1、射频消融术在肝脏肿瘤中的应用射频消融术在肝脏肿瘤中的应用一、射频消融治疗原理二、目的、适应症和禁忌症三、射频治疗引导方法四、操作方法及程序五、治疗方案设计六、提高射频消融治疗疗效的措施七、并发症及处理八、展望九、超声造影在鉴别肝脏良恶性肿瘤中的应用近十余年来，非手术微创治疗肝脏肿瘤的技术发展迅速，取得了令人瞩目的进展；方法大致包括了血管介入及间质介入疗法，如肝动脉栓塞化疗、无水酒精注射及热(冷)消融技术等。其中化疗栓塞应用最久且广泛，但由于并发症及死亡率较高，临床应用受到一定的限制。理想的局部间质治疗应具备一下条件：1、能预测治疗范围。2、性能稳定，重复性好。3、设备完善，易操作使用。4、并发
2、症少，安全有效。近年来，随着射频仪器性能的完善及显著的消融疗效，人们对射频热消融的兴趣及热情已远远超过了其他方法，国内外也有大量临床应用的报道，在第三届世界肿瘤消融大会上，大会主席Solbiati称射频消融是目前治疗肝脏恶性肿瘤疗程短、疗效高的最理想方法。较多的权威人士认为其具有较完善的性能，并已被广泛应用，内容涉及肝、肺、肾、乳腺、子宫等领域，显示射频消融治疗具有广阔的前景。一 射频消融治疗的原理2目的、适应症和禁忌症目的：1、射频消融可作为根治性手段用于小肝癌的治疗。与外科手术相比，对5cm的肝癌可通过经皮穿刺消融杀灭肿瘤细胞，取得与手术相同的疗效，避免了开腹手术的损伤和痛苦，并发症和死亡
3、率低。2、射频消融对肝功能的要求比开腹手术低、损伤较小，可使部分不能手术切除的患者得到根治性治疗，拓宽了肝癌根治性治疗的适应症。3、对不能根治的肝癌进行姑息性减瘤治疗，可减轻症状，延长生命。4、与其他方法联合应用，增强疗效。适应症为：1、肝癌单发肿瘤5cm，或23个肿瘤，最大径3cm。2、尤其适宜于部位特殊、手术切除困难、肝功能差或门脉高压不能耐受切除手术的肝癌。3、肝功能Child分级A或B级，无严重的凝血功能障碍和心、肝、肾、脑功能障碍。4、肿瘤距离胆总管、肝左右管、胆囊、胃肠道距离在0.5cm以上；若0.5cm者，应予以人工腹水或乙醇注射联合应用。5、肿瘤直径57cm或数量3个的不适宜手
4、术者，射频消融可与肝动脉栓塞化疗（TACE）联合应用。6、转移性肿瘤对化疗和内分泌治疗敏感者，射频消融应与化疗或内分泌治疗联合应用。7、射频消融也可作为TACE后残留或复发、段内门静脉癌栓的治疗。8、肝移植受体等待期的过渡治疗。相对适应症：对于肿瘤病灶较大、数目较多，但一般情况较好、无明显出血倾向、肝功能A或B级，不适宜手术切除和肝动脉化疗栓塞者，可行射频消融姑息性治疗，以减缓病情。禁忌症为：1、广泛门静脉癌栓、肝外胆管癌栓、肝静脉癌栓、下腔静脉癌栓。2、弥漫型肝癌，或肝外转移灶生长快而无法控制者。2、严重的全身衰竭或抵抗力下降（白细胞3x109/L）。3、活动性感染。4、不可纠正的凝血功能障
5、碍（血小板50 x109/L,出凝血时间明显延长）。5、装有心脏起搏器及严重的大动脉瘤患者应慎重，必要时在专科医生监护下进行。三 射频治疗引导方法经皮肤 创伤小、操作简便、费用相对较低、恢复快、可反复应用治疗复发肿瘤等，是目前最常用的方法。经腹腔镜RFA：高频探头直接置于肝脏表面，能检出其他影像技术难于检出的较小肿瘤并及时治疗。但探头昂贵，射频针不能与超声探头平行地刺入肿瘤，布针困难，技术上不易掌握，在我国极少应用。开腹术中RFA：自由度更大定位准确邻近膈肌、肠、胆囊的肿瘤更易治疗消融区域更大更彻底缺点：开腹手术、麻醉的合并症及恢复时间延长，治疗费用增加 超声引导经皮RFA：引导准确，可实时显
