1、目 录第一章总第一章总论论局部注射的适应证和禁忌证局部注射常用药物和器材第二章常见骨科疾病的局部注射方法第二章常见骨科疾病的局部注射方法腕部及手部肘部肩部髋部膝关节踝与足腰背部骨与关节疾病的治疗方法理疗、按摩等方法，通过改善局部循环，减少粘连，从而改善症状局部注射糖皮质激素，通过抑制损伤性炎症，减少粘连，迅速改善症状，获得较持久的疗效，是目前临床常用的治疗方法非甾体抗炎药手术治疗与其他方法相比，局部注射治疗将抗炎药物与其他方法相比，局部注射治疗将抗炎药物直接注入患处，具有靶向明确、起效快、对直接注入患处，具有靶向明确、起效快、对人体影响范围小、创伤小等优势人体影响范围小、创伤小等优势。局部注射
2、的适应证 局部注射适用于骨、关节、软组织的慢性退行性疾病（如骨关节炎）骨、关节、软组织的炎症性疾病（如类风湿关节炎）运动系统慢性损伤 周围神经慢性卡压性疾病局部注射的禁忌证 全身状况差、精神疾病、儿童等，无法配合或耐受有创操作 心、肺、肝、肾主要脏器疾病未能较好控制，存在操作风险 患有不宜使用糖皮质激素或局部麻醉药的疾病（如未能很好控制的糖尿病、慢性感染、结核等，对局部麻醉药过敏）局部条件不允许进行注射，如局部皮肤感染（丹毒、疖、癣），肿胀（脉管炎、低蛋白性水肿），缺血性疾病（动脉闭塞），外伤（皮肤挫裂伤），皮肤萎缩菲薄、脱色素等 发育异常、解剖变异、疾病侵袭造成局部解剖结构不清，无法准确定位
3、 近期多次注射效果不佳 其他情况。目 录第一章总第一章总论论局部注射的适应证和禁忌证局部注射常用药物和器材第二章常见骨科疾病的局部注射方法第二章常见骨科疾病的局部注射方法腕部及手部肘部肩部髋部膝关节踝与足腰背部常用药物 糖皮质激素 透明质酸 局部麻醉药激素糖皮质激素在局部注射治疗中主要是利用其抗炎和免疫抑制作用 在炎症初期，能增强血管的紧张性，减轻充血，减低毛细血管的通透性，同时抑制白细胞浸润及吞噬反应，减少各种炎症因子的释放，因此能减轻渗出、水肿。在炎症后期，糖皮质激素通过抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，抑制胶原蛋白、黏多糖的合成及肉芽组织增生，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。激素 国际上多
4、种指南指出，骨关节炎伴渗出时，应注射长效糖皮质激素。通常局部注射激素，尤其是关节腔注射多选用半衰期较长的中长效类激素。激素为保证药物的安全使用，应遵循下列原则：尽量使用最低有效浓度，疾病控制时即停药 尽量进行物理治疗，避免制动，预防肌肉疾病 防止反跳现象出现 注意预防骨质疏松可适当选择钙剂、维生素D、二膦酸盐等药物 对患者进行药物不良反应的教育，医患共同预防并发症发生透明质酸 用于膝骨关节炎时，膝关节腔内注射。用于肩周炎时，肩关节腔或肩峰下滑囊内注射。一次2 ml，每周1次，5周为一疗程。局部麻醉药一般不单独使用，必要时与糖皮质激素混合使用，局部注射激素时加用局部麻醉药可减少在狭小空间注射带来
5、的局部不适，同时也可稀释局部注射激素的浓度，减少软组织萎缩，多用于小关节、腱鞘和关节周围结构的注射治疗。注意事项 局部麻醉药误入血管后或用药过量，可引起中毒反应，轻者有恶心、呕吐、面色苍白、昏晕，重者发绀、惊厥，如不及时处理，可引起呼吸循环衰竭 询问对局部麻醉药有无过敏史 注药前一定要回抽，避免误入血管 一次用药量不宜过大 采用最低有效浓度的局部麻醉药常用器材 注射器及针头 消毒用品 其他注射器及针头 注射器和针头必须采用一次性包装产品。使用前检查其有效期，密封包装是否完整。注射器规格有1、2、5、10、20 ml。注射器的大小取决于注射的药液量和是否同时进行穿刺抽液。注射针头按其直径分为多种
6、型号，如4号、7号等，也有以G为单位。选择注射针头的直径和长短取决于注射部位的深浅程度。表浅部位、手部、足部，宜用较细的针头，便于操作的同时，也可有效降低注射时的刺痛感；而关节注射、腰背部、肩部注射时可选择较粗较长的针头。抽取药物时需两人共同核对。消毒用品 棉签、碘酒、酒精是皮肤消毒的常用物品。也可采用碘伏等制剂消毒。关节穿刺等操作，无菌要求更高，建议采用消毒盘，消毒范围充分，铺无菌敷单后再进行相应穿刺注射。注射后应覆盖无菌敷料。其他 诊床、靠背椅、各类软垫等目 录第一章总第一章总论论局部注射的适应证和禁忌证局部注射常用药物和器材第二章常见骨科疾病的局部注射方法第二章常见骨科疾病的局部注射方法
