1、aSAH后急性脑积水的治疗：脑室外引流还是腰池引流？郭宗铎 孙晓川 朱继 何朝晖 张晓冬重庆医科大学附属第一医院神经外科国家临床重点专科建设项目中国神经外科专科医师培训基地重庆市神经外科质量控制中心自发性蛛网膜下腔出血（SAH）是一种具有高病死率和病残率的临床综合征，多由颅内动脉瘤破裂引起。在ISAT实验中，1年随访死亡率为8.1%-10.1%。脑积水是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者常见并发症之一；约7%-37%aSAH会发生急性脑积水。传统观点：蛛网膜下腔出血引起的交通性脑积水，可以进行腰池引流；脑室阻塞引起梗阻性脑积水，脑室外引流是唯一的选择。aSAH脑积水是交通性脑积水吗？交通性
2、还是梗阻性脑积水的区别经常并不明显，有时会共同出现。交通性脑积水：当四脑室出口以后脑脊液通路受阻或吸收障碍，第三、四脑室体积增大；梗阻性脑积水：在四脑室以上水平梗阻，三脑室比四脑室扩大明显。可以通过观察脑室系统的大小区别交通性脑积水和梗阻性脑积水研究发现在aSAH后脑积水的患者中，以脑室出血为主和SAH为主的患者中三、四脑室的大小并没有明显区别。因此，SAH后交通性脑积水和梗阻性脑积水的判定取决于血液的分布而不是三、四脑室的大小。实际上，由于动脉瘤破裂后血液广泛的分布在蛛网膜下腔和脑室系统，通过CT的血液分布有助于判定是梗阻性脑积水还是交通性脑积水。在脑室积血为主的aSAH患者中，腰池引流不是
3、禁忌；反而可以促进积血向小脑延髓池流动，廓清脑室积血。在aSAH中，以蛛网膜下腔出血为主的交通性脑积水和以脑室积血为主的梗阻性脑积水，使用腰池引流常常可以取得令人满意的疗效。LUMAS实验：aSAH后腰池引流能够降低迟发性脑缺血的发生，改善早期临床预后。EARLYDRAIN：实验已经完成，结果尚未公布。aSAH后腰池引流的国际经验应用腰池引流可以有效清除基底池的血凝块。腰池引流的安全性已经被多个研究结果证实，并能够明显降低血管痉挛的发生率，减少缺血事件发生。脑室外引流并不能有效缓解脑血管痉挛，并可能导致穿刺后出血。其原因与血液和血凝块主要聚集在脑池和蛛网膜下腔有关。腰池引流腰池引流2天后天后脑
4、脊液廓清：腰池引流与脑室外引流对比。LD EVD腰池引流能够降低CSF分流的几率。使用腰池引流后，行CSF永久分流手术的患者占24%，不使用腰池引流的患者行分流手术的比率达到了36%。引流方式选择及引流时机。根据aSAH后CT显示的血液分布观察腰池引流的作用。以SAH为主以脑室积血为主SAH合并脑内血肿aSAH后腰池引流的重医附一院经验病例病例1 1.何何xxxx，男，男，6 66 6岁，岁，SAHSAH，右侧颈内，右侧颈内-后交通动脉瘤。后交通动脉瘤。术前术前术后术后病例病例2 2.张张x x，男，男，4242岁，岁，SAHSAH，前交通动脉瘤。，前交通动脉瘤。术前术前术后术后病例病例3 3
5、.朱朱xxxx，男，男，4848岁，岁，SAHSAH，右侧颈内动脉床突旁巨大动，右侧颈内动脉床突旁巨大动脉瘤。脉瘤。术前术前术后术后病例病例4 4.杨杨xxxx，女，女，6666岁，岁，SAHSAH，左侧颈内，左侧颈内-后交通动脉瘤后交通动脉瘤。术前术前术后术后病例5.李xx，女，48岁，SAH，左侧大脑后动脉P1段动脉瘤 术前术前术后术后病例6.朱xx，男，41岁，SAH，右侧椎动脉夹层动脉瘤。术前术前术后术后病例7.罗xx，女，64岁，SAH，右侧颈内后交通动脉瘤。术前术前术后术后手术方式及手术时机：早期行腰池引流。临床症状改善：意识状态好转，头痛症状缓解。影像学指标改善：快速廓清蛛网膜下
6、腔或脑室内CSF，缓解脑积水。仍有部分患者经腰池引流后脑积水不缓解，需行分流手术治疗（5%-10%，我科数据）。aSAHaSAH后脑积水处理的重医附一院经验后脑积水处理的重医附一院经验病例8.胡xx，男，59岁，右侧颈内动脉床突旁血泡样动脉瘤。有腰池引流管依赖，术后1.5月行：L-P分流。术前术前术后术后什么样的什么样的aSAHaSAH后脑积水适合行腰后脑积水适合行腰池引流？池引流？选择行腰池置管引流术的指征选择行腰池置管引流术的指征患者情况：GCS评分8。影像学指标：改良Fisher评分2级以上；头颅CT提示脑室扩大，脑积水存在。无行腰池置管引流的禁忌。腰池置管引流术的禁忌腰池置管引流术的禁
7、忌腰池置管引流术后注意事项腰池置管引流术后注意事项腰池置管引流术的常见并发症腰池置管引流术的常见并发症结语结语在在aSAHaSAH后急性脑积水处理中，应用腰池外引流是安全有效后急性脑积水处理中，应用腰池外引流是安全有效的。的。与脑室外引流相比，腰池外引流创伤小，并发症少，且对与脑室外引流相比，腰池外引流创伤小，并发症少，且对脑脊液的廓清和缓解血管痉挛效果较好。脑脊液的廓清和缓解血管痉挛效果较好。应根据患者意识状态、应根据患者意识状态、CTCT显示的血液分布情况合理选择外显示的血液分布情况合理选择外引流方式及引流时机。引流方式及引流时机。严格管控无菌操作、引流管留置时间和引流量。严格管控无菌操作、引流管留置时间和引流量。谢谢 谢！谢！
