1、胃癌术后放射治疗技术和胃癌术后放射治疗技术和靶区勾画靶区勾画日本胃癌治疗规约与指南日本胃癌治疗规约与指南 日本胃癌治疗规约1962 年 6 月日本胃癌研究会编辑了第一版的胃癌处理规约，使胃癌的诊断、治疗具有共同的基准和规则。1999 年 6 月第十三版发行，记忆困难，解剖学境界临床确定存在客观性问题。2010 年 3 月第十四版问世，反应了胃癌治疗进步的历史轨迹。修订后的规约成为记录胃癌的进展程度、治疗与诊断、肿瘤的状态、治疗效果的评价的基本准则。胃癌治疗指南2001 年胃癌治疗指南出现胃癌术后放射治疗组成：胃癌术后放射治疗组成：解剖解剖计划计划基础基础指指 命脉命脉 征征保证保证靶靶 精髓
2、区区主要内容主要内容:胃 癌放疗相关基础知识胃癌术后放射治疗技术胃癌的靶区勾画技术123胃癌放疗相关基础知识1基础解剖基础解剖：解剖分区解剖分区基础解剖：解剖分区基础解剖：解剖分区腹膜示意图腹膜示意图基础解剖基础解剖：相对标志相对标志胃食管结合部癌 日本规约定义法：食管胃结合部（食管肌层与胃肌层的界限，EGJ）上下 2cm 的部位定义为食管胃结合部领域。以此为中心产生的癌，不计其组织学类型均为食管胃结合部癌，本规约结合部癌相当于 Siewert 分类的Type 型。Siewert 定义法：胃食管结合部胃食管结合部癌Mucosa of StomachHistology基础解剖基础解剖：胃的血供胃
3、的血供基础解剖基础解剖：淋巴结动脉供应区域淋巴结动脉供应区域 (1)胃左动脉 供应区域淋巴结：贲门左、右淋巴结及小弯淋巴结、胃左动脉干淋巴结、胃左动脉根部淋巴结。(2)胃右动脉 供应区域琳巴结：幽门上淋巴结、肝总动脉干淋巴结、肝总动脉根部淋巴结。(3)胃短动脉和胃网膜左动脉 供应区域淋巴结：包括胃大弯左上部淋巴结、脾门淋巴结、脾动脉干淋巴结、脾动脉根部淋巴结。(4)胃网膜右动脉 供应区域淋巴结：包括胃大弯淋巴结，幽门下淋巴结、肝总动肪干淋巴结、肝总动脉根部淋巴结、一部分幽门下淋巴结汇入肠系膜根部淋巴结。Celiac Arteriogram结肠上区局部解剖 R-结肠上区.rmvb胃的淋巴引流 胃
4、左右淋巴结：沿同名血管排列，收纳胃小弯侧相应区域的淋巴，输出管注入腹腔淋巴结。胃网膜左右淋巴结：收纳胃大弯侧淋巴，脾淋巴结和幽门下淋巴结。贲门淋巴结：收集贲门附近淋巴结，注入腹腔淋巴结。幽门上下淋巴结：收集胃幽门部淋巴，幽门下还收集胃网膜右、十二指肠上部及胰头部淋巴。注入腹腔淋巴结。脾门淋巴结：收集胃底部和胃网膜左淋巴，通过胰上淋巴结注入腹腔淋巴结。其它途径，广泛联系。其它器官，通过食管淋巴结和胸导管末 段逆流至左侧锁骨上淋巴结。基础解剖：胃的淋巴结分组基础解剖：胃的淋巴结分组区：贲门右淋巴结，位于贲门右侧。与胃小弯淋巴结分界为胃左动脉上行支进入胃壁的第1支，贲门侧为区，幽门侧为区。区：贲门左
5、淋巴结，位于贲门左侧和后侧，沿左膈下动脉贲门食管支分布。区：小弯淋巴结，与幽门上淋巴结的界限是胃右动脉向胃小弯分出的第1 支，位于此支以上为区。区：大弯淋巴结，分为2个亚区，沿胃网膜右动脉分布者为（4d），位于胃短动脉近胃壁者和沿胃网膜左动脉分布者为（4s）。把位于胃短动脉，接近胃者称（4sa），沿胃网膜左动脉分布者称（4sb）。（4s）和（10）区脾门淋巴结的界限是胃网膜左动脉向胃大弯发出的第1支。基础解剖基础解剖：胃的淋巴结分组胃的淋巴结分组区：幽门上淋巴结，胃 右 动 脉 根 部 淋 巴 结。区:幽门下淋巴结，在幽门下大网膜内，与（14）区肠系膜上静脉淋巴结的界限是胃网膜右静脉和胰十二指
