1、血脂异常防治血脂异常防治非药物和药物调脂治疗非药物和药物调脂治疗 国家心血管病中心内容提要内容提要一一.目的目的二.二.原则原则三.三.治疗性生活方式干预治疗性生活方式干预四.四.药物调脂治疗药物调脂治疗一、血脂异常治疗的目的一、血脂异常治疗的目的防治动脉粥样硬化性心脑血管病防治动脉粥样硬化性心脑血管病动脉粥样硬化的发展机制动脉粥样硬化的发展机制动脉粥样硬化的发展机制动脉粥样硬化的发展机制动脉粥样动脉粥样斑块进展斑块进展及其及其导致导致的的事件事件内皮功能失调内皮功能失调从第一阶段从第一阶段从第三阶段从第三阶段从第四阶段从第四阶段主要为脂质沉积主要为脂质沉积平滑肌细胞和平滑肌细胞和胶原胶原血栓
2、形成血栓形成泡沫泡沫细胞细胞脂纹脂纹中间病变中间病变粥样硬化粥样硬化纤维纤维斑块斑块复杂病变复杂病变/破裂破裂 卒中卒中 TIATIA 心肌梗死心肌梗死 心绞痛心绞痛 高血压高血压 肾衰肾衰 周围动脉周围动脉病病Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82:23S-27S.有缺血性事件史的患者：事件再发的风险更高有缺血性事件史的患者：事件再发的风险更高与普通人群比较，风险升高的比例与普通人群比较，风险升高的比例心肌梗死心肌梗死卒中卒中2323倍倍(包括心绞痛和猝死包括心绞痛和猝死*)1 13434倍倍 (包括包括 TIA)TIA)1 15757倍倍 (包括死亡包括死亡)3 3再
3、发风险再发风险9 9倍倍2 24 4倍倍 (仅包括致死性仅包括致死性MIMI和其它和其它CHDCHD死亡死亡 )4 4再发风险再发风险2323倍倍 (包括包括 TIA)TIA)2 2*猝死的定义是记录到的1小时内的死亡，死因是冠心病(CHD)仅包括致死性MI及其它CHD死亡;不包括非致死性MI1.Kannel WB.J Cardiovasc Risk 1994;1:333339.2.Wilterdink JI,Easton JD.Arch Neurol 1992;49:857863.3.Adult Treatment Panel II.Circulation 1994;89:13331363.
4、4.Criqui MH et al.N Engl J Med 1992;326:381386.缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死周围动脉疾病周围动脉疾病高复发率的原因高复发率的原因高危患者的动脉常有多个不稳定斑块高危患者的动脉常有多个不稳定斑块血管造影和血管造影和IVUSIVUS显示的典型的显示的典型的多个不稳定斑块。多个不稳定斑块。罪犯血管为左前降支的堵塞部罪犯血管为左前降支的堵塞部分分(A.(A.箭头所指为管腔箭头所指为管腔)；IVUS IVUS 在在(B)(B)和和(C)(C)又发现又发现2 2个破裂斑块。个破裂斑块。Rioufol et al,Circulation 2002;106
5、:804-808.调脂治疗的益处调脂治疗的益处 调脂治疗可以预防和治疗动脉粥样硬化，可以调脂治疗可以预防和治疗动脉粥样硬化，可以使动脉粥样斑块消退使动脉粥样斑块消退 对血脂异常而没有心脑血管病者，调脂治疗作对血脂异常而没有心脑血管病者，调脂治疗作为一级预防，可降低心脑血管病的发生率为一级预防，可降低心脑血管病的发生率 对已有心脑血管病者，调脂治疗作为二级预防对已有心脑血管病者，调脂治疗作为二级预防，可降低心脑血管病的复发率，可降低心脑血管病的复发率 二、血脂异常的治疗原则二、血脂异常的治疗原则 8 最主要目的：防治冠心病。最主要目的：防治冠心病。依据是否合并冠心病及其等危症、伴随危险因素及血脂
6、依据是否合并冠心病及其等危症、伴随危险因素及血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的控制目标水平。水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的控制目标水平。8 首要目标：降低首要目标：降低LDL-CLDL-C。8 基础措施：饮食治疗和改善生活方式。基础措施：饮食治疗和改善生活方式。8 选择合适的调脂药物，并定期对疗效和药物不良反选择合适的调脂药物，并定期对疗效和药物不良反应进行监测。应进行监测。三、治疗性生活方式改变三、治疗性生活方式改变Therapeutic Life-style Change,TLCTherapeutic Life-style Change,TLC 治疗性生活方式改变是控制