7、腕部及手部肘部肩部髋部膝关节踝与足腰背部拇长屈肌狭窄性腱鞘炎 临床表现及诊断：表现为拇指根部疼痛，活动时有弹响，有时候甚至不能屈曲或伸直。临床检查拇指掌指关节掌侧有肿胀感，触痛。局部封闭定位：选择在拇指掌指纹稍远2-3 mm处 局部封闭方法：药物：糖皮质激素（如复方倍他米松）0.5-1.0 ml+局部麻醉药1.0-1.5 ml 器械：2 ml注射器，4号针头。方法：垂直进针，刺入腱鞘内，回抽无血，将药物注射至腱鞘内。注射过程中，有轻微阻力；如遇阻力较大，可能在肌腱内，应退针至无阻力时再注药。手指屈肌腱腱鞘炎（扳机指）临床表现及诊断:该病可以是原发性的，也见于早期和晚期风湿性关节炎的患者，可影响
8、到任何一个手指或所有手指的屈肌腱鞘。主要表现为手指疼痛及手指伸屈时弹响。在掌横纹的近端，沿着屈肌腱触摸，常能发现在掌指关节处有触痛的结节。患者主诉患指有被锁住的不适感，患指处于屈曲位，只能靠外力被动伸展。局部封闭定位:注射位置在患指掌横纹结节处 局部封闭方法:药物：复方倍他米松0.5-1.0 ml+局部麻醉药1.0-1.5 ml。器械：2 ml注射器，4号针头。方法：从患指掌横纹结节处垂直进针，缓慢地将针头插进肌腱，要求患者弯曲手指，这个动作会带动针头一起移动，从而确认针尖已刺入肌腱中。推动注射器时会遇到阻力。在保持加在注射器活塞上推力的同时，缓慢回撤针头，直到推注的阻力消失，回抽无血，注射器
9、中的液体就可以很容易推进腱鞘中。缓慢推注可以使注射点附近的腱鞘膨胀，这是糖皮质激素被注射到正确位置的一个标志。注射后注意事项：必须保护手指3 d，避免直接压迫和所有的握、抓动作。在开始的几天内用胶带固定相邻的两个手指。冰敷，口服镇痛药，或两者同时使用，以缓解注射后疼痛。应该适当限制使用手指，避免反复的握、抓和直接在掌骨头处施压、振动。一旦症状明显改善，3周后可行被动牵拉伸直锻炼。6周后锁指状态和腱鞘炎仍然存在，可再次注射糖皮质激素。对于复发病例，建议长期使用厚手套和带手柄的工具来保护手指。连续2次注射没有获得至少6个月的缓解，则应考虑手术治疗。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 临床表现及诊断：腕桡侧疼痛，
10、桡骨茎突处有明显的局部压痛。在检查时发现，桡骨茎突处压痛明显，局部皮下可触及硬结。握拇尺偏试验阳性：要求患者拇指屈曲握于手掌内，腕尺偏可产生剧痛。拇指抗阻力外展、背伸时亦产生疼痛。局部封闭定位：从拇长展肌腱及拇短伸肌腱相当于桡骨茎突的位置注射。局部封闭方法：药物：复方倍他米松0.5-1.0 ml+局部麻醉药1.0-1.5 ml。器械：2 ml注射器，4号针头 方法：患者保持腕中立位，尺侧支撑，桡侧朝上。从两根隆起肌腱处呈45角进针。从压痛最明显处的稍远端，顺着肌腱进针，使针头缓缓进入肌腱内，直到推注遇到阻力。缓缓回撤针头，同时在活塞上保持一定压力，直至推注阻力消失。这时针头就在腱鞘内了。将药液
11、全部注射。在此过程中，可以看到腱鞘慢慢膨胀。操作中避免损伤桡动脉和桡神经浅支。注射后注意事项:保护注射部位3 d，避免抓、握和直接压迫。冰敷（每4-6 h敷15 min），口服非甾体抗炎药或对乙酰氨基酚等，或两者同时使用，以减轻注射后疼痛。适当限制腕关节活动。于3周后行拇指被动牵拉锻炼。如果症状改善少于50%，6周后可再次注射。为避免复发，嘱患者避免尺偏位握物和负重。在1年内，经2个疗程注射治疗未能控制病情，可考虑手术治疗。腕管综合征（CTS）临床表现及诊断：常见于中年女性，30-60岁好发。桡侧3个半手指麻木、疼痛，常有夜间加重，严重者可发生大鱼际肌萎缩，拇对掌功能受限。局部封闭定位：腕横纹
12、近端掌长肌腱桡侧缘是最佳注射点 局部封闭方法：药物：复方倍他米松1 ml，不用行局部麻醉，以避免局部麻醉药引起令人不适的麻木感，影响到正中神经支配的手掌和手指区域。器械：2 ml注射器，4号针头。方法：患者坐卧，面向操作者，患肢肘微屈，手背垫高，掌侧朝上，握拳屈腕确认掌长肌腱。在腕横纹近端掌长肌腱桡侧缘做记号，这是最佳注射点。将腕部伸开，按45角一直将针头向远端推进，直到接近针柄处，以保证将糖皮质激素从屈肌支持带的深面直接注射至腕管。患者应该感觉不到疼痛。如将针刺到正中神经，会引起手掌的疼痛，并且放射到手指。此时，需要在注射前把针稍稍抽回，从侧面刺入，以保证神经不被损伤。回抽一下以排除针头刺到