6、示治疗过程、易于观察并避开血管等四 操作方法及程序（一）术前准备1、术前做增强CT检查，确定病灶大小、部位、数目。2、肝功能及血常规、AFP或CEA等检查。3、患者体检、查询病史，有心血管疾患及糖尿病者需了解病情，做好用药准备。4、充分向患者介绍解释治疗过程、并发症等，征得患者及家属同意认可并签字。5、患者空腹6小时以上，行镇痛安定麻醉及局麻，以便患者更好配合。6、静脉点滴液体，补液并便于麻醉止血等给药。（二）手术操作程序1、参考CT检查结果行超声多切面扫查，测量肿瘤最大径。2、用5.0伞径治疗3.5cm肿瘤，须行多点重叠消融。3、根据肿瘤大小制定治疗方案和消融定位模式、程序。4、充分局部麻醉
7、从皮肤至消融区肝被膜（1%利多卡因10ml）。5、超声引导下，把针刺入定位点并推来内套针，通电开始消融。6、用探头从多方向、多部位观察电极针在肿瘤的位置，以便及时纠正补针。7、按治疗方案进行逐个球灶消融，完成肿瘤及安全范围的整体消融灭活治疗。8、达到消融的温度和时间后，收回内套针，设置针道温度达80左右即可缓慢拔针。9、治疗完毕后常规超声扫查，观察肝周及腹腔内有无积液、积血，以便及时发现并发症。五 治疗方案设计大肿瘤治疗方案、椭球体及不规则体的治疗方案定位注意事项1、病理学诊断或相应可靠的其他影像学诊断2、针进入肿瘤后需从多方向扫查观察，发现针偏移及时纠正或补针。3、利用周围肝组织或血管等解剖
8、结构辅助定位。重视制定治疗方案的同时，对不同部位肿瘤，灵活应用计算结果制订个体化治疗方案也是重要的措施。六 提高RFA治疗疗效的措施1、对重要脏器组织相邻的肿瘤采用在两者之间注入生理盐水50150ml，制造“人工腹水”进行分离后开始消融。2、贴近大血管、胆囊旁肿瘤，局部可加注适量纯酒精（10ml左右）。3、对肝表面的较大肿瘤，采用分二期治疗，可按先深后浅的步骤，即先灭活肿瘤深部，阻断肿瘤血供使肿瘤发生坏死，数周后肿瘤缩小，再灭活其表面癌组织。4、裸出肝脏近消化管的大肿瘤，为避免灼伤消化管有时消融范围不足，可行RFA后手术切除以达到更好疗效。5、5cm肿瘤RFA后24小时内行增强CT复查，发现残
9、存肿瘤可及时补充治疗。6、肿瘤血供特别丰富或大肿瘤可先行TAE再行RFA治疗，并重视综合治疗。7、术后中西医保肝治疗，积极随访。七 并发症及处理1、出血和血肿形成 出血曾是介入性超声最为常见的并发症，其发生率与所涉及的脏器、病灶性质，使用针具的类型和外径，操作人员的熟练程度等有关。近年来，随着超声仪器性能的改进和彩色多普勒灵敏度的提高，降低了穿刺出血的发生率，提高了穿刺安全性。因彩色多普勒超声可实时显示穿刺路径的血管情况，提示血管管径及走行，从而提示术者调整进针路径和方向，避免出血的发生。要预防出血，术前应检查了解血小板计数和凝血功能，严格掌握穿刺适应症和禁忌症；对凝血功能异常的患者应谨慎，纠