6、肠前下静脉的汇合部。区：胃 左 动 脉 干 淋 巴 结，位 于 胃 左 动 脉 干上，即胃左动脉根部到上行支的分出部。区：肝总动脉干淋巴结，分为2个亚区，位于肝总动脉前面与上缘的淋巴结称（8a），其后面者称（8p）。（8p）为第3站淋巴结。区：腹腔动脉周围的淋巴结，即胃左动脉、肝总动脉、脾动脉根部淋巴结。区：脾 门 淋 巴 结，脾 门 附 近 淋 巴 结，与（11）区脾动脉干淋巴结的界限是胰尾末端。区：脾 动 脉 干 淋 巴 结，沿脾动脉干分布的淋巴结，包括胰腺后的淋巴结。与（13）区胰头后淋巴结的界限是肠系膜下静脉进入脾静脉的汇合部。11p和11d基础解剖：胃的淋巴结分组基础解剖：胃的淋巴结
7、分组区：肝十二指肠韧带内淋巴结，沿肝动脉分布者为（12（12a），沿胆管分布者为（12b），沿门静脉分布者为(12p),位于胆囊管部者为（12c），位于肝门部者为（12h）。由左右肝管汇合部到胰腺上缘的胆管的 2 等分高度向下方。区：胰后淋巴结，位于胰头后，将十二指肠向内侧游离提起后，附于胰头后Treitz筋膜脏层下，胰十二指肠后动脉弓旁的淋巴结。：肠系膜根部淋巴结，沿肠系膜上静脉分布的淋巴结称（14v），为第3站淋巴结，沿肠系膜上动脉分布的淋巴结称（14a），为第4站淋巴结。区：结肠中动脉周围淋巴结，横结肠系膜内，结肠中动脉旁。区：腹主动脉 周围 淋 巴 结，分布 于 胰腺上下、腹主动脉周围
8、，以左肾静脉下缘为界，分为上、下（a、b）区。12 区淋巴结区域12 区淋巴结区域基础解剖基础解剖：胃的淋巴结分组胃的淋巴结分组 16a1 ：腹主动脉周围 a1 主动脉裂孔部（膈肌脚包绕的约45cm 范围）的腹主动脉周围淋巴结；16a2：腹主动脉周围 a2 腹腔动脉根部上缘至左肾静脉下缘高度的腹主动脉周围淋巴结；16b1：腹主动脉周围 b1 左肾静脉下缘至肠系膜下动脉根部上缘的腹主动脉周围淋巴结；16b2：腹主动脉周围 b2 肠系膜下动脉根部上缘至腹主动脉的分歧部高度的腹主动脉周围淋巴结。区：胰头前淋巴结，位于胰头前，与（13）区胰头后淋巴及相对应，可分为胰前上淋巴结（17a）和胰前下淋巴结（
9、17b）。区：胰下淋巴结，位于胰体尾交界部下缘。区：膈肌下淋巴结，位于膈肌腹侧面。沿膈下动脉分布。区：食管裂孔部淋巴结，位于膈肌食管裂孔部。基础解剖：胃淋巴结分站4s21128 91011711534s14 1664d13161415N1N2N3N4Hartgrink,J Clin Oncol 22:2069,2004基础解剖：胃淋巴结分站胃癌淋巴结清扫：胃癌淋巴结清扫：D1D14s215364s4dHartgrink,J Clin Oncol 22:2069,2004胃癌淋巴结清扫：胃癌淋巴结清扫：D2D2128 91011711131514 161416Hartgrink,J Clin O
10、ncol 22:2069,2004N2N3N4胃癌淋巴结清扫：远端胃癌淋巴结清扫：远端D1D1D2D2胃癌淋巴结清扫：中间胃癌淋巴结清扫：中间D1D1D2D2胃癌淋巴结清扫：近端胃癌淋巴结清扫：近端D1D1D2D2胃癌术后放射治疗技术2胃癌术后放射治疗技术胃癌术后放射治疗技术 术术:术后放疗常规放疗：AP/PA或多野技术精确放疗技术：3-DCRT或IMRT。胃癌术后放射治疗技术胃癌术后放射治疗技术 术术:胃癌术后放疗适应症：胃癌术后放疗适应症：T3、4 N+切 缘 残 留 治疗范围治疗范围：瘤床 吻合口/残胃 区域淋巴结常规放疗常规放疗：AP/PAAP/PA 或多野技术或多野技术INT-011
11、6:INT-0116:4500 cGy /25 fx,5d/w 瘤床,区域淋巴结,2切缘外2cm.（瘤床以术前CT、钡剂造影和金属标记。）近端T3 ：中左横隔。区域淋巴结范围（Japanese Research Society forGastric Cancer）胃周,腹腔干,局部主动脉旁,脾门,肝十二指肠或肝门和胰十二指肠 。胃食管结合部：贲门旁和食管旁淋巴结,但胰十二指肠不包括。胃窦肿瘤为避开左肾，脾门淋巴结可不包括。4-MV 光子线。剂量限制：肝脏V3060%至少一侧的2/3的肾脏不在野内心脏V4030%Macdonald JS,et al.NEJM,345:725,2001“根治术根治
