1、1细菌性感染的抗菌细菌性感染的抗菌药物药物治疗原则治疗原则 问 题o 为何抗菌药合为何抗菌药合理用药，特别理用药，特别受到关注？受到关注？o 为何抗菌药容为何抗菌药容易滥用？易滥用？o 观念问题观念问题n 把抗菌药看作把抗菌药看作“退烧药退烧药”o 技术问题技术问题n 细菌细菌性感染的诊断与治疗存性感染的诊断与治疗存在多个技术性难点在多个技术性难点n 了解细菌感染诊治难点、掌了解细菌感染诊治难点、掌握抗菌药物临床应用的基本握抗菌药物临床应用的基本原则，是原则，是提高细菌感染疗效提高细菌感染疗效的关键的关键回 答思考问题3抗菌药物治疗性应用的基本原则1.1.诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物
2、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物2.2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物试验结果选用抗菌药物3.3.抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗4.4.按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药药5.5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案订抗菌治疗方案抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（2015版版）抗菌药物临床应用指征o 根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声
3、等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物方有指征应用抗菌药物o 由结核分枝杆由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、旋体、立克次体及部分原虫等病原体所致立克次体及部分原虫等病原体所致的感染亦有指征的感染亦有指征应用抗菌应用抗菌药物药物o 缺乏细菌及缺乏细菌及上述病原微生物上述病原微生物感染的临床或实验室证据感染的临床或实验室证据，诊，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征征抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（2015
4、版版）5严格掌握抗菌药物使用指征o 在门急诊中病毒性上呼吸道感染不应使用抗在门急诊中病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药菌药o 严格掌握抗菌药的应用指征是做到合理应用严格掌握抗菌药的应用指征是做到合理应用抗菌药物、控制细菌耐药性上升及减少不良抗菌药物、控制细菌耐药性上升及减少不良反应最为重要的措施反应最为重要的措施o 抗菌药物的耐药性多由细菌接触药物后，在抗菌药物的耐药性多由细菌接触药物后，在抗生素压力（抗生素压力（selective pressure）下产生）下产生6细菌性感染诊治的难点细菌性感染诊治的难点1 1多种疾病易误诊为细菌感染多种疾病易误诊为细菌感染o 发热是细菌感染的最常见症状，但发
5、热不一定就发热是细菌感染的最常见症状，但发热不一定就存在感染存在感染o“发热待查发热待查FOU”患者的常见病因：患者的常见病因：n 1/3感染病如肺外结核、伤寒、心内膜炎、肝脓肿、感染病如肺外结核、伤寒、心内膜炎、肝脓肿、病毒感染如传单病毒感染如传单n 1/3结缔组织病如血管炎、结缔组织病如血管炎、SLEn 1/3肿瘤如淋巴瘤肿瘤如淋巴瘤7抗菌药治疗无效的肺炎抗菌药治疗无效的肺炎隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎(COP)激素治疗一月后激素治疗一月后8难点1的克服办法 o 提高感染病的诊断与鉴别诊断水平提高感染病的诊断与鉴别诊断水平n 感染科医师应具备临床感染病、临床微生物、感染科医师应具备临床
6、感染病、临床微生物、临床临床X线读片等能力线读片等能力n 感染科医师应具备感染科医师应具备“发热待查发热待查”的诊治能力的诊治能力o 强化概念：强化概念：n 抗菌药不是抗菌药不是“退烧药退烧药”n“诊断为细菌性感染者，方有指证应用抗菌药诊断为细菌性感染者，方有指证应用抗菌药”9o 开设非传染性的感染病房，就要敢于成为开设非传染性的感染病房，就要敢于成为“垃圾桶垃圾桶”n 感染病的感染病的“垃圾桶垃圾桶”difficult-to-treat infectionso 有多种基础病如糖尿病、有多种基础病如糖尿病、结构疾病的复杂结构疾病的复杂性性感染感染o 肿瘤化、放疗后的复杂感染肿瘤化、放疗后的复杂
