1、急性胰腺炎及护理全科医学科1主要内容急性胰腺炎的定义、病因及发病机制0102急性胰腺炎的临床表现、辅助检查、实验室检查急性胰腺炎的治疗0304急性胰腺炎的护理、健康指导2急性胰腺炎（AP）定义1、多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征(SIRS),并可伴有器官功能障碍的疾病。中华医学会外科学分会胰腺外科学组急性胰腺炎诊治指南（2014年）2、3、胰腺的急性炎症和细胞损害过程，在不同程度上波及临近组织和其他脏器系统。人民卫生出版社实用内科学第15版（2018年
2、）3胰腺位于腹膜后间隙，横位于腹上区及左季肋区，平对第1、2腰椎，前面隔网膜与胃相邻，后方有下腔静脉、胆总管、肝门静脉和腹主动脉。 解剖上分为头、颈、体、尾。胰腺的解剖结构胰头较膨大，被十二指肠“C”形包绕，胆总管胰头段在胰头后方的沟内，并常埋在胰腺组织，因此胰腺癌或慢性胰腺炎时，可出现阻塞性黄疸和十二指肠受压的症状。左下方钩状突起将门静脉起始部及肠系膜上血管夹在胰腺实质部，所以胰头肿大可压迫肝门静脉，导致腹水。胰颈位于胰头与胰体之间，长约2cm，幽门位于其前上方，上方有胆总管。肠系膜上静脉和脾静脉在其后方汇合成肝门静脉。肠系膜上动脉位于并伴行于静脉的左侧。胰体位于胰颈和胰尾之间，占胰的大部分
3、。其前方与胃相邻。胰尾为伸向左上方较细的部分，紧贴脾门。胰管、胆总管共同开口于十二指肠大乳头肝胰壶腹部4胰腺表面覆盖有薄层疏松结缔组织，这些结缔组织深入腺实质，将实质分隔成许多小叶。胰腺实质主要由腺泡、导管和胰岛细胞组成。胰腺的组织结构腺泡（Pancreatic Acinus）：腺泡约占胰腺的8085，呈泡状或葡萄串状，是外分泌腺的功能单位。分泌产生的各种消化酶原颗粒，如胰蛋白酶原、胰糜蛋白酶原、胰淀粉酶、胰脂肪酶、核糖核酸酶等。 胰腺导管类似树状结构。导管的主要功能是分泌胰液及将腺泡分泌的酶原颗粒运输到十二指肠。胰岛（Pancreatic islet）是由内分泌细胞组成的球形细胞团，散布于腺
4、泡之间。细胞间有丰富的有孔毛细血管，胰岛细胞分泌的激素借此可以直接入血。胰岛主要有A、B、D、和PP四种细胞，近年又发现了细胞。 胰液成分为碳酸氢盐和消化酶原等，成年人每日分泌量为12升。5胰腺的功能内分泌功能（B）细胞 胰岛素胰高血糖素（A）细胞 （D）细胞 生长抑素调节血糖，抑制胃肠运动、胰液分泌和胆囊收缩PP细胞胰多肽6胰腺的功能外分泌功能：由胰泡、胰管分泌碳酸氢盐 中和胃酸消化蛋白质胰蛋白酶原 胰脂肪酶 消化脂肪中和胃酸，消化三大营养物资胰淀粉酶消化糖胆盐参与肠激酶激活7发病机制各种胰酶原的不适时提前激活是急性胰腺炎形成的主要始动因素。01正常情况下，胰腺腺泡细胞内酶蛋白的形成与分泌过
5、程处于与细胞质隔绝状态。胰腺实质与胰管，胰管与十二指肠存在压力差，胰液分泌压也大于胆汁分泌压，一般情况下，十二指肠液和胆汁不会反流进入胰腺，激活胰酶。同时正常胰管具有粘膜屏障作用，可以抵挡少量蛋白酶的消化作用。02另外，胰腺分泌小粒中存在胰腺分泌胰蛋白酶抑制剂，可抑制活化，但被激活的胰蛋白酶原超过10%失去作用。03任何负面影响该机制的因素均可导致胰腺炎！8 其 他 胆道疾病酗酒与暴饮暴食特发性 其他 胰管阻塞 手术与创伤 内分泌及代谢障碍 感染 药物 乳头及周围疾病 自身免疫性疾病病因9病因1、共同通道梗阻胆石症感染酗酒括约肌收缩胆汁反流胰蛋白酶激活脱氧胆酸+肠肽酶细菌反流入胰管低血钙剧痛胰
6、腺破坏破坏黏膜屏障+酶激活激肽释放酶活化缓激肽弹力酶活化激肽血管通透性白细胞浸润血管壁弹力纤维破坏血管坏死出血胰、糜蛋白酶活化直接消化自身组织磷脂酶活化溶血磷脂酰胆碱（卵磷脂）脂肪细胞破坏脂肪酶活化皂化梗阻引起急性胰腺炎示意图10病因十二指肠反流 十二指肠内压力异常增高（呕吐、肠系膜上动脉压迫综合征）或感染等因素引起肝胰壶腹部括约肌松弛，可致十二指肠反流，通过前诉类似的机制诱发急性胰腺炎。酗酒胰管梗阻高脂血症 胰腺毛细血管中的脂肪酶作用于血清中高水平的甘油三酯，产生有毒性的游离脂肪酸，损伤胰腺小 血管内皮，产生炎症细胞和血栓。该型胰腺炎血清淀粉酶不高，但脂肪酶升高。炎症介质 胰腺炎期间，产生并