13、血管内。无阻力推注药液。提醒患者在注射后48 h内可能会出现尖锐的疼痛。建议患者使用简单的镇痛办法，注射后24-48 h内不要活动上肢。如果双侧都发病，最好先注射一侧，观察效果如何。如果症状没有显著的改善，建议3周后继续注射第2针。连续注射2次后仍没有改善，最好通过外科手术来解决。注射后注意事项：保护腕部3天，避免腕部运动、手指运动、振动按摩和直接压迫。冰敷，口服镇痛药，或两者同时使用，以减轻注射后疼痛。适当限制腕关节活动，限制握、捏、振动按摩。经常评价是否需要行工作状态的人体工程学调整。3-4周后开始行被动牵拉伸指锻炼。若经2次注射没有能够得到4-6个月的症状缓解，可考虑手术治疗；若运动功能
14、受累，则必须考虑手术治疗。目 录第一章总第一章总论论局部注射的适应证和禁忌证局部注射常用药物和器材第二章常见骨科疾病的局部注射方法第二章常见骨科疾病的局部注射方法腕部及手部肘部肩部髋部膝关节踝与足腰背部肱骨外上髁炎 临床表现及诊断：肘关节外侧局限性疼痛或持续性酸痛，尤其是前臂内旋腕关节掌屈，并伸直肘关节时，疼痛更为明显。可见放射至前臂、腕部或上臂。可有夜间痛。握物无力，提暖壶倒水、扫地、拧衣服等动作困难。局部封闭定位：注射部位选择距肱骨外上髁1.0-1.5 cm，在肱骨外上髁的基底部。局部封闭方法:药物：复方倍他米松1 ml，加或不加局部麻醉药3-4 ml。器械：2 ml或5 ml注射器，4号
15、针头。方法：患者仰卧，屈肘90，以充分暴露肱骨外上髁。屈肘90时，外上髁突出明显并易于触及，它位于桡骨头近端1.5 cm处。被动旋前旋后前臂时，检查者手指可触及到桡骨头光滑旋转。在皮下组织极少的情况下，有必要捏起皮肤，为注射糖皮质激素创造空间。注射后注意事项：建议采取简单的镇痛措施。保护肘部3 d，避免负重、打字、书写、扭前臂、锤击及外上髁直接压迫。冰敷，口服镇痛药，或两者同时使用，以减轻注射后疼痛。适当限制肘关节屈伸和前臂旋转活动，避免外上髁受到直接压迫。3-4周后开始半量握力锻炼，能够收紧前臂肌肉即可，经1-2周可恢复正常。握力恢复正常后，开始肌肉等长收缩伸腕功能锻炼，由弱到强循序渐进。患
16、者锻炼到轻度不适即止，若患者感到前臂酸痛，说明锻炼过度。如果外上髁刺激症状进行性加重，必须停止锻炼。如果6周后疼痛、压痛、力量恢复小于50%，特别是上述恢复性锻炼不能忍受者，可再次注射治疗。疼痛和炎症消退、握力和伸腕肌力充分改善之后，方可进行经常性锻炼、工作及运动。长期打字时建议应用腕部支具使手掌抬起，可使用厚握垫或其他可减轻肘外侧肌腱直接受压的工具。有慢性症状者可拍摄肘关节平片，必要时考虑手术治疗。注意：肱骨外上髁的皮肤很薄，在此注射可能会形成白斑，所以应注射至适当的深度；必须告之患者注射后的疼痛可能持续48 h后才会减退；注射部位旁有骨间背侧神经，支配前臂的伸肌，告知患者封闭后可能出现手指
17、不能伸开，示指下垂，甚至腕关节下垂等表现，不要惊慌，3-4 h会恢复；肱骨外上髁炎封闭效果很好，部分患者反复封闭无效，原因可能是桡神经或颈部疾患。肱骨内上髁炎 临床表现及诊断：肘关节内侧疼痛或酸痛，尤其是在做前臂旋前并主动屈腕时疼痛加重，可沿尺侧腕屈肌向下放射，屈腕无力，提重物困难等，肱骨内上髁处有明显压痛。肘关节无肿胀，活动正常。应检查有无尺神经支配区的感觉障碍，即小指和环指尺侧伴有无感觉障碍。局部封闭定位：注射点选择在肱骨内上髁压痛最明显处。局部封闭方法：药物：复方倍他米松1 ml+局部麻醉药2-3 ml。器械：5 ml注射器，4号针头。方法：患者背对医生或俯卧床上，患侧的前臂放在背部，手
18、掌向外，手背贴近臀部。要求患者抗阻力屈腕，以便找到内上髁的酸痛点。在酸痛处压一个指甲印，作为进针处。参照肱骨外上髁炎的进针方法，确保药物浸润所有的酸痛点。注射后注意事项：保护肘部3 d，避免负重、打字、书写、扭前臂、锤击及内上髁直接压迫。冰敷，口服镇痛药，或两者同时使用，以减轻注射后疼痛。适当限制肘关节屈伸和前臂旋转活动，避免内上髁受到直接压迫。3-4周后开始半量握力锻炼，能够收紧前臂肌肉即可，经1-2周可恢复正常。握力恢复正常后，开始肌肉等长收缩伸腕功能锻炼，由弱到强循序渐进。患者锻炼到轻度不适即止。若患者感到前臂酸痛，说明锻炼过度。如果内上髁刺激症状进行性加重，必须停止锻炼。如果6周后疼痛