7、感染o 大手术后的脏器感染如脑膜炎、腹膜炎大手术后的脏器感染如脑膜炎、腹膜炎n 非感染病的非感染病的“垃圾桶垃圾桶”发热待查发热待查为什么感染病科是一个为什么感染病科是一个“垃圾桶垃圾桶”?10抗菌药物治疗性应用的基本原则1.1.诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物2.2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物试验结果选用抗菌药物3.3.抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗4.4.按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药药5.5.综合患者病情、病原菌种
8、类及抗菌药物特点制综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案订抗菌治疗方案11病原诊断病原诊断o 金金葡菌葡菌o 大肠埃希菌大肠埃希菌o 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌o 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌o 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌o 支原体支原体o 临床诊断临床诊断 o 肺炎肺炎o 尿路感染尿路感染o 胆囊炎胆囊炎o 脑膜炎脑膜炎o 心内膜炎心内膜炎o 细菌性感染诊治的难点细菌性感染诊治的难点2 2临床诊断容易临床诊断容易 病原诊断困难病原诊断困难12X线表现为肺炎的线表现为肺炎的非细菌性肺部感染非细菌性肺部感染结核13为何病原诊断困难？o病原微生物不易检测病原微生物不易检测n苛养菌如肺炎链球
9、菌、流感嗜血杆菌苛养菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌n非典型病原体非典型病原体o临床医师送检问题临床医师送检问题n血培养送检率低血培养送检率低n未在使用抗菌药前留取标本未在使用抗菌药前留取标本o我国临床微生物我国临床微生物室软、硬件问题室软、硬件问题o微生物的寄殖问题微生物的寄殖问题n如痰如痰培养获得念珠菌属不能确定为病原菌培养获得念珠菌属不能确定为病原菌14刘又宁，等刘又宁，等.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2006;29(1):3-8社区获得性肺炎流调，病原学近社区获得性肺炎流调，病原学近50阴性阴性社区获得性肺炎病原学诊断率低：病原不易检测、临床送检率低15微生物的寄殖问题并非所有细
10、菌培养结果均有临床意义o男性，男性，75岁岁o发热、咳嗽发热、咳嗽10天，痰少天，痰少o检体：两肺呼吸音粗，未闻罗音检体：两肺呼吸音粗，未闻罗音o肺肺CT：右下肺炎：右下肺炎o痰培养：痰培养：MRSA，肺炎克雷伯菌，肺炎克雷伯菌o临床诊断：右下肺炎临床诊断：右下肺炎o治疗：万古霉素头孢噻肟，后又加氟康唑治疗：万古霉素头孢噻肟，后又加氟康唑o治疗反应：不退热、症状未缓解治疗反应：不退热、症状未缓解o会诊意见：考虑为非典型病原体肺炎，停原用抗菌药，改红会诊意见：考虑为非典型病原体肺炎，停原用抗菌药，改红霉素静滴，次日体温下降霉素静滴，次日体温下降抗菌药物临床应用专项督查要求提高微生物送检率要求的更
11、新2011o 对接受抗菌药物治对接受抗菌药物治疗患者，微生物检疗患者，微生物检验样本送检率不得验样本送检率不得低于低于30%2012o 抗菌药物使用前微生物检验样抗菌药物使用前微生物检验样本送检率：本送检率：n接受限制使用级抗菌药物治疗接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，不低于的住院患者，不低于50%n接受特殊使用级抗菌药物治疗接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，不低于的住院患者，不低于80%难点2的克服办法：提高送检率、用药前送检上海地区血培养分离菌在临床分离菌中的比例逐年上升n305814 hospitalsn69611 hospitals协和医院协和医院 19932004，7.7%(