7、释放出多种炎症介质，募集活化炎症细胞，贴附于血管壁，或直接造成细胞损伤，也可引起系统性炎症综合征，发生多系统脏器衰竭。 结石、虫卵、肿瘤使胰管发生阻塞，胰液分泌物不能通过胰管及时排泄，导致胰管内压力增高而胀破胰管，胰液反流入胰实质破坏胰腺。 长期饮酒可明显增强胰腺对胆碱能和促胰酶素的反应，引起胰液分泌增加。 长期饮酒者胰腺溶酶体的脆性增加，溶酶体酶可激活蛋白酶。 酒精代谢酶与酒精性胰腺炎的易感性有关，环境因素、抽烟、高脂肪膳食，亦可影响机体对酒精性胰腺炎的易感性11病理间质水肿型胰腺炎 CT表现为胰腺实质均匀强化，胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液。0102坏死性胰腺炎 胰实质坏死；血管损害引起
8、水肿、出血和血栓形成；脂肪坏死；伴随炎症的反应。 胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天，早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死程度，起病一周后的增强更有价值。12分型轻症急性胰腺炎（MAP）以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好。少数重者常继发感染、腹膜炎、休克、多器官功能衰竭等多种并发症，病死率高。重症急性胰腺炎（SAP）临床表现中度重症急性胰腺炎（MSAP）临床表现，介于MAP、SAP之间，在常规治疗基础上，器官衰竭可于48h内恢复。13症状腹痛 多在暴饮暴食、酗酒后突然发生，普通解痉药不能缓解，弯腰、坐起前倾可减轻，主诉重而体征轻。恶心、呕吐及腹胀发热低血压或休克临床表现水、电
9、解质及酸碱平衡紊乱 多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。 重症胰腺炎发生。 有效循环血容量不足，胰腺坏死释放心肌抑制因子致收缩不良、并发感染和消化道出血等。 中度以上热，3-5天。 呕吐后无好转，伴腹胀，甚至麻痹性肠梗阻14体征轻症急性胰腺炎（MAP）腹部体征较轻，往往与主诉腹痛程度不十分相符，可有腹胀和肠鸣音减弱，多数中上腹有压痛，无肌紧张和反跳痛。急性重病面容，痛苦表情，脉搏增快，呼吸急促，血压下降。病人腹肌紧张，全腹反跳痛和压痛，伴麻痹性时有腹胀，肠鸣音减弱或消失。可出现移动性浊音，腹水多呈血性。Grey-Turner征、Cullen征上腹部肿块黄疸手足抽搐重症急性胰腺炎（S
10、AP）临床表现介于MAP、SAP之间的为中度重症胰腺炎15Grey-Turner 征征Cullen 征征16并发症局部并发症假性囊肿、胰腺脓肿多器官衰竭急性肾损伤急性呼吸窘迫综合征心力衰竭消化道出血胰性脑病败血症及真菌感染高血糖等全身并发症临床表现17实验室及其他检查血清脂肪酶测定影像学血糖、血钙淀粉酶测定白细胞计数C反应蛋白18诊断要点PLANING 3、影像学检查发现急性胰腺炎的典型改变血清淀粉酶或脂肪酶大于正常上限的3倍2、1、急性发作，持续的中上腹痛诊断标准有相关病史，伴有上腹痛、难以解释的休克或是血尿淀粉酶增高的病人，均应考虑急性胰腺炎的可能，具有下述两项以上标准，并排除其他急腹症即
11、可成立。19知识问答1、急性胰腺炎为什么要大量补液？ 答：1、患者恶心呕吐、胃肠减压丢失体液。2、全身炎症反应致血管扩张、通透性增加，血管中液体漏到组织，有效循环血量不足。3、禁食，不能进口补充，补液维持生理需要量，纠正电解质、酸碱失衡。治疗要点轻症急性胰腺炎抗生素：除胆源性急性胰腺炎外不推荐使用镇痛抑制胰液分泌：禁食、胃肠减压H2受体阻断药质子泵抑制剂生长抑素及类似物支持治疗：大量补液抑制胰酶活性，减少胰酶合成2、为什么禁食、胃肠减压可以抑制胰液的分泌？答：非消化期胰液不分泌或很少分泌。胰液的分泌靠神经调节和体液调节。神经调节指食物的形象、气味、食物对口腔、食管、胃和小肠的刺激，可通过神经反