10、正后方可行穿刺诊疗术；选择穿刺路径时应用彩色多普勒避开血管，并最好选择经过一段正常组织再进入肿瘤的路径；穿刺过程中当针尖抵达脏器表面时应要求患者短暂屏气，迅速进针，防止针尖斜面对脏器包膜形成切割损伤。对搏动性肿块进行穿刺时需用彩色多普勒观察肿瘤与周围动脉的关系，避开大血管。减少粗针穿刺次数，有出血倾向者可注射止血药物，并改用细针穿刺。2、感染 穿刺活检并发感染的发生率很低，引起术后感染的主要原因是介入性器械细菌污染和操作不规范。严格器械灭菌和无菌操作，是预防感染的最有效途径。必要时可预防性使用抗生素。3、疼痛 疼痛是穿刺术后最常见的不良反应，以穿刺局部轻微疼痛为主，肝占位性病变穿刺术后疼痛主要
11、发生在术后48h内，穿刺点局部疼痛且疼痛轻微者，可不予特殊处理，如果穿刺区疼痛严重，应警惕出血或腹膜炎可能，在排除急腹症等原因的前提下给予镇静、镇痛处理。4、消融后综合征 约2/3患者可能发生，表现为低热及全身不适，是一过性自限性症状。原因：肿瘤坏死吸收，其严重程度及持续时间取决于治疗时坏死的范围以及病人的情况，小的病灶可能不会出现，大部分患者症状持续27天，消融肿瘤体积较大者则持续23周。治疗：积极对症支持治疗，可给予退热、止吐、补液等处理。5、胆心反射 原因：手术刺激胆道系统引起迷走神经兴奋导致的冠脉痉挛和心功能障碍，表现为心动过缓，可伴血压下降、心律失常、心肌缺血甚至发生心室纤颤或心脏停
12、跳。疼痛也可引起迷走神经兴奋，造成心动过缓。治疗：即可停止RFA治疗，静脉注射阿托品；对血压下降、心律失常、心脏停跳患者给予相应的急诊抢救治疗。预防：对肿瘤邻近胆囊、胆管的患者，术前可应用阿托品0.5mg静脉注射降低迷走神经兴奋性；应用镇静、镇痛药，控制疼痛；RFA可从小功率开始，逐渐调整至预定参数。6、心包填塞 原因：引导针、射频电极针穿刺及展开子针时误伤心包。治疗：少量心包积液（100ml）：急诊行心包穿刺引流和相应抢救治疗。预防：对邻近心脏的肿瘤，术前制定详细的手术治疗计划，优先选择可以实时引导穿刺的引导方式，防止误穿。7、肝脓肿 原因：RFA治疗区组织液化坏死继发感染或消融区形成胆汁瘤
13、继发感染。治疗：及时行经皮脓肿引流及抗感染治疗。预防：严格无菌操作，对有感染危险因素（糖尿病、十二指肠乳头切开术后等）及消融体积较大的患者可预防性应用抗生素。8、肝功能衰竭 原因：术后发生严重并发症，如感染、出血、胆道损伤等。治疗：积极保肝及治疗并发症（抗感染、脓肿引流、止血、扩容、胆道引流等）。预防：术中避免伤胆道、血管；术后预防相关并发症的发生，积极保肝治疗。8、肝功能衰竭 原因：术后发生严重并发症，如感染、出血、胆道损伤等。治疗：积极保肝及治疗并发症（抗感染、脓肿引流、止血、扩容、胆道引流等）。预防：术中避免伤胆道、血管；术后预防相关并发症的发生，积极保肝治疗。9、肝包膜下血肿、腹腔出血
14、 原因：肝包膜、肝实质撕裂，肿瘤破裂、血管损伤、针道消融不充分等。治疗：监测患者生命体征，少量出血保守治疗；动脉性活动性出血同时行动脉栓塞或消融止血；对有失血性休克的患者积极抗休克治疗，必要时手术探查止血。预防：避开较大血管分支穿刺，减少穿刺次数，离开肝包膜调整射频电极针及术毕退针时需消融针道。穿刺时不要活动（如咳嗽、吐痰等）。10、气胸 原因：穿刺时损伤脏层胸膜或肺组织。治疗：少量气胸保守治疗，中大量气胸行穿刺抽吸气体或胸腔闭式引流。预防：术前对患者进行呼吸及屏气训练，常规采用呼吸屏气穿刺，穿刺时避免损伤脏层胸膜或肺组织。11、胸腔积液 原因：邻近膈肌肿瘤消融治疗损伤膈肌和胸膜纤维组织，消融