12、1550/20159)这一成绩是在临床微生物、临床感染及感控专业的共同努力下取得的这一成绩是在临床微生物、临床感染及感控专业的共同努力下取得的难点2的克服办法：提高血培养送检率18尽可能进行病原治疗的益处尽可能进行病原治疗的益处o 病原治疗是有针对性的治疗：根据病原及药病原治疗是有针对性的治疗：根据病原及药敏选用药物敏选用药物n 提高疗效提高疗效n 增加使用窄谱抗菌药的可能增加使用窄谱抗菌药的可能n 减少联合用药的可能减少联合用药的可能n 减少不良反应减少不良反应n 降低药品费用降低药品费用19推测可能的病原体对临床治疗重要性例、疑为肺炎支原体肺炎的治疗o 女，女，5656岁岁o 发热、咳嗽、
13、咳痰发热、咳嗽、咳痰2 2天，到某院急诊，诊断为肺炎天，到某院急诊，诊断为肺炎o 使用头孢菌素静脉滴注，使用头孢菌素静脉滴注，7 7天后仍发热，咳嗽、咳痰天后仍发热，咳嗽、咳痰无好转无好转o 根据临床根据临床表现、治疗反应考虑表现、治疗反应考虑为肺炎为肺炎支原体肺炎支原体肺炎o 调整用药：停静脉滴注，改莫西沙星口服调整用药：停静脉滴注，改莫西沙星口服o 次日体温退，症状好转，痊愈次日体温退，症状好转，痊愈并不是静脉滴注的抗菌药就比口服的好20例 肠球菌感染的治疗o男性男性,78y,前列腺前列腺Ca术后术后,膀胱造瘘膀胱造瘘o反复尿混、尿常规异常反复尿混、尿常规异常2年，曾用多种头孢菌素、左氧氟
14、沙星等好转。年，曾用多种头孢菌素、左氧氟沙星等好转。近近3月复发，使用多种药物无效月复发，使用多种药物无效o尿培养：粪肠球菌尿培养：粪肠球菌n敏感：氨苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因敏感：氨苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因n耐药：环丙沙星、红霉素耐药：环丙沙星、红霉素o治疗：治疗：n氨苄西林氨苄西林 静脉静脉口服口服n或或 氨苄西林氨苄西林 静脉静脉呋喃妥因呋喃妥因 口服口服经验治疗可能出现治疗失败在经验治疗的同时需要进行病原学检查21肠球菌感染的抗菌药物选择o 首选氨苄西林首选氨苄西林o 青霉素过敏者或耐药者青霉素过敏者或耐药者n 选用万古霉素或去甲万古霉素选用万
15、古霉素或去甲万古霉素n 红霉素、环丙沙星等敏感性低红霉素、环丙沙星等敏感性低o 对头孢菌素天然耐药对头孢菌素天然耐药o 万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌(VRE)n 利奈唑胺利奈唑胺22葡萄球菌感染的抗菌治疗葡萄球菌感染的抗菌治疗v 不产青霉素酶菌株（不产青霉素酶菌株（5%）：青霉素）：青霉素Gv 甲氧西林敏感菌株（甲氧西林敏感菌株（MSSA）：苯唑西林、头孢）：苯唑西林、头孢唑啉、氨苄西林唑啉、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦v 甲氧西林耐药株（甲氧西林耐药株（MRSA）:万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁v VISA或或hVISA：利奈唑胺、达托霉素利奈唑胺、达托霉素 细菌感染诊治细菌感染诊治
16、难点难点3 3：同一个病原菌，耐药性不同选用的抗菌药完全不同同一个病原菌，耐药性不同选用的抗菌药完全不同23难点3的克服办法o提高病原诊断率，明确药敏试验结果提高病原诊断率，明确药敏试验结果o在数个敏感的药物中选择合适的抗菌药在数个敏感的药物中选择合适的抗菌药n首先选用首选药物首先选用首选药物n根据患者的病理生理情况选药及调整给药方案根据患者的病理生理情况选药及调整给药方案o经验治疗：综合多个因素选择抗菌药经验治疗：综合多个因素选择抗菌药n当地细菌耐药性流行情况当地细菌耐药性流行情况n感染的来源：医院或社区感染的来源：医院或社区n患者的基础疾病患者的基础疾病n耐药菌感染的危险因素耐药菌感染的危
17、险因素24抗菌药物治疗性应用的基本原则1.1.诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物2.2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物试验结果选用抗菌药物3.3.抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗4.4.按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药药5.5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案订抗菌治疗方案25病原治疗病原治疗o 不同细菌的感染，选用不同细菌的感染，选用不同抗菌药物不同抗菌药物o 同一种