12、射（包括条件反射和非条件反射）引起胰液分泌。体液调节指胰液分泌的体液因素主要有促胰液素和胆囊收缩素（也称促胰酶素）两种。这两种激素的分泌是通过咀嚼、胃初步消化的食糜刺激产生的，所以不要吃东西，引出胃内容物可以抑制胰液的分泌。20治疗要点中重症急性胰腺炎及重症急性胰腺炎手术、内镜治疗对局部并发症的处理对重要脏器衰竭的处理减少腹腔内有毒液体：中药灌肠穴位注射导泻内科治疗：禁食和胃肠减压肠内营养支持液体复苏送ICU严密监护抗生素生长抑素和生长激素联合治疗糖皮质激素中药血浆置换3、禁食期间，胰腺炎的肠内营养支持怎么做？ 答：胰腺炎早期，患者不能进口禁食常规给空肠营养，置入空肠管，给可以不需要消化直接经
13、空肠吸收的肠内营养液。21u1、疼痛：与胰腺及周围组织炎症有关。 u2、有体液不足的危险：与呕吐、禁食及感染性休克有关。 u3、营养失调：低于机体需要量，与禁食、炎症渗出、机体消耗大有关。u4、体温升高：与感染及坏死组织吸收有关。u5、知识缺乏：缺乏有关疾病方面的知识。u6、恐惧：与患者病情重，并发症多有关。u7、潜在并发症 急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血症、急性呼吸窘迫综合征。护理问题22护理措施（一）一般护理（1）休息与体位：卧床休息、指导和协助患者取弯腰、屈膝侧卧位或半卧位、有助于缓解腹痛，对在床上辗转不安者可加窗栏，防止坠床。病情许可后可遵医嘱指导其下床活动。（2）禁食、禁饮：多
14、数患者需绝对经口禁食3-5天，同时限制饮水，若口渴可含漱或湿润口唇。禁食期间应遵医嘱补液，同时补充水电解质，做好口腔护理。（3）胃肠减压：明显腹胀和经禁食腹痛仍无缓解者，需插胃管连续抽吸胃内容物和胃内气体，从而减少胰液分泌，缓解疼痛。减压期间每日行口腔护理，以减轻胃肠减压管造成的口腔干燥与不适。（4）肠内营养支持 根据病人耐受情况和需要量逐步增加肠内营养。23（4）防止低血容量性休克： 病人取中凹位，注意保暖，给予氧气吸入、心电监护。u快速建立两条静脉通路，遵医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。 u根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。u如循环衰竭持续存在，按医嘱给
15、予升压药。24（二）用药护理遵医嘱用药，并观察药物疗效及不良反应。1、阿托品：不良反应口干、心率加快、青光眼加重及排尿困难。2、西咪替丁：静脉给药时，偶有血压降低、呼吸心跳停止，给药速度不宜过快。3、奥曲肽：用药后在注射部位出现痛疼或针刺感。4、抑肽酶：可产生抗体，有过敏可能。5、加贝酯：静点速度不宜过快，勿将药液注入血管外，多次使用时换部位，药液应新鲜配制，对药物有过敏史及妊娠孕妇和儿童禁用。25（三）心理护理1、安慰病人，耐心听取其诉说，尽量理解其心理状态。2、采用放松疗法减轻其疼痛。3、对禁食等各项治疗方法及其重要意义应向病人解释清楚，以取得其配合，促进病情尽快好转。26【健康指导】1疾病预防知识指导 向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程，教育病人积极治疗胆道疾病，注意防治胆道蛔虫等诱因。2饮食指导 指导病人及家属掌握饮食卫生知识，平时应养成规律进食习惯，避免暴饮暴食。避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，戒除烟酒，防止复发。27THANK YOULorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et.28
