长的管道，仅一端与盲肠相通，一旦梗阻可使管腔内分泌物积存、内压增高，压迫阑尾阻碍远侧血运。在此基础上管腔内细菌侵入受损粘膜，易致感染。梗阻为急性阑尾炎发病常见的基本因素。2、感染 其主要因素为阑尾腔内细菌所致的
2、直接感染。阑尾腔因与盲肠相通，因此具有与盲肠内相4 通的大肠杆菌和厌氧菌为主的菌种和数量。若阑尾黏膜稍有损伤，细菌侵入管壁，引起不同程度的感染。3、其他 被认为与发病有关的其他因素中有因腹泻、便秘等胃肠道功能障碍引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉个、和血管痉挛，一旦超过正常强度，可以产生阑尾管腔狭窄、5 血供障碍、黏膜受损，细菌入侵而致急性炎症。此外，急性阑尾炎发病发病与饮食习惯、便秘和遗传因素有关。6分类1、急性单纯性阑尾炎 为早期的阑尾炎，病变以阑尾黏膜或黏膜下层较重。阑尾轻度肿胀、浆膜面充血、失去正常光泽。黏膜上皮可见一个或者多个缺损，并有嗜中性粒细胞浸润和纤维素渗出。黏膜下各层有炎性水肿。
3、72、急性蜂窝织炎性阑尾炎 又称急性化脓性阑尾炎，常有单纯阑尾炎发展而来。阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性渗出物。镜下可以炎性病变呈扇面型由表浅层向深层扩延，直达肌层及浆膜层。阑尾壁各层皆为大量嗜中性粒细胞弥漫浸润，并有炎性水肿及纤维素渗出。阑尾浆膜面为渗出的纤维素和8 嗜中性粒细胞组成的薄膜所覆盖，既有阑尾周围炎及局限性腹膜炎表现。93、急性坏疽性阑尾炎 是一种重型的阑尾炎。阑尾因内腔阻塞、积脓、腔内压力增高及阑尾系膜静脉受炎症波及而发生血栓性静脉炎等，均可引起阑尾壁血液循环障碍，以致阑尾壁发生坏死。此时，阑尾呈暗红色或黑色，常导致穿孔，引起弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。10临床表
4、现1、腹痛 典型的急性阑尾炎初期有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹。早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛，故中上腹和脐周疼痛范围较弥散，常不能确切定位。当炎症波及浆膜层和腹壁膜时，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或脐周痛即减轻或消失。因此，无典型的转移性右下腹疼痛史并不能除外急性阑尾炎。11 单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛，持续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎。持续性剧痛波及中下腹或两侧下腹，常为阑尾坏疽穿孔的征象。有时阑尾坏疽穿孔，腹痛反而有所缓解，但这种疼痛缓解的现象时暂时的，且其他伴随的症状和体征并未改善，甚至有所加剧。122、胃肠道症状 单纯性阑尾炎的胃肠道症状并
5、不突出。在早期可能由于反射性胃痉挛而右恶心、呕吐。盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可有排便次数增多。133、发热 一般只有低热，无寒战，化脓性阑尾炎一般亦不超过38C。高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎。伴有寒战和黄疸，则提示可能并发黄脓性门静脉炎。144、压痛和反跳痛 腹部压痛时壁腹膜受炎症刺激的表现。阑尾压痛点通常位于麦氏点，即右额前上棘与脐连线的中、外1/3交界处。随阑尾解部位置的变异，压痛点可相应改变，但关键是右下腹有一固定的压痛点。反跳痛也称Blumberg征。在肥胖或盲肠后位阑尾炎的病人，压痛点可能较轻，但有明显的反跳15 痛。5、腹肌紧张 阑尾化脓即有此体征，坏疽穿孔并发腹膜炎时腹
6、肌紧张尤为显著。但老年或肥胖病人腹肌较弱，须同时检查对侧腹肌进行对比，才能判断有无腹肌紧张。166、皮肤感觉过敏 在早期，尤其在阑尾腔有梗阻时，可出现右下腹皮肤感觉过敏现象，范围相当于第1012胸髓节段神经支配去，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区，也称Sherren三角，它并不因阑尾位置不同而改变，如阑尾坏疽穿孔则三角区的皮肤感觉过敏现象即消失。17检查1、血常规 急性阑尾炎病人白细胞计数增多，约占病人的90%,是临床诊断中重要依据。一般在（1015）10。随着炎症加重，白细胞数随之增加，甚至超过2010。但年老体弱或免疫功能受抑制的病人，白细胞数不一定增多。二者往往同时出现，但也有
7、仅中性粒细胞明显增高，具有同样意义。182、尿常规急性阑尾炎病人的尿液检查并特殊，但为排除类似阑尾炎症状的泌尿系统疾病，如输尿管结石，常规检查尿液仍属必要。偶有阑尾远端炎症并与输尿管或膀胱相粘连，尿中也可出现少量红、白细胞。3、超声检查 阑尾充血、水肿、渗出，在超声显示中呈19 低回声管状结构，较僵硬，其横切面呈同心圆似的靶样显影，直径7mm，是急性阑尾炎的典型形象。但坏疽性阑尾炎或炎症已扩散为腹膜炎时，大量腹腔渗液和肠麻痹胀气影响超声的显示率。超声检查可显示盲肠后阑尾炎，因为痉挛的盲肠作为透声窗而使阑尾显示。超声检查在鉴别诊断中起重要作用因为它可显示输尿管结石20 、卵巢囊肿、异位妊娠、肠系