18、细菌感染，根据同一种细菌感染，根据不同的药物敏感性选用不同的药物敏感性选用不同抗菌药不同抗菌药经验治疗经验治疗o 根据不同感染部位的常根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗菌药见病原菌及其对抗菌药的敏感性选择抗菌药的敏感性选择抗菌药细菌性感染诊治的细菌性感染诊治的难点难点4 4经验治疗多经验治疗多 病原治疗少病原治疗少经验治疗容易造成广覆盖、过度使用抗菌药问题经验治疗容易造成广覆盖、过度使用抗菌药问题对有对有“经验经验”的医师来说，经验治疗的医师来说，经验治疗是简单、易行的方法是简单、易行的方法对没对没“经验经验”的医师来说，是的医师来说，是“瞎蒙瞎蒙”26为何可以进行经验性抗菌治疗？o 现实性
19、现实性：许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性：许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性肺炎病原微生物培养的阳性率低肺炎病原微生物培养的阳性率低o 必要性必要性：细菌培养需要的时间长，临床不可能等待病原：细菌培养需要的时间长，临床不可能等待病原微生物报告后再用药，所以常常在留取相应的标本后，微生物报告后再用药，所以常常在留取相应的标本后，先采用经验治疗，等细菌培养及药敏结果出来后再调整先采用经验治疗，等细菌培养及药敏结果出来后再调整用药用药o 可行性可行性：各类感染、各部位感染均有其常见微生物，当：各类感染、各部位感染均有其常见微生物，当地细菌耐药性可通过细菌耐药性监测获知地细菌耐药性可通过
20、细菌耐药性监测获知例 尿路感染的经验治疗药物选择常见病原微生物常见病原微生物选用抗菌药选用抗菌药急性尿急性尿路感染路感染大肠埃希菌（大肠埃希菌（80-90）腐生葡萄球菌（膀胱炎）腐生葡萄球菌（膀胱炎）头孢菌素、头孢菌素、内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂合剂、剂合剂、喹诺酮类喹诺酮类复杂性、复杂性、反复发反复发作性尿作性尿路感染路感染大肠埃希菌大肠埃希菌肠球菌肠球菌其他肠杆菌科细菌其他肠杆菌科细菌糖非发酵菌糖非发酵菌真菌真菌头孢菌素、头孢菌素、内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂合剂、喹诺酮类、氨基剂合剂、喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类糖苷类、碳青霉烯类28经验治疗不是无目标的用药o 经验治疗中经验治疗中“隐
21、含隐含”着病原治疗，是针对某着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌的治疗部位感染的常见病原菌的治疗o 经验治疗经验治疗广覆盖治疗（广覆盖治疗（“大万能大万能”）使使用用广谱抗菌药广谱抗菌药29例化疗粒缺感染o 男，男，25yo，化疗后粒缺，发热周。咳嗽、咳痰少，右上，化疗后粒缺，发热周。咳嗽、咳痰少，右上腹痛。腹痛。o 检体：检体：T38.9C，心肺，心肺(-)，肝区叩痛。，肝区叩痛。o 辅检：化疗后血辅检：化疗后血Wbc 1109/L，目前恢复正常范围。肺，目前恢复正常范围。肺右上肺高密度团块影，超及肝内多发性低密右上肺高密度团块影，超及肝内多发性低密度灶，脾内个低密度灶。度灶，脾内个低密
22、度灶。o 目前用药：头孢哌酮目前用药：头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素、伏立康唑舒巴坦、万古霉素、伏立康唑o 问题：诊断、治疗问题：诊断、治疗30例化疗粒缺感染o诊断：诊断：n肝脾脓肿（细菌性）肝脾脓肿（细菌性）n肺炎（真菌性）肺炎（真菌性）o抗菌治疗：抗菌治疗：n保留伏立康唑，停头孢哌酮保留伏立康唑，停头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素舒巴坦、万古霉素n亚胺培南亚胺培南.q8h静滴异帕米星静滴异帕米星0.4 q12h 静滴（均针对静滴（均针对GNB）n复查肝肾功能、尿常规复查肝肾功能、尿常规2次次/周周o次日热退，月后肝脾脓肿完全吸收，肺内仍见高密度灶（考虑次日热退，月后肝脾脓肿完全吸收，肺内仍见高密度灶
23、（考虑仍需继续抗真菌治疗）仍需继续抗真菌治疗）粒缺感染病例分析o肝脾脓肿病原分析：肝脾脓肿病原分析：n肠杆菌科细菌如肺克、大肠最常见（追问病史，在当地住院肠杆菌科细菌如肺克、大肠最常见（追问病史，在当地住院时时2次次血培血培养阳性为大肠养阳性为大肠）n厌氧菌厌氧菌o肠杆菌科细菌耐药性：肠杆菌科细菌耐药性：n目前国内大肠、肺克产目前国内大肠、肺克产ESBL约约50%o产产ESBL大肠埃希菌重症感染治疗大肠埃希菌重症感染治疗n首选碳青霉烯类首选碳青霉烯类n大肠对喹诺酮类耐药率高，无药敏结果不合用大肠对喹诺酮类耐药率高，无药敏结果不合用o曾用亚胺培南无效分析：曾用亚胺培南无效分析：n当时粒缺当时粒缺