19、、压痛、力量恢复小于50%，特别是上述恢复性锻炼不能忍受，可再次注射治疗。连续注射2次效果不佳，应考虑其他治疗方法。疼痛和炎症消退、握力和伸腕肌力充分改善之后，方可进行经常性锻炼、工作及运动。长期打字时建议应用腕部支具使手掌抬起，可使用厚垫子或其他可减轻肘内侧肌腱直接受压的工具。有慢性症状者可拍摄肘关节平片，必要时考虑手术治疗。目 录第一章总第一章总论论局部注射的适应证和禁忌证局部注射常用药物和器材第二章常见骨科疾病的局部注射方法第二章常见骨科疾病的局部注射方法腕部及手部肘部肩部髋部膝关节踝与足腰背部肩关节检查法首先要评价颈部的脊柱是否活动正常，确定颈部到肩部没有疼痛出现。患者呈站立姿势：前屈
20、：要求患者尽可能低头。后屈：要求患者尽可能仰头。尽可能大幅度地从右向左转动患者的头，主观判断旋转的角度是否有缺陷。侧屈：要求患者尽可能将脖子向左右两边弯曲。观察做这些活动时患者是否有困难，是否会引起患侧的肩膀疼痛。让患者裸露肩膀，观察双肩以排除任何关节肿胀、溢出物、关节炎、肩峰下滑囊炎。检查是否有压痛点。肱二头肌肌腱处的压痛提示疼痛可能由肱二头肌肌腱炎引起，肩峰外端压痛提示疼痛可能由冈上肌肌腱炎引起。接下来要检查肩部活动的最大幅度患者站立，要求他做以下动作 呈90抬起双臂，手掌朝上，这个动作由冈上肌完成。若活动受限，提示冈上肌肌腱炎。双手抱头，这个动作是外旋，由冈下肌完成。若活动受限，提示冈下
21、肌肌腱炎。将双臂背在胸后，将大拇指尽量往高抬。这个动作涉及内旋，由肩胛下肌完成。若活动受限，提示肩胛下肌肌腱炎。关注肩袖活动的任何受限和疼痛。如有活动受限或疼痛，应诊断为肩袖损伤或冻结肩。关注在检查受限活动时，重复检测的任何特殊动作所引起的疼痛，提示肌腱可能受损。一只手放在肩关节上让肩膀活动，肩关节周围炎患者可能会出现咿轧音。任何损伤都可以通过检查受限活动来确诊。肌腱炎（重复性劳损）只能在测试肌腱的受限活动中确实存在疼痛和受限时才能确诊。在诊断软组织损伤时，牢记以下检查：自主活动，受限活动，被动活动。受限的伸展运动中的疼痛：患者伸展双臂，与身体呈90，同时医生反向施加压力，阻止患者抬臂。如果这
22、个过程中出现疼痛，诊断为冈上肌肌腱炎。这种情况下肩部的X线检查可能还会显示肩关节囊内的冈上肌肌腱钙化。外旋受限：患者双肘紧贴肋骨，胳膊弯曲成90，指向前方，将前臂和手向两边推，如果出现疼痛，诊断为冈下肌肌腱炎。内旋受限：患者双肘紧贴肋骨，胳膊弯曲成90，前臂和手向里合，如果出现疼痛，诊断为肩胛下肌肌腱炎。前臂的后旋和弯曲受限：当前臂弯曲成90时，前臂的弯曲和手腕的后旋受限。肩部顶端疼痛应诊断为肱二头肌肌腱炎。患者将肘部伸展，胳膊向前运动，医生施加反向压力阻止这个运动时患者肩部顶端的疼痛也可作此诊断。肩关节局部封闭方法 前方进针法：患者坐下，患侧胳膊放松下垂。触诊喙突和肱骨头，在二者之间水平进针
23、，然后稍稍偏向肩峰下，于肱骨头前方刺入肩关节。整个过程可以通过手触摸定位。用左手在患侧弯曲的肘处内旋外旋转动肱骨，可以很容易地触摸到肱骨头前端。只需要将针碰到肱骨头，针头就刚好在肩关节的关节腔内。当推注无阻力时将药物推入。注射后要求患者不断活动肩关节。侧方进针法（肩峰下注射）：患者坐下，患侧胳膊放松，不要旋转。触诊肩峰最外缘。由于此处皮下脂肪非常厚，推荐使用长针头。向肩峰正中点下方进针，沿着冈上窝线水平稍稍向后将针头刺入肩峰下滑囊。注意：遇到阻力或患者剧烈疼痛时不要注射，疼痛明显或注射遇到阻力，则退针并调整进针方向；肩峰下滑囊炎时常有积液，在注射药物前应先抽出积液；大多数情况下，肩关节与肩峰下
24、腔是相通的，因此侧方进针法也适用于肩袖损伤的治疗。后方进针法：背部的皮下脂肪较厚，尤其是肥胖患者，因此要选择长针头。患者背对着医生。触诊定位肩峰后缘尖和肱骨头。于肩峰后缘尖下2.5 cm处进针，以肩峰和喙突的连线作为进针轨迹，恰好在肱骨头内侧缘。这种方法适用于冻结肩及所有肩袖损伤。肩关节周围炎 临床表现及诊断：女性多见。病程可急亦可缓慢发展。肩部疼痛，疼痛可向肘部、腕部放射，颈部常常亦感疼痛不适。检查可发现肩部肌肉僵硬，病程稍长就可见三角肌，冈上、下肌肌肉萎缩。肩关节周围有多处压痛点，最主要在喙突处，肩峰下，肱二头肌长头肌腱腱鞘处，三角肌止点稍上方及肱三头肌在肩盂下的起始处或是下盂肱韧带处。压