15、后坏死组织刺激胸膜，坏死组织液化或胆汁瘤直接破入胸腔。治疗：少量胸腔积液保守治疗，中大量胸腔积液行穿刺抽吸或引流。预防：消融邻近膈肌肿瘤时，尽量避免膈肌和胸膜损伤，对邻近膈肌的肿瘤部分可结合化学消融。12、胆管及胆囊损伤 原因：射频电极针引起的胆管及胆囊机械性损伤或热损伤。治疗：无症状体征的轻微胆管扩张，保守治疗：梗阻性黄疸行经皮经肝或逆行胆道引流及胆道成形术；对有症状及逐渐增大的胆汁瘤可行经皮引流术。预防：消融时避免损伤较大肝内胆管及胆囊；也可行胆管置管，消融时泵入生理盐水保护胆管。13、肝动脉-门静脉或肝动脉-肝静脉瘘 原因：损伤肝动脉及门静脉或肝静脉分 支。治疗：分流量小的肝动脉-门静脉
16、或肝动脉-肝静脉瘘无需治疗，对分流量大者可行弹簧圈栓塞治疗。14、胃肠道损伤 原因：消融邻近胃肠道的肿瘤时，造成胃肠道损伤，甚至穿孔。治疗：胃肠道穿孔时，禁饮水、胃肠减压，及时行外科手术治疗。预防：精确定位并合理设定消融参数，可通过注入气体（过滤空气或CO2）或液体（5%葡萄糖或注射用水）分离肿瘤与邻近胃肠道后进行消融治疗，对邻近胃肠道的肿瘤也可结合化学消融。肿瘤已侵犯胃肠道者禁行RFA治疗 15、膈肌损伤 原因：肿瘤邻近膈肌，消融治疗造成膈肌损伤。治疗：形成气胸或胸腔积液者，治疗见“气胸”及“胸腔积液”的处理。预防：可通过在膈下或胸膜腔注射液体（5%葡萄糖或注射用水）保护膈肌，对邻近膈肌的肿
17、瘤结合化学消融。16、肿瘤种植（0.3%的发生率）原因：主要反复多次穿刺及针道消融不充分。治疗：可行种植肿瘤的消融治疗。预防：避免直接穿刺肿瘤：精确定位，减少穿刺肿瘤次数；射频电极针穿刺肿瘤后，如需调整位置时应原位消融后再行调整。17、皮肤损伤 原因：回路电极板粘贴不实或不对称、一侧回路电极板脱落等使局部电流负荷过大；消融治疗时引导针与射频电极针活性端接触，使引导针所经组织及局部皮肤损伤。治疗：应用烫伤膏、对症处理并预防感染。预防：负极板粘贴密实、对称；负极板局部冰袋冷却；一侧负极板过热时应立即查找原因；消融治疗时避免引导针与射频电极针活性端接触。18、其他：肋间动脉及肋间神经损伤、胆道-支气
18、管瘘等 原因：穿刺损伤肋间动脉、肋间神经及肺组织等。治疗：肋间动脉损伤可应用止血药物，局部压迫、栓塞或消融止血；肋间神经损伤应用营养神经药物及对症治疗；胆管-支气管瘘可行引流或手术治疗。预防：RFA穿刺时应避开肋间动脉及肋间神经走行区，充分消融针道以降低肋间动脉出血风险；膈顶部的肿瘤RFA治疗时应经肝组织穿刺肿瘤，也可结合人工胸水、气胸，避免穿刺肺组织以防止胆道-支气管瘘。八 展望 RFA治疗肝脏肿瘤已显示其优越性和较高的临床应用价值。我国肝肿瘤发病率居世界之首，重视推广普及该项技术，实施规范治疗、积极培训等措施，将提高我国HCC和MLC的整体治疗水平，并有益于改善患者的生存质量。超声造影在鉴