24、n剂量偏低剂量偏低,2g/dn未联合用药未联合用药32粒缺感染的抗感染治疗o 病原诊断重要病原诊断重要o 如不能明确病原，应根据感染部位、入侵途径、辅如不能明确病原，应根据感染部位、入侵途径、辅助检查如影像学及用药情况，推断最可能的病原助检查如影像学及用药情况，推断最可能的病原o 根据最可能的病原及其耐药性，根据最可能的病原及其耐药性，有重点地有重点地（抗革兰（抗革兰阳性或阴性细菌，或真菌为主）设定抗菌方案：足阳性或阴性细菌，或真菌为主）设定抗菌方案：足量、联合量、联合33难点4的克服办法o 注重细菌性感染诊治的正确流程：注重细菌性感染诊治的正确流程：先留取标先留取标本，再给予抗菌药治疗本，再
25、给予抗菌药治疗，后根据药敏结果调，后根据药敏结果调整用药整用药o 掌握各类感染的常见病原菌及临床常见病原掌握各类感染的常见病原菌及临床常见病原菌对抗菌药的耐药性现状，选药合适的抗菌菌对抗菌药的耐药性现状，选药合适的抗菌药作经验治疗药作经验治疗经验治疗的修正随访、疗效评估o 经验治疗的目标：覆盖最可能的病原菌，不经验治疗的目标：覆盖最可能的病原菌，不可能覆盖所有病原可能覆盖所有病原o 治疗治疗3-5天后进行随访、疗效评估天后进行随访、疗效评估n 根据治疗反应确定是否需要调整治疗方案根据治疗反应确定是否需要调整治疗方案n 根据病原菌检测结果调整治疗方案根据病原菌检测结果调整治疗方案34指南的合理应
26、用o 应用价值应用价值n对诊断的价值对诊断的价值o对临床诊断、疾病严重度判断等的价值对临床诊断、疾病严重度判断等的价值o对病原诊断的价值对病原诊断的价值n对抗菌治疗的价值对抗菌治疗的价值o根据国际上的大量循证依据，不同宿主背景（如年龄、基础疾病、根据国际上的大量循证依据，不同宿主背景（如年龄、基础疾病、获得感染的场所等）下的常见病原体及耐药性，推荐相应的抗菌获得感染的场所等）下的常见病原体及耐药性，推荐相应的抗菌治疗方案治疗方案o 应用指南需注意应用指南需注意n根据当地的病原学特点及其耐药性进行灵活的使用，如根据当地的病原学特点及其耐药性进行灵活的使用，如CAP无基无基础疾病年轻患者的抗菌治疗
27、推荐美国、欧洲、中国不同础疾病年轻患者的抗菌治疗推荐美国、欧洲、中国不同3536抗菌药物治疗性应用的基本原则1.1.诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物2.2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物试验结果选用抗菌药物3.3.抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗4.4.按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药药5.5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案订抗菌治疗方案37o 内酰胺类内酰胺类n青
28、霉素类青霉素类n头孢菌素类头孢菌素类n头霉素类头霉素类n单酰胺类单酰胺类n碳青霉烯类碳青霉烯类n青霉烯类青霉烯类n氧头孢烯类氧头孢烯类n内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂o 氨基糖苷类氨基糖苷类o 大环内酯类大环内酯类o 林可酰胺类林可酰胺类o 四环素类四环素类o 甘酰胺环素类甘酰胺环素类o 喹诺酮类喹诺酮类o 糖肽类糖肽类o 环脂肽类环脂肽类o 噁噁唑烷酮类唑烷酮类o 多肽类多肽类o 磺胺类磺胺类o 呋喃类呋喃类o 其他其他o磷霉素磷霉素抗菌药物的种类繁多，150多个品种需要掌握的抗菌药特性o药效学药效学 PDn抗菌谱、抗菌活性、联合抗菌作用、抗生素后效应抗菌谱、抗菌活性、联合抗菌作用、抗
29、生素后效应n作用机制、杀菌抑菌作用作用机制、杀菌抑菌作用o药动学药动学 PKn吸收、分布（组织浓度）、排泄途径（肝胆、肾脏）吸收、分布（组织浓度）、排泄途径（肝胆、肾脏）nPK/PD特性特性o临床应用临床应用n适应证适应证n各类部位感染、各类细菌感染应用的注意点各类部位感染、各类细菌感染应用的注意点o不良反应不良反应n常见不良反应常见不良反应n注意点，特殊病理、生理人群的应用注意点，特殊病理、生理人群的应用38药敏结果提示敏感的抗菌药是否都一样？o 有首选、次选之分有首选、次选之分n 如化脓性链球菌：青霉素首选，头孢菌素次选如化脓性链球菌：青霉素首选，头孢菌素次选o 有主打与联合地位之分有主打