25、痛最明显点就是炎性病变的中心。局部封闭定位：肱二头肌长头腱鞘处是压痛最明显处，也是经常封闭的部位。当合并肩袖肌腱炎或肱二头肌肌腱炎时，肩峰下糖皮质激素注射为首选方法。经适当的物理治疗或肩峰下注射，活动度仍丧失50%以上的患者，应行盂肱关节内注射，并用生理盐水扩张关节囊。局部封闭方法：一般每个痛点注射糖皮质激素（复方倍他米松）1 ml+局部麻醉药4-5 ml。用长针头。肱二头肌长头腱鞘注射：直接注射糖皮质激素用于急性炎症反应。50岁以下的患者很少患肱二头肌肌腱断裂，故可行；50岁以上的患者，特别是有复发性肌腱炎，可行肩峰下滑囊注射或盂肱关节注射。后两种注射可以避免肱二头肌腱鞘注射带来的穿刺针贯穿
26、肌腱的风险。垂直进针，抵达肱二头肌长头腱鞘，注入部分药物；然后改变针尖方向，斜向肩峰，推入药物，喙突处疼痛也很明显时，可把针偏向内侧，注入部分药物。肩关节内注射：可选择前面介绍的任何一种进针方法。若行关节囊扩张，强烈建议透视。注射后注意事项：保护肩关节3 d，避免挤压、伸展、过顶、上举、前推及牵拉等。冰敷，口服止痛药，或两者同时使用，以减轻注射后疼痛。注射后第4天开始行被动负重钟摆样牵拉锻炼及被动外展、外旋牵张锻炼。关节活动度恢复达75%时，可行外旋、内旋肌肉等长收缩锻炼。整体疗效改善小于50%时，可于4-6周后再次关节内注射。肩关节主要活动度恢复，且肌肉功能恢复75%以上时，可恢复经常性锻炼
27、、工作和运动。目 录第一章总第一章总论论局部注射的适应证和禁忌证局部注射常用药物和器材第二章常见骨科疾病的局部注射方法第二章常见骨科疾病的局部注射方法腕部及手部肘部肩部髋部膝关节踝与足腰背部大转子滑囊炎 临床表现及诊断：患者主诉髋关节周围疼痛，以大腿外侧大转子上方明显。夜间睡觉患侧侧卧时加重。查体可见大转子处压痛，在按压下做屈伸髋关节活动时疼痛加重。在大转子和臀大肌表面可触及病变滑囊，呈多房性且有波动感。慢性滑囊炎则局部肿胀、肥厚，若合并髂胫束挛缩，屈伸髋关节可见在大转子处有弹响，此即所谓的“弹响髋”，可触及条索状或囊性肿物。局部封闭定位：选择股骨大转子疼痛和压痛最明显处 局部封闭方法：药物：
28、泼尼松龙1 ml+利多卡因2-3 ml。器械：10 ml注射器，7号针头。方法：患者侧卧，患侧朝上，髋关节弯曲。记号笔标记大转子周围最酸痛的点后，局部消毒。垂直进针，抵达骨性组织，稍回撤后，回抽，若有积液，应先抽出。保持针头不动，更换装有糖皮质激素的注射器，将1 ml药物注射到滑囊中。注意：当穿刺针触及股骨外膜时患者会感到剧痛，在此层面注射需要一定压力。如果遇到阻力过大，旋转穿刺针180或轻微退针，大转子疼痛明显减轻。注射后注意事项：保护髋部3 d，避免局部压迫和反复屈髋。注射当天进针点不能进水。对严重病例强烈建议卧床休息3 d，并在拐杖保护下免负重。冰敷，口服镇痛药，或两者同时使用，以减轻注
29、射后疼痛。保护髋部3-4周，避免局部压迫、反复屈髋、长时间站立及不必要的行走。注射后第4天开始双腿交叉，牵拉锻炼臀中肌。如果疼痛和炎症反应持续存在，6周后可再次注射糖皮质激素。髂耻滑囊炎 临床表现及诊断：患者常主诉髂耻滑囊周围肿胀、疼痛和压痛，并可因股外侧皮神经受压而出现股前内侧及小腿内侧放散痛。疼痛在行走或长时间站立后加重，对于体重超标患者尤为明显。查体可见局部压痛明显，有时可及髂腰肌紧张，触痛。大腿前部麻木，针刺检查提示感觉迟钝，髋关节伸直、外展或内旋时，疼痛加重。由于髂耻滑囊炎临床少见，因此需要注意与腰椎间盘突出、椎管狭窄、股疝、局部感染以及髋关节炎等鉴别。局部封闭定位：选择髂前上棘与耻
30、骨结节连线内下方、股血管神经外侧、疼痛和压痛最明显处。局部封闭方法：药物：糖皮质激素1 ml+局部麻醉药2-3 ml。器械：10 ml注射器，7号针头。方法：患者平卧，双下肢伸直。记号笔标记髂耻滑囊周围最酸痛的点后，局部消毒。垂直进针，直至针头碰到骨头。稍稍回抽，抽出澄清的黄色液体。保持针头不动，更换装有糖皮质激素的注射器，将1 ml药物注射到滑囊中。注意，注射之前应回吸，避免注射入血管。注射后注意事项：基本措施类似于大转子滑囊炎治疗。局部冷敷对缓解疼痛有意义。减轻体重对于预防髂耻滑囊炎复发有一定意义。对于慢性顽固性髂耻滑囊炎，可以通过手术治疗。坐骨结节滑囊炎 临床表现：患者主要表现为坐位时臀