12、术”后的复发方式后的复发方式：S.R.SMALLEY,red journal,52（2）：283293,2002.局部复发方式局部复发方式：S.R.SMALLEY,red journal,52（2）：283293,2002.靶区范围：靶区范围：1.胃瘤床 2.吻合 口/残胃 3.区域淋巴结S.R.SMALLEY,red journal,52（2）：283293,2002.靶区范围靶区范围：胃体肿瘤或包括胃体的肿瘤胃周（1、2、3、4、5）胃左（7）脾门、脾动脉（10、11）肝门、胰十二指肠（12）腹腔干（9）S.R.SMALLEY,red journal,52（2）：283293,2002.靶
13、区范围靶区范围：近端1/3胃吻合口和食管旁淋巴结残胃、胃周淋巴结幽门下淋巴结在淋巴结侵犯不严重时可不 包括幽门上幽门下、胰十二指肠淋巴结S.R.SMALLEY,red journal,52（2）：283293,2002.靶区范围靶区范围：远端1/3胃幽门下、胰十二指肠淋巴结（50%）脾门少累积（AP-PA）残胃、胃周淋巴结S.R.SMALLEY,red journal,52（2）：283293,2002.AP-PAAP-PA靶区范围：靶区范围：上界：照射左侧横隔的高度下界：多数病灶需要到L3左界：包括所有 胃周 淋 巴 结（脾门）右界：包括术前病灶范围根据术前、术后CT或金属标记确定S.R.S
14、MALLEY,red journal,52（2）：283293,2002.侧野靶区范围：侧野靶区范围：上下界：同前后界：接近脊髓前缘前界：前腹壁根据术前、术后CT确定S.R.SMALLEY,red journal,52（2）：283293,2002.设野流程设野流程：1.确定界限2 2.确定肾脏位置（+CT）3.确定吻合口和残胃（钡餐造影）4.术前CT或上消化道造影评价5.上下界，T12、标记6.挡铅（部分肝、肾脏和心脏）不同部位的布野区别S.R.SMALLEY,red journal,52（2）：283293,2002.常常 规规 治疗（治疗（AP-PAAP-PA 或或 加侧野）：加侧野）：
15、近段1/3胃癌：上界：吻合口上3-5cm(参考术前、术后CT并至少包括左侧膈顶)下界：L2-L3下缘淋巴结范围包括 ：食管旁、贲门旁、胃小弯、胃大弯、胃左，腹腔干，肝总动脉，脾门、脾动脉、胰后、肠系膜上淋巴结及部分腹主动脉旁淋巴结，（肝门可考虑）。（幽门区可不考虑）常常 规规 治疗（治疗（AP-PAAP-PA 或或 加侧野）：加侧野）：远端1/3胃癌：上界：(参考术前CT),包括相应的淋巴结下界：L3 下缘淋巴结范围包括 ：小弯、大弯、幽门上下、肝门（肝总动脉），胃左，腹腔干，肝十二指肠韧带、胰后、肠系膜上、下淋巴结及部分腹主动脉旁淋巴结常规治疗（常规治疗（A A（AP-PAAP-PA A A
16、或加侧野）或加侧野）：中1/3胃癌：上界：(参考术前、术后CT并至少包括左侧膈顶)下界：L3 下缘包括上面所有淋巴结和肠系膜下淋巴结常规治疗（常规治疗（A A（AP-PAAP-PA A A或加侧野）或加侧野）：定位标记：上界：左侧膈顶下界：L3 下缘（L2）左界：淋巴结右界；淋巴结前界：腹壁内侧壁后界：脊髓前缘常规治疗（常规治疗（APAP（AP-PAAP-PA PAPA或加侧野）或加侧野）：T3 N1胃窦部肿瘤瘤床由术前CT确定，钉线帮助定位十 二 指肠残端和胃的切面；区域淋巴结由术前CT确定；肾脏耐受情况下包括了脾门，胃周淋巴结常规治疗（常规治疗（AP-PAAP-PA或加侧野）：或加侧野）：