30、与联合地位之分n 如如内酰胺类多为主打药，氨基糖苷类多为联合内酰胺类多为主打药，氨基糖苷类多为联合用药用药o 有静脉、口服之分有静脉、口服之分n 如大肠埃希菌：头孢曲松、呋喃妥因如大肠埃希菌：头孢曲松、呋喃妥因o 有杀菌、抑菌之分有杀菌、抑菌之分n 如肠球菌：氨苄西林、红霉素如肠球菌：氨苄西林、红霉素药物如酒？o不同的酒，不同的酒，“力道力道”不一样不一样n 白酒或白兰地白酒或白兰地 黄酒或红酒黄酒或红酒 啤酒啤酒o不同的抗菌药，效力也不同的抗菌药，效力也不一样不一样 （一物克一物）（一物克一物）各类革兰阳性菌感染的抗菌药选择按抗菌作用大小排序o MRSA:达托霉素达托霉素利奈唑胺利奈唑胺万古
31、霉素万古霉素o MSSA:苯唑西林苯唑西林头孢菌素类头孢菌素类万古霉素万古霉素 （达托霉素、利奈唑胺数据不多）（达托霉素、利奈唑胺数据不多）o 肠球菌属：氨苄西林肠球菌属：氨苄西林(敏感株敏感株)利奈唑胺或万古霉利奈唑胺或万古霉素素达托霉素达托霉素o 链球菌属链球菌属:青霉素青霉素(敏感株敏感株)头孢噻肟或曲松头孢噻肟或曲松利奈利奈唑胺、达托霉素、万古霉素唑胺、达托霉素、万古霉素42VS细菌感染诊治难点5细菌耐药性上升迅速，新抗菌药上市少恶性循环恶性循环：细菌耐药性高，选用高级、广谱抗菌药，造：细菌耐药性高，选用高级、广谱抗菌药，造成耐药性进一步上升成耐药性进一步上升不断上升细菌耐药性新抗菌药
32、上市不断减少VS43难点5的克服办法o 通过规范化抗菌药临床应用，减少耐药性的通过规范化抗菌药临床应用，减少耐药性的产生产生o 加快新抗菌药的研发加快新抗菌药的研发n 酶抑制剂酶抑制剂Avibactamn 铁载体单酰胺类铁载体单酰胺类BAL30072n 新糖苷类新糖苷类Plazomicin(ACHN-490)n 四环素类衍生物四环素类衍生物Omadacyline(PTK0797)44抗菌药物治疗性应用的基本原则1.1.诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物2.2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗
33、菌药物试验结果选用抗菌药物3.3.抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗4.4.按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药药5.5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案订抗菌治疗方案45细菌感染的诊治涉及多个学科 病原菌及药敏病原菌及药敏 感染轻重程度感染轻重程度 感染部位感染部位感染感染抗菌药抗菌药人体人体 人体免疫状态人体免疫状态 基础疾病基础疾病 药物动力学特药物动力学特性如组织穿透性性如组织穿透性 不良反应不良反应 细菌感染难点细菌感染难点6 6、7 7：细菌感染的疗效与人体免疫状态相关细菌
34、感染的疗效与人体免疫状态相关如何掌握众多抗菌药的药效学、药动学特性如何掌握众多抗菌药的药效学、药动学特性据统计，据统计，2010年年中国临床使用抗中国临床使用抗菌药菌药150个品种个品种抗菌治疗之外，宿主因素处理的重要性o 纠正免疫缺陷状态纠正免疫缺陷状态n 粒细胞缺乏或减少粒细胞缺乏或减少n 激素及免疫抑制剂使用激素及免疫抑制剂使用o 处理基础疾病处理基础疾病n 全身性如糖尿病全身性如糖尿病n 结构性疾病如泌尿系结构性疾病如泌尿系结石结石o 原发感染灶的处理原发感染灶的处理n 脓肿的切口引流、胸腔积液的穿刺引流等脓肿的切口引流、胸腔积液的穿刺引流等n 留置导管、植入物的去除留置导管、植入物的
35、去除46难点6的克服办法T(h)ConcentrationCmax/MICAUC0-24/MIC（AUIC）MICTMICSub-MIC、PAEAUC/MIC 抗菌药的抗菌药的PK/PD参数参数48PK/PD:时间依赖时间依赖or浓度依赖浓度依赖CmaxCmax/MIC/MIC根据根据PK/PD抗菌药分三类抗菌药分三类抗菌药分类抗菌药分类PK/PD指指标标临床给药临床给药方案方案抗菌药物抗菌药物 时间依赖型时间依赖型（短（短PAE）TMIC每天多次给药每天多次给药青霉素类、头孢菌素类、氨青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶酯类、克林霉
36、素、氟胞嘧啶时间依赖型时间依赖型（长（长PAE）AUC/MIC足够剂量，分足够剂量，分次给药次给药万古霉素、替考拉宁、阿奇万古霉素、替考拉宁、阿奇霉素、四环素、链阳性菌素、霉素、四环素、链阳性菌素、恶唑烷酮类、氟康唑恶唑烷酮类、氟康唑浓度依赖型浓度依赖型Cmax/MIC或或AUC/MIC可大剂量一日可大剂量一日一次给药一次给药氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、达托霉素、酮内酯类、甲硝达托霉素、酮内酯类、甲硝唑、两性霉素唑、两性霉素B50青霉素、头孢菌素类需要每天多次给药o根据根据PK/PD原理，将抗菌药物分为时间依赖型及浓度依赖型原理，将抗菌药物分为时间依赖型及浓度依赖型o时间依