31、部疼痛，以坐硬物表面时明显。由于坐骨滑囊同时覆盖了坐骨神经，因此需要与坐骨神经疼痛相鉴别。查体可见坐骨滑囊周围肌肉紧张，有时可及肿块，或有波动感。但是直腿抬高试验常阴性。局部封闭定位：选择坐骨结节周围压痛最明显处。局部封闭方法：药物：糖皮质激素1 ml+局部麻醉药2-3 ml。器械：10 ml注射器，7号针头。方法：患者侧卧，患侧朝上，髋部屈曲。记号笔标记坐骨结节滑囊最酸痛的点后，局部消毒。使用7号针头。部分肥胖患者可使用加长针头。垂直进针，直至针头碰到骨头。稍稍回抽，抽出澄清的黄色液体。保持针头不动，更换装有糖皮质激素的注射器，将1 ml药物注射到滑囊中。注意，注射之前应回吸，避免注射入血管
32、。注射后注意事项：与其他滑囊软组织注射技术基本相同目 录第一章总第一章总论论局部注射的适应证和禁忌证局部注射常用药物和器材第二章常见骨科疾病的局部注射方法第二章常见骨科疾病的局部注射方法腕部及手部肘部肩部髋部膝关节踝与足腰背部髌腱腱围炎与髌尖末端病 临床表现及诊断：多因反复跳跃性动作诱发，又称跳跃膝。患者半蹲发力跳跃时膝前痛，上、下楼痛，打软腿。症状严重的患者跑步痛，甚至走路痛。查体可以发现髌腱或髌尖压痛，髌腱变粗，髌尖末端病患者可触到髌尖加长，抗阻力伸膝痛。药物配置：药液A：小牛血去蛋白提取物注射液10 ml+1%-2%利多卡因5 ml 药液B：复方倍他米松0.5 ml+1%-2%利多卡因2
33、 ml 局部封闭方法:髌腱腱围炎：患者仰卧位，针斜面向下刺过皮肤再刺过腱围即达到腱的表面，注入药液A。5-7天一次，连续4-5次。髌尖末端病：针斜面向下刺到深筋膜下髌尖腱的表面及腱后分别注入药液。膝关节脂肪垫炎 临床表现及诊断：患者常有突然伸膝时疼痛，平时不能将膝关节完全伸直。检查时可见膝眼部较突出、硬，有的有压痛，被动将膝关节伸直时，髌腱下疼痛。药物配置：复方倍他米松0.5 ml +1%-2%盐酸利多卡因2 ml。局部封闭方法：患者仰卧位，膝关节屈曲约90，针头自膝眼斜向髌腱后方刺入约1-1.5 cm，注入药液。髌前滑囊炎 临床表现及诊断：髌前滑囊位于髌骨的前方，发炎时出现滑液增多，滑囊肿大
34、。急性期为血肿、压痛、肿胀，或有半蹲发力痛。慢性期表现为活动时疼，髌前不敢顶撞。检查时可发现波动性软组织肿块，压痛轻微，不影响膝关节运动。膝伸屈时可有摩擦音。急性期治疗以穿刺抽血、泼尼松注射及加压包扎为主。慢性期除此以外，常需要手术切除。药物配置：复方倍他米松0.5 ml+1%-2%利多卡因1 ml。局部封闭方法：患者仰卧位，找到隆起最高点针刺入滑囊内，抽出积血和滑液，注入药液。注射后注意事项：注射后棉花夹板加压包扎，直夹板固定2-3周。为缓解疼痛，可以采取冰敷，口服对乙酰氨基酚，或者两者同时使用。术后3-4周避免膝局部直接受压(蹲和跪)，限制屈曲活动小于90。术后4 d开始直腿抬高的股四头肌
35、锻炼以恢复萎缩的肌肉。如果肿胀复发或持续存在，6周后可再行滑囊抽液和糖皮质激素注射。如果经过2次抽液和糖皮质激素注射，肿胀没有消失，胀痛依然存在，应考虑外科治疗。鹅足下滑囊炎 鹅足由缝匠肌、股薄肌及半腱肌腱腱膜组成，它与内侧副韧带之间有一滑囊，称为鹅足下滑囊，位于胫骨结节的内侧下面，范围较大。临床表现及诊断：直接打击或膝屈伸扭转过多，都会引起无菌性炎症。伤后膝屈曲用力，外展外旋都产生疼痛。跑、跳痛，上、下楼膝内侧痛。查体胫骨上部内侧鹅足区轻度隆起，压痛（刺痛），抗阻力屈膝、抗阻力小腿内旋痛。局部封闭是较好的治疗方法。药物配置：复方倍他米松0.5 ml+1%-2%利多卡因2 ml。局部封闭方法：
36、患者仰卧位，膝屈曲约90，找到压痛点，针头直达胫骨面稍退后即注入药液。滑囊位于内侧副韧带与肌腱之间，注射液体时应该非常通畅，只有很小的阻力。如果注射时阻力过大，通常提示位置错误(太深)。注射后注意事项：术后3天内膝局部避免直接受压，避免全蹲、跪倒或屈膝大于90。术后为了缓解疼痛可以采取冰敷，口服对乙酰氨基酚，或者两者同时使用。如果肿胀复发或持续存在，6周后可再行糖皮质激素注射。如果初期治疗不满意，需要拍摄X线片或核磁共振检查以确定有无关节内病变。膝关节髌骨软骨软化症和退行性骨关节病 膝关节髌骨软骨软化症是髌骨的软骨损伤引起的退行性变化，包括软骨的肿胀、碎裂、脱落等病变而产生的一系列症状。最后股