19、别肝脏良恶性肿瘤中的应用肝脏良性肿瘤:肝血管瘤、肝局灶性结节增生、肝细胞腺瘤等肝脏恶性肿瘤：肝细胞性肝癌、肝内胆管细胞癌、转移性肝癌等肝脏超声造影的时相划分 由于肝脏组织有着肝动脉（2530）和门静脉（7075）的双重血供，使用造影增强超声可以定义并观察到三个血管时相。造影全过程可分为三个时期：动脉期（10-30s）门脉期（31-120s）延迟期（121-360s）肝血管瘤超声造影增强图像特征：超声造影增强图像特征：n典型的肝血管瘤的造影增强方式表现为周边结节样造影增强，造影剂逐典型的肝血管瘤的造影增强方式表现为周边结节样造影增强，造影剂逐渐向中心充填，约渐向中心充填，约6080的肝血管表现为
20、这种特征；的肝血管表现为这种特征；n另有另有20的肝血管瘤内由于血栓形成或钙化的原因，使得这些区域无造的肝血管瘤内由于血栓形成或钙化的原因，使得这些区域无造影增强现象。影增强现象。n造影剂由肝血管瘤周边向中心完全充填一般花费几分钟，这个充填时间造影剂由肝血管瘤周边向中心完全充填一般花费几分钟，这个充填时间与血管瘤的大小有一定关系。与血管瘤的大小有一定关系。n如果肝血管瘤（如果肝血管瘤（2030）内含有丰富的动静脉短路，充填时间会减短）内含有丰富的动静脉短路，充填时间会减短到到1分钟甚至几秒。因此造影后的分钟甚至几秒。因此造影后的60秒内观察肝血管瘤的增强特征是非秒内观察肝血管瘤的增强特征是非常
21、重要的。常重要的。图1 肝血管瘤实时灰阶超声造影图1a 灰阶超声显示肝右叶不均质中等回声肿块（+）图1b 谐波造影50s周边环形强化（），并见局限性团状强化区（）图1c 谐波造影1min30s周边环形强化向心性充填（）图1d 谐波造影2min36s肿块内部不规则强化（）肝局灶性结节样增生超声造影增强特征：超声造影增强特征：早期动脉期表现为高灌注性，也就是与周围早期动脉期表现为高灌注性，也就是与周围肝组织相比，病变部位表现为完全增强，也肝组织相比，病变部位表现为完全增强，也可表现为轮辐状动脉样离心血流；门脉期与可表现为轮辐状动脉样离心血流；门脉期与延迟期可表现为等回声。延迟期可表现为等回声。FN
22、H灰阶超声造影肝细胞腺瘤超声造影增强图像特征：超声造影增强图像特征：由于动脉高血流灌注为主，因此典型肝腺瘤由于动脉高血流灌注为主，因此典型肝腺瘤表现为早期动脉相完全增强，不增强的区域表现为早期动脉相完全增强，不增强的区域可能是出血灶或钙化灶。与可能是出血灶或钙化灶。与FNH增强方式相增强方式相比，二者较难鉴别，只是肝腺瘤不表现为轮比，二者较难鉴别，只是肝腺瘤不表现为轮辐状造影增强方式。辐状造影增强方式。肝细胞肝癌（HCC）超声造影增强：典型肝细胞肝癌超声造影增强方式超声造影增强：典型肝细胞肝癌超声造影增强方式表现为早期动脉相病灶高灌注状态，也就是完全增表现为早期动脉相病灶高灌注状态，也就是完全
23、增强，而静脉相和延迟相表现低回声。强，而静脉相和延迟相表现低回声。如若观察到肝细胞肝癌内造影增强方式杂乱，则表如若观察到肝细胞肝癌内造影增强方式杂乱，则表示肿瘤内新生血管形成明显。再生性结节也可表现示肿瘤内新生血管形成明显。再生性结节也可表现为动脉相增强，但于门脉相常表现为等回声，这点为动脉相增强，但于门脉相常表现为等回声，这点可与肝细胞肝癌结节相鉴别。可与肝细胞肝癌结节相鉴别。图2 HCC实时超声造影图2 a 常规超声检查，胆囊（GB）床旁弱回声肿块（）内及周边少许动脉血流信号图2b造影动脉相早期（16s），肿块内造影剂“充填”，回声显著增强（），并见滋养动脉（）图2c 造影门脉相（44s）
