1、病史介绍患者聂*，女，64岁2014年6月以“确诊左肺鳞癌3个月，气短伴偶有咳血加重 1个月”为主诉入我科。查体：浅表淋巴结未扪及肿大，左肺未闻及明显呼吸音，右 肺呼吸音清，腹部查体未见异常，四肢活动正常，无浮肿。辅助检查：胸部CT：左肺门占位性病变，恶性可能性大，伴左肺不 张、实变。左侧胸腔积液。右肺上叶结节，性质待定。2014年3月我院支气管镜示左肺占位 病理：（左肺支气管）鳞状细胞癌（中分化）病史介绍PS评分：1分肿瘤标记物：CEA：2.26ng/mL，CY21-1：7.99ng/mL NSE：15.8ng/mL，SCC：0.8ng/ml吸烟史：吸烟史40多年，旱烟10-20支/天家族史
2、：否认肿瘤家族史临床诊断：左肺鳞癌T3NxM0基线胸CT基线胸CT病 理免疫组化：CK5/6（-）,CK7(-),P63(+),TTF-1(少数+）病理诊断：（左肺支气管）鳞状细胞癌（中分化）MDT局晚期肺鳞癌局晚期肺鳞癌胸外科：不建议手术治疗胸外科：不建议手术治疗肿瘤科（放疗）：肿瘤科（放疗）：左肺不张，实变，难以左肺不张，实变，难以明确肿瘤靶区范围（无明确肿瘤靶区范围（无PET-CT），建议先行），建议先行诱导化疗，肿瘤缩小后诱导化疗，肿瘤缩小后序贯根治性放疗序贯根治性放疗肿瘤科（化疗）：肿瘤科（化疗）：化疗方案的选择？化疗方案的选择？靶向药物？靶向药物？何时加放疗？何时加放疗？ECOG
3、1594回顾性研究：三代化疗药物不同组织学的疗效WCLC 2009-Tien Hoang,et al.Abstract#PD6.4.1.方案鳞癌(N=224)腺癌(N=647)大细胞癌(N=74)其他(N=194)P值mOS(m)紫杉醇/顺铂6.99.16.160.09健择/顺铂9.48.19.77.90.63多西紫杉醇/顺铂8.17.76.88.20.91紫杉醇/卡铂9.37.68.36.90.37P值0.180.390.390.82PFS(m)紫杉醇/顺铂2.63.73.52.80.43健择/顺铂4.44.44.53.40.43多西紫杉醇/顺铂3.13.74.23.60.54紫杉醇/卡铂3
4、.73.53.92.20.25P值0.20.190.560.68晚期NSCLC鳞癌一线治疗化疗方案的选择NCCN指南强烈推荐NSCLC行广泛的分子表达谱检测，以发现罕见的驱动突变，得到相应的有效药物治疗或进入对患者有益的临床试验。基因检测报告肺癌的靶向治疗J Clin Oncol.2013 Mar 10;31(8):1039-49腺癌腺癌ALKHER2BRAFPIK3CAAKT1MAP2K1NRASROS1RETEGFRKRAS未知未知鳞癌鳞癌EGFRvlllPI3KCAEGFRDDR2FGFR1Amp未知未知晚期NSCLC鳞癌相关靶向药物13恩度的作用机理抑制血管新生的作用血管内皮抑素p 内
5、皮细胞内皮细胞 内皮抑素可以阻止促血管生成因子与内皮细胞结合；能抑制内皮细胞的迁移，诱导其凋亡，发挥抗肿瘤作用。p 血管生成促进血管生成促进/抑制因子抑制因子 内皮抑素能下调体内的促血管生成因子，上调体内的血管生成抑制因子，发挥抗肿瘤血管生成作用。p MMPMMP、HIF-1HIF-1、VEGFR2VEGFR2 内皮抑素能结合基质金属蛋白酶，阻断其降解细胞外基质，进而发挥抗肿瘤血管生成作用12n 正常的血管结构规则，管腔均一，血液流向正常。n 肿瘤新生血管生长快，管腔不规则，血管系统高度紊乱，血管扭曲扩张；肿瘤内微血管丰富并且超微结构异常等。n 血管生成抑制剂可以暂时逆转肿瘤脉管系统的异常，能
6、够纠正肿瘤血管的结构和功能，使肿瘤的微环境正常化。恩度的作用机理血管正常化作用双刃剑高血压蛋白尿心血管事件出血抗血管药物入组：2725例4.27%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%白细胞下降白细胞下降 贫血贫血 粒细胞减少粒细胞减少 血小板下降血小板下降 心律失常心律失常 心功能下降心功能下降 心肌缺血心肌缺血 感染感染 胆红素升高胆红素升高 转氨酶升高转氨酶升高 出血出血 肌酐升高肌酐升高 神经毒性神经毒性 过敏反应过敏反应 鳞癌鳞癌腺癌腺癌主要不良反应多由化疗引起主要不良反应多由化疗引起的血液学毒性，易于处
7、理。的血液学毒性，易于处理。中国原发性肺癌诊疗规范（2016 年版）治疗过程 一线诱导化疗：GP+恩度方案*4 吉西他滨1000mg/m2 d1,d8，DDP75mg/m2 d1,恩度 15mg d1-d14,q3w 总体评估：PR PS:0分 临床症状：2周期后胸闷气短较前明显改善，咳血缓解，副反应：未监测到高血压，蛋白尿及心血管异常事件，治 疗期间无有级别的出血事件，总体耐受性良好 一线诱导化疗治疗前治疗后一线诱导化疗治疗前治疗后治疗过程 一线诱导GP+恩度化疗*4后评估维持PR，PS 0分 诱导化疗效果较好，已行4周期，给予序贯根治性放疗，3DCRT CTV DT:6600cGy/33f
8、，过程顺利。放射治疗放疗前放疗后放射治疗放疗前放疗后北京肿瘤医院化疗+恩度一线治疗NSCLC病例疗效分析 入组情况：IIIBIV期 NSCLC,一线含铂双药方案化疗联合 恩度。272例,中位随访时间 16.6m研究目的：剔除4周期评效前因进展而未继续联合使用恩度 治疗的病例，来评价恩度足周期联合对患者的 总生存的影响26 OS中位中位OS(m)95%CI (m)P值值4Cs14.09.218.9p=0.0004Cs22.516.228.8剔除4周期前因进展而未继续使用恩度联合化疗的病例4周期 vs 4周期 OS比较（n=200）恩度足周期数据分析-OS27方健，2015BOA 恩度的足周期应用
9、表现出显著的生存增益，尤其在鳞癌（27.2个月）、EGFR野生型（31.7m）或不清（19.5个月）的患者更推荐长疗程应用，非鳞癌（22.5m），65岁以上患者（31.7m）足周期用药优势同样显著。足周期应用，不会增加治疗相关严重副反应治疗过程 胸部根治性放疗后，评估持续PR 继续巩固GP+恩度化疗*2，后评估仍为维持PR随 访 患者一线化放疗后无不适主诉，定期复查，无疾病进展，生活质量良好 末次随访（2016.6）:病史总结GP+恩度*4PRPS 1 0分胸部根治放疗 66Gy/33f持续PR 支气管镜诊断：左肺鳞癌不可手术一线诱导GP+恩度*2 维持PR序贯一线巩固 随访至今 维持PR2014.62016.6PFS（至今）：26m 恩度联合化疗能够提高疗效，延迟疾病进展，延长总生存期，提高生活质量 如何寻找优势人群，是否独特的分子标记物？多学科及多种治疗方法的联合使患者更获益思考：恩度与肺鳞癌个体化治疗