37、赖型药物包括所有时间依赖型药物包括所有内酰胺类内酰胺类、大环内酯类、克林霉素及利奈、大环内酯类、克林霉素及利奈唑胺，对于这些药物血药浓度大于唑胺，对于这些药物血药浓度大于MIC的时间（的时间（TMIC）是主要的疗）是主要的疗效决定因素效决定因素o多数多数内酰胺类的内酰胺类的t1/2 1 h，且无抗生素后效应或后效应时间短，必，且无抗生素后效应或后效应时间短，必须每日多次给药，推荐须每日多次给药，推荐q4h 或或q6h给药给药o内酰胺类临床应用特别是在门急诊应用中的常见问题是，为图方便内酰胺类临床应用特别是在门急诊应用中的常见问题是，为图方便将一日的剂量将一日的剂量1次给药，这种给药方法，达不到
38、次给药，这种给药方法，达不到TMIC的的PK/PD要求，要求，将严重影响临床疗效将严重影响临床疗效51氨基糖苷类及喹诺酮类氨基糖苷类及喹诺酮类每天一次给药更好每天一次给药更好o 为浓度依赖型药物为浓度依赖型药物o 药物具较长的抗生素后效应药物具较长的抗生素后效应o 增加单次给药剂量，提高血药峰浓度与增加单次给药剂量，提高血药峰浓度与MIC比值比值(Cmax/MIC)，可增强杀菌作用，可增强杀菌作用PK/PD理论优化喹诺酮类给药方案浓度依赖型药物左氧氟沙星浓度依赖型药物左氧氟沙星给药方案给药方案历史演变过程历史演变过程0.1 g tid0.2 g bid0.5 g qd0.75 g qd给药剂量
39、o 一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药o 较大剂量：较大剂量：n 重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）n 抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等感染等n XDRXDR、PDRPDR耐药菌感染耐药菌感染o 较小剂量较小剂量n 轻症感染轻症感染n 单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度于血药浓度53抗菌药物的局部应用宜尽量避免o 抗菌药抗菌药物的局部应用只限于少数情况物的局部应用只限于少数情况1.1.全
40、身给药全身给药后在感染部位难以达后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物药物等等）2.2.眼部及眼部及耳部感染的局部用药耳部感染的局部用药等等3.3.某些皮肤表层及某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗表面的感染可采用抗菌药物局部应菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部品种作局部用药用药联合用药的适
41、应证1.1.病原菌尚未查病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重严重感染感染2.2.单一抗菌药物单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染氧菌混合感染，复数，复数菌感染菌感染，以及，以及多重耐药菌或多重耐药菌或泛耐药菌泛耐药菌感染感染3.3.需长疗程治疗，如某些侵袭性真菌病，结核和非需长疗程治疗，如某些侵袭性真菌病，结核和非结核分枝杆菌结核分枝杆菌4.4.毒性较毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样少，但需有临床资料证明其同样有效有效抗菌治疗的疗程问
42、题o 抗菌治疗最常见的疗程，抗菌治疗最常见的疗程，1-2周周o 不同感染病疗程不同不同感染病疗程不同n 急性单纯性尿路感染急性单纯性尿路感染3天；反复发作性、复杂性天；反复发作性、复杂性尿路感染尿路感染2周或更长，然后预防复发用药数周到周或更长，然后预防复发用药数周到数月数月n 心内膜炎心内膜炎4周以上周以上o 不同病原菌感染的疗程不同不同病原菌感染的疗程不同56抗菌药物的疗程o感染性心内膜炎的疗程需感染性心内膜炎的疗程需4-6周或更长，宜用杀菌剂周或更长，宜用杀菌剂o溶血性链球菌咽炎或扁桃体炎溶血性链球菌咽炎或扁桃体炎用青霉素疗程不宜少于用青霉素疗程不宜少于10天，天，以防止或减少风湿热发生
43、以防止或减少风湿热发生o布鲁菌病的疗程需布鲁菌病的疗程需6周以上，周以上，有的患者需用多个疗程有的患者需用多个疗程o流脑流脑、流感杆菌脑膜炎疗程、流感杆菌脑膜炎疗程1周，李斯特菌、周，李斯特菌、B组链球菌、组链球菌、革兰阴性杆菌脑膜炎革兰阴性杆菌脑膜炎2-3周周oCAP患者至少治疗患者至少治疗5天，天，停止治停止治疗前，应体温正常达疗前，应体温正常达4872小时，小时，并且存在不超过并且存在不超过1项项CAP相关的相关的临床不稳临床不稳定症状定症状oVAP如非铜绿假单胞菌感染，且如非铜绿假单胞菌感染，且病人临床反映良好，无感染的临病人临床反映良好，无感染的临床表现，无并发症，应可将传统床表现，