24、，肿块内造影剂部分“退出”，回声变弱（）肝内胆管细胞癌（ICC）超声造影增强图像特征：早期动脉相的增强方式可不同，但大部分表现为高灌注状态，也就是完全增强或病灶周边环状增强；在门脉相晚期表现为低回声。胆管癌于延迟相表现为低回声（无造影增强）有一定的鉴别意义。转移性肝癌超声造影增强图像特征：富血供的肝转移癌超声造影增强图像特征：富血供的肝转移癌可表现为早期动脉相完全增强或环状增强，可表现为早期动脉相完全增强或环状增强，门脉相及延迟相呈负性显影。门脉相及延迟相呈负性显影。部分肝转移癌见到血流由周边向中心走行或部分肝转移癌见到血流由周边向中心走行或内部扭曲杂乱的血管。少血供肝转移癌可于内部扭曲杂乱的
25、血管。少血供肝转移癌可于早期动脉相表现周边环状增强或无增强。早期动脉相表现周边环状增强或无增强。病例简介病人信息:姓名：伍xx 性别：男 年龄：54岁 临床诊断：检查部位：包块穿刺活检;彩超引导下肝脏肿瘤射频消融治疗;超声所见：术前超声扫查：肝左内侧叶紧贴包膜可见一大小约7.6cmx4.4cm的团块图像，内回声不均质，边界可见，边缘基本规整，部分切面可见肝圆韧带穿行。CDFI:其内见丰富血流信号。患者平卧位，选择穿刺点，局部消毒铺巾，在彩超引导下，活检枪经穿刺点刺入皮肤直达肝部肿块，取出少量包块组织；射频针在超声引导下经皮刺入直达肿块深部，发射射频，待碳化后，逐级等距渐退，经过射频消融治疗后，
26、除重要组织器官限制区域及手术不能耐受者外，病灶区肿块强化后，在超声引导下，射频针逐渐退出，射频消融术成功。超声提示：彩超引导下肝脏包块穿刺活检术及肝脏肿瘤射频消融术病例简介病人信息:姓名：李健立 性别：男 年龄：57岁 临床诊断：检查部位：包块穿刺活检;彩超引导下肝脏肿瘤射频消融治疗;超声所见：术前超声扫查：于肝右后叶见范围约3.4cmx2.6cm稍强回声团块，边界可见，形态欠规则，内回声不均质，CDFI：其内见丰富血流信号。患者平卧位，选择穿刺点，局部消毒铺巾，在彩超引导下，活检枪经穿刺点刺入皮肤直达肝部肿块，取出少量包块组织，射频针在超声引导下经皮刺入直达肿块深部，发射射频，待碳化后，逐级
27、等距渐退，经过射频消融治疗后，除重要组织器官限制区域及手术不能耐受者外，病灶区肿块强化后，在超声导引下，射频针逐渐退出，射频消融术成功。超声提示：彩超引导下肝脏包块穿刺活检术及肝脏肿瘤射频消融术病人简介病人信息:姓名：帅xx 性别：男 年龄：68岁 临床诊断：检查部位：彩超引导下肝脏肿瘤射频消融治疗;超声所见：肝右后叶上段见一大小约3.3cm2.1cm的团块图像，左外叶见三个直径分别约0.9cm、0.6cm、1.7cm的团块图像，内回声不均质，边界可见，边缘基本规整。CDFI:其内见丰富血流信号。射频针在超声引导下经皮刺入直达肿块深部，发射射频，待碳化后，逐级等距渐退，经过射频消融治疗后，除重要组织器官限制区域及手术不能耐受者外，病灶区肿块强化后，在超声导引下，射频针逐渐退出，射频消融术成功。超声提示：彩超引导下肝脏肿瘤射频消融术