37、骨与髌骨相对应的关节面也发生同样的变化，并逐渐形成髌股关节的反应性增生，后期将形成骨性关节炎。膝关节退行性骨关节病是由于磨损累及膝关节的3个间室（内、外侧股胫关节和髌股关节）的退行性病变。病理包括关节软骨的不对称磨损、骨赘形成、软骨下骨硬化、软骨下骨囊性变。站立位的X线片表现为股骨和胫骨间的关节间隙狭窄，主要累及内侧间室，使得重心偏向内侧。临床表现及诊断：膝关节疼痛的常见病变是髌骨软骨软化症和退行性骨关节病。前者主要症状是膝关节半蹲痛，膝痛或膝疲软无力，以上下楼梯最为明显，尤以下楼最困难。休息后症状消失，活动则加重。退行性骨关节病多见于肥胖女性。主要症状为疼痛、关节交锁、关节胶着和运动受限。可
38、在关节活动时听到摩擦声或触及摩擦感。可有关节积液。局部注射的安全性和合理治疗：关节腔内激素注射的安全性较高，大量实验证实关节腔内短期激素注射对软骨安全性良好，不会引起软骨损伤。关节腔内激素注射所致感染发生率也很低，为1：14000-50000。美国风湿病协会(ACR)也指出：“如果是有经验的医生来操作，关节腔内激素注射是安全、有效的。”“糖皮质激素关节腔内注射适用于膝部骨关节炎急性发作期的治疗，对有局部炎症伴关节渗出的患者特别有效。”关节腔内注射应该注意合理治疗，国际和国内指南都推荐1年内关节腔内注射糖皮质激素不应超过3-4次，以防止长期应用激素对软骨的损害，同时进行关节腔内激素注射时应严格执
39、行无菌操作，避免感染的发生。药物配置：药液A:复方倍他米松1 ml+1%-2%利多卡因2-3 ml 药液B:玻璃酸钠2.0-2.5 ml，每周一次，连续5次 局部注射方法：关节腔内的注射点有4个：外侧上缘、下缘，内侧上缘、下缘。膝关节伸直位时，通常选用外上侧入路，确认髌股关节间隙后进针，有突破感，回抽可见关节液或阻力低。垂腿坐位或屈膝90位时，可选择前内或前外入路，先确认内外侧关节间隙及髌腱内外缘，选择膝眼偏上或偏离髌腱的位置进针，以避开脂肪垫。穿刺成功后先抽出关节内积液，再向关节内注入药液。2周可重复注射，不超过3次。可同时注射玻璃酸钠。膝关节慢性创伤性滑膜炎 关节囊一般分为深浅两层，浅层为
40、纤维层，深层为滑膜层。滑膜层覆盖于关节囊的纤维层、脂肪垫或脂肪组织的表面，构成密闭的囊腔，称为膝的滑膜囊。膝关节的滑膜囊较大，顶部达髌骨上缘四横指处，下端略低于关节隙。其容积可达88 ml，正常关节内有关节液5-10ml。临床表现及诊断：此症的主要特点是膝关节积液肿胀，积液量多少不一，严重的患者浮髌试验阳性，症状轻的不易查出。肿胀的程度常和训练量的大小及动作方式有关。疼痛和满涨感是其另一症状。一般两侧关节间隙、髌上囊的股骨软骨边缘部，较易出现疼痛及压痛。滑膜摩擦音偶尔出现，可轻可重。关节穿刺积液多为黄色，微混，含絮状物。细胞数不超过500个/ml，以淋巴及单核细胞为主。药物配置及局部注射：方法
41、同退行性骨关节病髂胫束摩擦综合征 临床表现及诊断：患者在跑、跳或走长路时感觉膝关节外侧疼痛。查体股骨外上髁压痛，膝关节内收情况下伸屈时疼痛加重，外翻情况下屈伸时则相对减轻。药物配置：复方倍他米松0.5 ml+1%-2%利多卡因1-2 ml。局部封闭方法:患者仰卧位，膝屈曲约90，找到股骨外上髁压痛点。药液注射到股骨外上髁与髂胫束之间。注射后压痛及活动疼痛消失。目 录第一章总第一章总论论局部注射的适应证和禁忌证局部注射常用药物和器材第二章常见骨科疾病的局部注射方法第二章常见骨科疾病的局部注射方法腕部及手部肘部肩部髋部膝关节踝与足腰背部跖腱膜炎 临床表现及诊断：发病可单侧或双侧，严重者每走一步都感
42、到疼痛，持续几个月或几年，大部分患者可自愈。检查时跖腱膜在跟骨止点处压痛明显。足部X线片可见跟骨骨刺，其实该骨刺并不都是引起疼痛的原因，大都是围绕骨刺的滑囊。局部封闭定位：正确的注射应该是从足跟的中心进针 局部封闭方法：药物：复方倍他米松0.5 ml+罗哌卡因1 ml。器械：使用2 ml注射器，1英寸（2.5 cm）的针头。进针方法：让患者俯卧在床上，脚心朝上。首先用70%酒精擦拭注射区域。足跟的皮肤较厚较硬，但最好还是从足跟中心而不是侧面进针，虽然那里的皮肤较薄。这样做可以更准确地定位进针部位。用利多卡因浸润皮肤和皮下组织后，再深入到跟骨骨刺的底部进行浸润。然后更换注射器，将针头留在原位。在