17、T4 N1胃食管结合部肿瘤(膈肌侵犯)术前CT确定瘤床；吞钡检查和钉线确定吻合口，胃周淋巴结根据术前CT确定；考虑了治疗体积的耐受性，胰十二指肠淋巴结被包括在设野内。常规治疗（常规治疗（AP-PAAP-PA或加侧野）：或加侧野）：T3 N1胃窦部肿瘤胃残端由吻合器连接可以判断为毕I式吻合.BEV重建确定原发瘤床，吻合口和区域淋巴结(胃周、胰腺后、肝门、腹腔干、毕I吻合所致移位的胰十二指肠淋巴结)，但是包括残胃周围淋巴结而包括了脾门淋巴结，尽管处于低危状态。三维适形或三维适形或IMRTIMRT治疗治疗：三维适形或三维适形或IMRTIMRT治疗治疗：优点：1.提高靶区剂量 2.降低正常组织剂量 范
18、围：同常规设野，靶区勾画（包括正常器官）剂量要求：95%PTV 最小剂量 45Gy 正常剂量限制：脊髓：45Gy肝脏：V3030%，Mean 剂量 20Gy肾脏：V1550%,Mean 剂量 18Gy三维适形治疗：三维适形治疗：三维适形治疗：三维适形治疗：三维适形或三维适形或IMRTIMRT治疗：治疗：胃癌的靶区勾画技术3胃癌术后靶区勾画胃癌术后靶区勾画：瘤床残胃和切除的肿瘤床（术前影像，术中标记）淋巴 大小弯，腹腔干，胰十二指引流区 肠，胰腺上，脾门，肝门，食管旁关键器官肾，肝，小肠，脊髓胃癌术后靶区勾画：瘤床胃癌术后靶区勾画：瘤床胃癌术后靶区勾画：瘤床胃癌术后靶区勾画：瘤床胃淋巴结分组胃淋
19、巴结分组淋巴结区域淋巴结区域胃周（1-6组）贲门右（1组）、贲门左（2组）、胃小弯（3组）、胃大弯（4组）、幽门上（5组）和幽门下（6组）区域淋巴结（7-11组）胃左（7组）、肝总动脉（8组）、腹腔动脉周围（9组）、脾门淋巴结（10组）和脾动脉（11组）远地转移（M1）胃十二指肠动脉（12组）、胰十二指肠后（13组）、肠系膜根部（14组）、结肠中动脉（15组）和腹主动脉旁（16组）胃淋巴结的分区：胃淋巴结的分区：CT 扫描断层图示区域淋巴结区域淋巴结 (1-4,16)(1-4,16)CN:腹腔干,LGNc:胃左,SplNS:脾门,RPNsr:腹主动脉右,LPNsr:腹主动脉左,RANs:腹主动
20、脉后淋巴区域淋巴区域 (8-12,16)(8-12,16)RPNsr:腹主动脉右,RANs:腹主动脉后,LPNsr:腹主动脉左 SplNh:脾门,CN：腹腔干,HNrg:肝胃,LGNIc:胃左区域淋巴结区域淋巴结 (5-6,16)(5-6,16)RRH:右肾门,RANs:腹主动脉后,LRH:左肾门,SMN:肠系膜上,HNp:幽门上/下区域淋巴结区域淋巴结 (13-14,17)(13-14,17)RPNsr:腹主动脉右,RANs:腹主动脉后,LPNsr:腹主动脉左,SMN:肠系膜上,HNpd:胰十二指肠区域淋巴结区域淋巴结 (16)(16)LPNsr:腹主动脉左,RPNsr:腹主动脉右,RANs
21、:腹主动脉后 后,PANi:腹主动脉前淋巴区域淋巴区域上上1/3/3（%)中中1/3/3(%)下下1/3/3(%)贲门旁大/小弯幽门上幽门下222593615371249胃左肝总腹腔干脾动脉/脾门肝十二指肠韧带1971311221182325138其他（13-16)淋巴转移率：Tepper JE,Radiother Oncol-2002淋巴结转移与原发灶位置：GEJ,贲门 纵膈，食管周围 增加十二指肠周围，肝门 降低 胃体 所有部位，尤其是大/小弯 胃窦，幽门胰十二指肠，肝门 增加食管周围，纵膈和脾门 降低TN分期残胃瘤床淋巴结T1N0否否否T2N0否/是否/是否T3N0是是是/否T4N0是是是T1T1-2N+是否是T3T3-4N+是是是病理分期与靶区：示例：食管旁示例：肝门区示例：肝门区示例：脾门区3D和IMRT：3D和IMRT：