8、膜淋巴结肿大等，因此对女性急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断特别有用。4、腹腔镜检查该项检查是急性阑尾炎诊断手段中能得到最肯定结果的一种方法。因为通过下腹插入腹腔镜可以直接观察阑尾有无炎症，也能分辨于阑尾有相似症状的邻近其他疾病，不但对确定诊断可起决定作用，并可同时21进行治疗。22诊断1、结肠充气试验 病人取仰卧位时，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可转至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛为阳性。2、腰大肌试验 病人取左侧卧位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌23 前方、盲肠后位或腹膜后位。3、闭孔内肌试验 病人取仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右
9、下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。4、小儿急性阑尾炎的特点 病情发展较快而且严重，早期即出现高热和呕吐。 右下腹体征不明显，但有局部明显压痛 24 和肌紧张 穿孔率高，并发症和死亡率也较高。25并发症1、腹膜炎 局限性或弥漫性腹膜炎是急性阑尾炎常见并发症，其发生、发展与阑尾穿孔密切相关。穿孔发生于坏疽性阑尾炎，但也可发生于化脓性阑尾炎的病程晚期。2、脓肿形成 是阑尾炎未及时治疗的后果，在阑尾周围形成的阑尾脓肿最常见，也可在腹腔其他26 部位形成脓肿常见部位有盆腔、膈下或肠 间隙等处。3、内、外瘘形成 阑尾周围脓肿如未及时引流，则可向肠道、膀胱或腹壁突破，形成各种内瘘或外瘘。4、化脓性门静
10、脉炎 阑尾静脉内的感染性血栓可沿肠系膜上静脉致门静脉，导致门静脉炎，进而可形成肝脓肿。27治疗1、非手术治疗 当急性阑尾炎处在早期单纯性炎症阶段时可用抗生素抗感染治疗。一旦炎症吸收消退，阑尾能恢复正常。当急性阑尾炎诊断明确，有手术指征，但因病人周身情况或客观条件不允许，也可先采取非手术治疗，延缓手术。若急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎症肿块，也应采用非手术治疗，使炎症肿块吸收，再考虑择期阑尾切除。 一般治疗 主要为卧床休息、禁食，给予水、电解质和热量的静脉输入等。 抗生素的应用 阑尾炎绝大多数属混合感染，应28 用氨苄西林（氨苄青霉素）、庆大霉素与甲硝唑联合，其性价比较好。 止痛药应用 适
11、用于已决定手术的病人，但禁用于一般情况、尤其是体弱者。 对症处理 如镇静、止吐、必要时放置胃减压管等。2、手术治疗 原则上急性阑尾炎，除黏膜水肿型可以保守后痊愈外，都应采用阑尾切除手术治疗29护理1、非手术治疗及术前护理 一般护理：急性阑尾炎发作期应卧床休息，取半坐卧位；禁食，以减少肠蠕动，有利于炎症局限，禁食期间静脉补液维持体液平衡。应用有效抗生素控制感染。禁用吗啡或哌替啶，禁用泻药及灌肠。 观察病情：观察生命体征、腹部症状和体征的变化如病人腹痛加重，高热、出现30腹膜刺激征，应及早通知医生并协助处理。2、术后护理 一般护理：病人回病房后按不同的麻醉方式，安置适当体位。待血压平稳后，采取半卧
12、位，术后12天禁食，静脉输液并遵医嘱使用抗生素，待肠鸣音恢复、肛门排气后进饮食。 观察病情变化：定时测量生命体征，观察腹部症状和体征，及时发现有无腹腔内出血、切口。31 感染、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿、肠瘘等并发症切口和引流管的护理：有腹腔引流管应保持通畅，观察引流液的性质和量；保持伤口敷料清洁、干燥部脱落。32健康指导 1、指导 手术后病人应摄入营养丰富易消化的食物，注意饮食卫生，避免腹部受凉，防止胃肠功能紊乱。 2、鼓励病人早期床上或下床活动，促进肠蠕动恢复，防止粘连。 3、阑尾周围脓肿病人出院后3个月，再次住院作阑尾切除。33出院指导1、注意避免过度疲劳，保证充足睡眠、每日睡眠不少于6h，
13、保持心情舒畅。2、回家后注意休息、劳逸结合。活动量从小到大，术后一周内作轻微的运动，两周内可以恢复工作，3周内不要提大于5KG的重物，以免增加腹压。术后3个月内避免重体力劳动、性生活、不要喝酒。因为恢复到术前状态通常要23个月。34 3、保持切口处清洁卫生，定期到医院换药 观察切口恢复情况。并进行自检，如体温38C，伤口红肿，有异味，疼痛感，肛门停止排气排便，应及时到医院就诊。 4、术后1-3个月门诊随访一次，了解康复过程及切口愈合情况。 5、食物应该多样化，多吃鸡、鱼等蛋白含量高的食物。每天喝鱼汤对伤口的愈合很35 有好处。多吃水果和蔬菜，保持大便通畅。忌食辛辣，适当活动，防止肠粘连的发生。3637