43、0.5 ml糖皮质激素混合罗哌卡因溶液被推注之前，针尖就准确地定位在最痛的那点上，常常会触碰到骨膜。最好针头移动至受伤区域的每个疼痛部位进行渗透，和网球肘的渗透方式一样。这种注射比较疼，最好在糖皮质激素中混合罗哌卡因，并尽可能多地渗透皮肤，同时将针头刺入最痛的那一点。在抗炎药起效之前要确保麻醉药物的疗效。注射药物后的几天应避免用患侧的足跟走路。最好垫上海绵橡胶鞋垫做保护。注射后注意事项:前3 d要保护踝关节，避免所有不必要的负重。根据腱膜炎以及内旋和关节炎的严重程度等，建议配置使用系带高帮鞋、充气管型和短腿步行管型等措施，以限制作用于跖腱膜上的应力3-4周，限制所有不必要的步行和站立。用冰敷，
44、口服对乙酰氨基酚，或两者同时使用，缓解注射后疼痛。缩短步幅，减轻跖腱膜应力。疼痛和肿胀缓解后可行踝关节被动屈伸牵拉锻炼。如果再次出现肿胀或疼痛，可在6周时重复注射皮质激素，同时进行制动以增强疗效。如果连续2次注射和制动治疗无效，应考虑其他方法治疗。跟腱腱周炎 临床表现及诊断：表现为足跟后部疼痛，行走时加重，跑步时更痛，跟腱附着点处以上部位的跟腱压痛明显。局部封闭定位：应从跟腱内侧进针 局部封闭方法：一般认为，局部皮质激素注射可有效减轻慢性跟腱周围炎症与滑膜的增厚。然而，注射的益处必须与肌腱撕裂的危险相权衡。为了将危险降为最低，必须特别注意的是，将局部注射与严格制动同时使用。体位：患者俯卧位，足
45、伸出检查床外，使踝关节处于中立位。避开跟腱，将复方倍他米松1 ml+罗哌卡因2.0-2.5 ml注射在跟腱和跟骨之间跟腱的滑膜附近。注射时要缓慢小心进针，遇到阻力时，不要盲目用力，此时针头可能扎入肌腱中。注射后注意事项:注射后强烈建议用短腿步行管型或充气管型支具制动3-4周。管型支具可保护肌腱注射后不会发生撕裂。而且特别注意，在注射后的最初几天内使用拐杖减轻负重，尤其在选用充气管型制动时。疼痛明显者，可口服止痛药以减轻注射后的疼痛。在恢复期，必须避免跳跃、扭转和撞击。去除管型后就可以开始踝关节屈伸的被动牵拉锻炼。最初用手，然后采用主动的关节渐进蹬墙锻炼。在恢复期时步幅一定要短。穿用高帮鞋时可以
46、在肌腱处贴上胶布防止摩擦(双层短袜、带状环或克分子泡沫)。在踝关节灵活性部分恢复后，可以开始进行内翻、外翻等张锻炼，然后进行踝跖屈背伸的等张锻炼。如果制动结合注射治疗无效，应进行磁共振检查并考虑其他方法治疗，必要时甚至考虑外科治疗。目 录第一章总第一章总论论局部注射的适应证和禁忌证局部注射常用药物和器材第二章常见骨科疾病的局部注射方法第二章常见骨科疾病的局部注射方法腕部及手部肘部肩部髋部膝关节踝与足腰背部慢性腰部劳损 临床表现及诊断：腰部酸痛，反复发作，弯腰或久站后症状加重，休息或改变体位、适当活动后症状减轻，但活动过度后加重。腰部外观可有异常。常见压痛部位在腰椎横突、棘突旁骶棘肌、髂嵴后部、
47、腰背筋膜等处。腰椎正侧位片可见轻度骨质增生或脊柱退行性侧凸畸形。局部封闭定位：注射点为压痛最明显部位 局部封闭方法：药物：糖皮质激素1 ml+局部麻醉药3-5 ml。器械：5 ml或10 ml注射器，7号针头。方法：患者俯卧，垂直皮肤进针，穿过腰背筋膜进入肌肉，向痛点周围各个方向和深度各注射少量药液。腰部劳损常见，局部注射效果良好。不仅能缓解症状，还能软化腰肌间的纤维组织，缓解对神经的压迫，从而达到根治效果。注射后注意事项：注射后限制腰部活动3 d，避免压迫、屈曲、扭转和过多站立行走。卧床休息3 d后可扶拐杖或佩戴护腰行走。冰敷，口服止痛药，或二者合用，减轻注射后疼痛。症状消失后可进行腹肌和腰
48、背肌的主动锻炼。如肌肉痉挛持续存在，可在6周后重复注射。对慢性患者，应通过X线平片、CT、MRI等检查，排除其他器质性疾病。棘间韧带、棘上韧带劳损 临床表现及诊断：患者多为20-50岁体力劳动者，有弯腰劳动或腰背外伤史。急性外伤者可自闻崩裂声或撕裂样痛感。自觉腰部中线处疼痛，轻者为酸痛，疼痛可向臀部放射。重者不敢仰卧。局部封闭定位：选择压痛固定点注射 局部封闭方法：药物：糖皮质激素1 ml+局部麻醉药3-5 ml。器械：5 ml或10 ml注射器，7号针头。方法：患者弓腰，于痛点处垂直皮肤进针，抵达骨性组织。推注少量药液。随后向其他方向倾斜针头，再次碰到骨组织后再推注药液。注射时要求患者弓腰，以使棘突张开，便于定位。进针不能过深，避免刺入蛛网膜下腔。针头确实碰到骨组织后再推注药液，以防注入蛛网膜下腔。注射后注意事项注射后观察5-10 min，如患者出现下肢无力或发麻，应继续观察，对症处理。
