1、胆总管结石再手术的微创外科治疗胆总管结石再手术的微创外科治疗胆总管结石是常见病多发病胆总管结石是常见病多发病3.8-8.6%3.8-8.6%胆囊切除术后残石率高胆囊切除术后残石率高8-36%8-36%胆总管结石复发将近胆总管结石复发将近20%20%随年龄发病率随年龄发病率几颗小石子却是百年未解的老问题几颗小石子却是百年未解的老问题胆总管结石胆总管结石 Research Backgroud 1病因、临床特征病因、临床特征 Research Backgroud 2病病 因：来源于胆囊、细菌感染、胆汁淤积、因：来源于胆囊、细菌感染、胆汁淤积、uncertainuncertain 胆汁中黏蛋白、胆道肠
2、虫感染、代谢胆汁中黏蛋白、胆道肠虫感染、代谢 因素（胆固醇过饱和）、返流等。因素（胆固醇过饱和）、返流等。临床特征：无症状、胆绞痛、黄疸、胆管炎、胰临床特征：无症状、胆绞痛、黄疸、胆管炎、胰 腺炎腺炎复发胆总管结石的治疗复发胆总管结石的治疗CBDS 十二指肠镜下取石十二指肠镜下取石 Research Backgroud 3 开腹手术开腹手术 腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜胆道再手术的特点腹腔镜胆道再手术的特点 病情重、手术操作复杂病情重、手术操作复杂局部解剖变异大局部解剖变异大易发生副损伤易发生副损伤 Research Backgroud 4既往手术切口及类型分类既往手术切口及类型分类手术切口：手
3、术切口：上腹正中、经腹直肌、右肋缘下、上腹正中、经腹直肌、右肋缘下、腹腔镜四孔、右侧反腹腔镜四孔、右侧反L L、组合切口、组合切口手术类型：手术类型：LCLC、开腹胆囊切除、胆总管探查、开腹胆囊切除、胆总管探查、肝切除、肝破裂修补、肝脓肿开窗引流、胃肝切除、肝破裂修补、肝脓肿开窗引流、胃大部切除术、胃癌根治、消化道穿孔修补、大部切除术、胃癌根治、消化道穿孔修补、结肠癌根治、阑尾切除、组合手术结肠癌根治、阑尾切除、组合手术既往手术切口及类型分类既往手术切口及类型分类手术步骤手术步骤tor麻麻醉醉t.12435 Torcar 置入置入粘连粘连分离分离胆管胆管定位定位取石取石引流引流手术经验总结手术
4、经验总结闭合法气腹闭合法气腹近近150150例手术经验，闭合法人工气腹较安全例手术经验，闭合法人工气腹较安全多采用脐下多采用脐下1-1.5cm1-1.5cm偏左偏左1-1.5cm1-1.5cm闭合法建闭合法建立人工气腹，未出现穿刺相关并发症，立人工气腹，未出现穿刺相关并发症，这基于胆道在手术的粘连均位于右上腹这基于胆道在手术的粘连均位于右上腹及中上腹，脐周基本无粘连。及中上腹，脐周基本无粘连。2.胆总管切开取石术后1.胆囊切除术后T管腹腔引流管肝切除术后手术经验总结手术经验总结TorcarTorcar置入置入关键点关键点建立气腹后于左建立气腹后于左上腹穿刺进入两上腹穿刺进入两个个d5mmd5m
5、m的的TrocarTrocar，置入剪刀或分离置入剪刀或分离钳等操作器械。钳等操作器械。手术经验总结手术经验总结粘连分离粘连分离剪刀优于超声刀及电凝钩剪刀优于超声刀及电凝钩,忌出血及损伤肠管忌出血及损伤肠管。级：稀疏易于分离的粘连，且粘连局限于原切口下；级：稀疏易于分离的粘连，且粘连局限于原切口下；级：较为致密但界限明显的粘连。级：较为致密但界限明显的粘连。级：粘连致密，肠管与腹壁或腹腔脏器直接致密粘连级：粘连致密，肠管与腹壁或腹腔脏器直接致密粘连。粘连分离粘连分离切口疝切口疝 粘连致密粘连致密 胃、肠管参与粘连胃、肠管参与粘连 易损伤肠管易损伤肠管。粘连分离粘连分离肝门粘连肝门粘连 肝门区的
6、粘连是复杂且不固定肝门区的粘连是复杂且不固定 粘连以胃窦及十二指肠最为常见粘连以胃窦及十二指肠最为常见 宁损伤肝被膜不可损伤十二指肠宁损伤肝被膜不可损伤十二指肠手术经验总结手术经验总结胆管定位胆管定位 重要解剖标志是重要解剖标志是肝圆韧带肝圆韧带 处女地：处女地：左右肝管汇合处凹陷所呈现的弧形曲左右肝管汇合处凹陷所呈现的弧形曲 线，粘连较轻。线，粘连较轻。辅助经验：辅助经验：1.1.根据既往胆管手术后遗留线结辨认根据既往胆管手术后遗留线结辨认 2.2.可直接看到充盈的胆管结构可直接看到充盈的胆管结构 3.3.术中常可以发现搏动的肝固有动脉术中常可以发现搏动的肝固有动脉 4.4.胆管表面的网状动
7、、静脉毛细血管胆管表面的网状动、静脉毛细血管 5.5.胃窦十二指肠上部交界处上为胆管胃窦十二指肠上部交界处上为胆管 6.6.肝十二指肠韧带左侧缘肝十二指肠韧带左侧缘肝外胆管显露过程是建立肝外胆管显露过程是建立肝门立体空间结构的过程肝门立体空间结构的过程胆总管手术经验总结手术经验总结取石引流取石引流研究成果研究成果中华肝胆外科及中国实用外科杂志中华肝胆外科及中国实用外科杂志两组患者治疗结果两组患者治疗结果胆总管再手术优点胆总管再手术优点1.1.胆道再手术的微创治疗以最小的创伤，最快胆道再手术的微创治疗以最小的创伤，最快 的恢复实现了病人的早日康复，具有安全性、的恢复实现了病人的早日康复，具有安全
8、性、可行性、实用性。可行性、实用性。2.2.微创治疗胆管复发结石全面优于开腹手术。微创治疗胆管复发结石全面优于开腹手术。手术适应症及中转开腹时机手术适应症及中转开腹时机 适应症：不绝对，只要患者心肺功能良好，适应症：不绝对，只要患者心肺功能良好，能够耐受气腹压力，并且无严重肝硬化静脉能够耐受气腹压力，并且无严重肝硬化静脉血管曲张，凝血机制正常，都可实施该手术。血管曲张，凝血机制正常，都可实施该手术。开腹指征：术中大出血、粘连过于致密、不开腹指征：术中大出血、粘连过于致密、不可良好修复胃肠道损伤、嵌顿性结石、胆总可良好修复胃肠道损伤、嵌顿性结石、胆总管寻找困难、腹腔操作空间狭小管寻找困难、腹腔操作空间狭小 安全第一，微创第二。安全第一，微创第二。术后随访术后随访1.1.微创治疗组术后随访微创治疗组术后随访10-2510-25个月，开腹组个月，开腹组 术后随访术后随访10-2310-23个月，均无残余结石、胆个月，均无残余结石、胆 管炎、胆管狭窄等管炎、胆管狭窄等2.2.建议病人术后口服建议病人术后口服 金黄益胆颗粒金黄益胆颗粒手术图片手术图片粘连粘连手术图片手术图片胆管定位胆管定位本次为第五次胆道手术患者本次为第五次胆道手术患者手术图片手术图片手术图片手术图片术后图片术后图片 谢谢谢谢
