1、卫生技术人员清单卫生技术人员清单职称职称合计合计人数人数医师医师护理人员护理人员其他卫生技术人员其他卫生技术人员正高正高副高副高中级中级初级初级正高正高副高副高中级中级初级初级正高正高副高副高中级中级初级初级学历学位学历学位总计总计人数人数博士博士硕士硕士学士学士/本科本科专科专科其他其他姓姓 名名学历学历学位学位职称职称专专 业业从事本专业时间从事本专业时间独立完成本独立完成本项目例数项目例数主要人员（行主要人员（行数不够可自行数不够可自行添加）添加）辅助支持科室辅助支持科室（例：手术室、（例：手术室、医技科室）参医技科室）参与人员（行数与人员（行数不够可自行添不够可自行添加）加）项目负责人
2、简况项目负责人简况姓名姓名性别性别学历、学位学历、学位职称职称职务职务专业专业、专长、专长1.1.何时何地开始从事本项目的专业工作何时何地开始从事本项目的专业工作2.2.本项目专业培训（进修）情况本项目专业培训（进修）情况a)a)时间：时间：b)b)地点：地点：c)c)指导医师：指导医师：d)d)独立操作例数：独立操作例数：e)e)参与例数：参与例数：f)f)其他需说明情况：其他需说明情况：3.3.专业工作简述：专业工作简述：具备实施该项医疗技术能力的主要人员（多人可自行添加）具备实施该项医疗技术能力的主要人员（多人可自行添加）姓名姓名性别性别学历、学位学历、学位职称职称职务职务专业专业、专长
3、、专长1.1.何时何地开始从事本项目的专业工作何时何地开始从事本项目的专业工作2.2.本项目专业培训（进修）情况本项目专业培训（进修）情况a)a)时间：时间：b)b)地点：地点：c)c)指导医师：指导医师：d)d)独立操作例数：独立操作例数：e)e)参与例数：参与例数：f)f)其他需说明情况：其他需说明情况：3.3.专业工作简述：专业工作简述：项目执行科室的专用设备、项目执行科室的专用设备、设施设施（附照片）（附照片）场所情况场所情况（行数不够（行数不够可自行添加）可自行添加）序号序号执行项目场所（包括治疗室、执行项目场所（包括治疗室、换药室、实验室）换药室、实验室）场所面积（平方米）场所面积（平方米）1 12 23 34 45 5设备情况设备情况（行数不够（行数不够可自行增加）可自行增加）序号序号设备名称设备名称型号型号数量数量1 12 23 34 45 5辅助支持科室设备、设施（附照片）辅助支持科室设备、设施（附照片）场所情况场所情况（行数不够（行数不够可自行添加）可自行添加）序号序号执行项目场所（包括治疗室、执行项目场所（包括治疗室、换药室、实验室）换药室、实验室）场所面积（平方米）场所面积（平方米）1 12 23 34 45 5设备情况设备情况（行数不够（行数不够可自行增加）可自行增加）序号序号设备名称设备名称型号型号数量数量1 12 23 34 45 5