44、无并发症，应可将传统的的14-21天疗程缩短为天疗程缩短为7天天o单纯膀胱炎单纯膀胱炎3-5日，急性肾盂肾日，急性肾盂肾炎炎2周周o急性前列腺炎急性前列腺炎10天，慢性天，慢性1-3个个月月治疗急性感染通常宜用至体温正常、症状消退后治疗急性感染通常宜用至体温正常、症状消退后3-43-4天天不同病原菌引起脑膜炎的疗程病原菌病原菌建议疗程（日）建议疗程（日）脑膜炎球菌脑膜炎球菌57流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌710肺炎链球菌肺炎链球菌1014李斯特菌李斯特菌1421B组链球菌组链球菌1421革兰阴性菌、葡萄革兰阴性菌、葡萄球菌球菌21国家卫生计生委办公厅关于提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通
45、知国卫办医函20161281号o 第一条：加强第一条：加强细菌真菌感染诊疗体系细菌真菌感染诊疗体系建设建设n 要加强要加强感染性疾病科内涵建设感染性疾病科内涵建设,逐步建立以感逐步建立以感染性疾病科为主体染性疾病科为主体的的细菌真菌感染诊疗细菌真菌感染诊疗体系：体系：o 感染感染病病诊疗诊疗o 疑难疑难感染病感染病会诊会诊o 医院医院感染感染控制控制o 抗菌抗菌药物应用药物应用管理管理o 继续继续医学教育医学教育等等592016.12.960SUMMARYo 遵循抗菌药物临床应用的基本原则，提高合遵循抗菌药物临床应用的基本原则，提高合理用药水平理用药水平o 细菌感染的诊治存在多个技术性难点细菌
46、感染的诊治存在多个技术性难点o 细菌感染的诊治涉及临床感染病、临床微生细菌感染的诊治涉及临床感染病、临床微生物及临床药理学等多学科知识，综合运用这物及临床药理学等多学科知识，综合运用这些知识才能有效治疗细菌感染些知识才能有效治疗细菌感染细菌真菌感染诊治培训项目细菌真菌感染诊治培训项目（培元计划）（培元计划）目的：目的：o 通过理论和临床实践培训，培养一批具细菌真菌性通过理论和临床实践培训，培养一批具细菌真菌性感染诊治能力的中青年骨干，形成专业队伍，提高感染诊治能力的中青年骨干，形成专业队伍，提高我国感染病诊治及抗菌药合理应用水平我国感染病诊治及抗菌药合理应用水平61项目特色：通过临床实践培训，
47、培养实战型感染科医师622015.5.11培训对象o 感染科专科医师为主体感染科专科医师为主体o 在医院内承担感染病诊治的其他专科临床医在医院内承担感染病诊治的其他专科临床医师，医院感染管理科院感医师师，医院感染管理科院感医师o 临床进修学员必须具有医师和执业资格，以临床进修学员必须具有医师和执业资格，以具中、高级技术职称的中青年医师为主具中、高级技术职称的中青年医师为主63培训形式o 理论学习班理论学习班n 通过为期通过为期1 1周周的理论学习和临床病例分析讨论，强化的理论学习和临床病例分析讨论，强化学员各类细菌真菌感染诊治、临床微生物、抗菌药学员各类细菌真菌感染诊治、临床微生物、抗菌药物合
48、理应用、医院感染防控和抗菌药物管理等方面物合理应用、医院感染防控和抗菌药物管理等方面的基础理论和知识水平的基础理论和知识水平n 由各基地轮流承办由各基地轮流承办o 首期首期20152015年年7 7月上海月上海o 20162016年四期（北京年四期（北京3 3月、成都月、成都5 5月、沈阳月、沈阳8 8月、杭州月、杭州1111月）月）n 使用统一的授课教材，全国多学科专家授课使用统一的授课教材，全国多学科专家授课64培训形式o 临床实践培训临床实践培训n在培训基地进修在培训基地进修36个月，少数可个月，少数可12个月个月n每个培训基地可招收学员每个培训基地可招收学员4次次/年，按就近原则招收全
49、国学员，年，按就近原则招收全国学员，招收人数按所在基地床位数确定，通常每次不超过招收人数按所在基地床位数确定，通常每次不超过10人人65特色：特色：细菌真菌感染临床诊治细菌真菌感染临床诊治相关技能的全方位培养相关技能的全方位培养特别注重临床微生物知特别注重临床微生物知识的提高识的提高培训基地与项目组织o 国家卫生计生委医院管理研究所为本项目的国家卫生计生委医院管理研究所为本项目的组织单位组织单位n 培训基地认证和管理培训基地认证和管理n 建立建立“中国细菌真菌感染诊治培训基地中国细菌真菌感染诊治培训基地(培元计培元计划划)”网站网站n 制作统一的培训基地图章、学员培训证书制作统一的培训基地图章、学员培训证书n 培训证书盖章、基地主任签字有效培训证书盖章、基地主任签字有效66