7、血脂异常的基本和首要治疗性生活方式改变是控制血脂异常的基本和首要措施。在有效控制血脂的同时，可以有效减少心血管事措施。在有效控制血脂的同时，可以有效减少心血管事件的发生。件的发生。无论对于缺血性心血管病的一级预防还是二级预防，无论对于缺血性心血管病的一级预防还是二级预防，TLCTLC均应作为所有血脂异常患者的首选一线治疗措施。均应作为所有血脂异常患者的首选一线治疗措施。TLCTLC的主要内容的主要内容 8 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入8 选能降低选能降低LDL-CLDL-C的食物的食物 如植物固醇、可溶性纤维如植物固醇、可溶性纤维8 减轻体重减轻体重8 增加有规律的
8、体力活动增加有规律的体力活动8 采取针对其他心血管病危险因素的措施采取针对其他心血管病危险因素的措施 如戒烟、限盐以降低血压等如戒烟、限盐以降低血压等膳食调整效果膳食调整效果膳食成分膳食成分膳食改变膳食改变LDL-CLDL-C下降的大致情况下降的大致情况 主要措施主要措施 饱和脂肪饱和脂肪7%7%的总能量的总能量8%-10%8%-10%膳食胆固醇膳食胆固醇200mg/d200mg/d3%-5%3%-5%减肥减肥减轻减轻4.5kg4.5kg5%-8%5%-8%选用措施选用措施 可溶性纤维可溶性纤维5-10 g/d5-10 g/d3%-5%3%-5%植物固醇植物固醇2 g/d2 g/d6%-15%
9、6%-15%综合累积效果综合累积效果20%-30%20%-30%评价生活方式是否健康评价生活方式是否健康了解：了解：8是否进食过多的升高是否进食过多的升高LDL-CLDL-C的食物的食物8是否肥胖是否肥胖8是否缺少体力活动是否缺少体力活动8是否有代谢综合征是否有代谢综合征 高脂血症膳食控制方案高脂血症膳食控制方案食物类别食物类别 限制量（限制量（g/日）日）选择品种选择品种 减少或避免品种减少或避免品种肉类肉类 75 g 瘦牛，羊，猪肉瘦牛，羊，猪肉 肥肉，肉类制品肥肉，肉类制品 去皮禽肉，鱼类去皮禽肉，鱼类 鱼子，鱿鱼，内脏鱼子，鱿鱼，内脏蛋类蛋类 3-4个个/周周 鸡蛋，鸭蛋，蛋清鸡蛋，鸭
10、蛋，蛋清 蛋黄蛋黄奶类奶类 250 g 牛奶，酸奶牛奶，酸奶 全脂奶粉，奶制品全脂奶粉，奶制品食用油食用油 20 g 花生油，菜子油，花生油，菜子油，猪牛羊油，奶油猪牛羊油，奶油 豆油豆油 葵花子油，葵花子油，鸡鸭油，黄油鸡鸭油，黄油 香油，调和油香油，调和油糕点甜食糕点甜食 最好不吃最好不吃 油条，炸糕，巧克力油条，炸糕，巧克力 奶油蛋糕，冰激淋奶油蛋糕，冰激淋糖类糖类 10 g 白糖，红塘白糖，红塘 高脂血症膳食控制方案（续）高脂血症膳食控制方案（续）食物类别食物类别 限制量限制量 选择品种选择品种 减少或避免品种减少或避免品种新鲜蔬菜新鲜蔬菜 400-500 g 深绿色，红黄色菜蔬深绿色
11、，红黄色菜蔬新鲜水果新鲜水果 50 g 各种水果各种水果 加工果汁，果味饮料加工果汁，果味饮料食盐食盐 6 g 含盐高的食物及调料含盐高的食物及调料谷类谷类 *男：男：500 g 五谷杂粮五谷杂粮 *女：女：400 g干豆及豆干豆及豆 干豆干豆30 g 黄豆黄豆及其制品及其制品 含油多的豆制品，如含油多的豆制品，如制品制品 或豆腐或豆腐150 g 各种各种杂豆杂豆 油豆腐，素什锦，等油豆腐，素什锦，等 或或豆腐干等豆腐干等 45 g*指脑力劳动或轻体力劳动，体重正常者指脑力劳动或轻体力劳动，体重正常者8 食用油，包括植物油（素油）每人食用油，包括植物油（素油）每人0.50.5两两/日。日。8
12、少吃或不吃肥肉和动物内脏。少吃或不吃肥肉和动物内脏。8剔除所有能够看得到的肥肉和肉皮；剔除所有能够看得到的肥肉和肉皮；8避免煎炸，代之为烤；避免煎炸，代之为烤；8多做非脂类食品，先饱为快；多做非脂类食品，先饱为快；8多吃脱脂食品；多吃脱脂食品；8所吃食物中，所吃食物中，3/43/4为蔬菜、水果、全谷物，余为鱼、禽、瘦肉。为蔬菜、水果、全谷物，余为鱼、禽、瘦肉。8 其他动物性食品也不应超过其他动物性食品也不应超过1-21-2两两/日。日。8 每人每周可吃蛋类每人每周可吃蛋类5 5个。个。8 豆制品豆制品1 1斤；鱼类斤；鱼类6-86-8两。两。减少脂肪类物质的摄入减少脂肪类物质的摄入8 每百克含
13、胆固醇每百克含胆固醇100100毫克以下的食物有：瘦猪肉、胖毫克以下的食物有：瘦猪肉、胖头鱼、甲鱼、羊肉、去皮鸡肉、海参、鸡蛋清、酸牛头鱼、甲鱼、羊肉、去皮鸡肉、海参、鸡蛋清、酸牛奶、豆腐、青豆、绿豆等及各种新鲜蔬莱及水果；奶、豆腐、青豆、绿豆等及各种新鲜蔬莱及水果；8 每百克含胆固醇每百克含胆固醇200200毫克以上的食物有：鱼肉粉、墨毫克以上的食物有：鱼肉粉、墨鱼、鸡皮、蛋黄、动物内脏、河蟹、蚌肉、松花蛋、鱼、鸡皮、蛋黄、动物内脏、河蟹、蚌肉、松花蛋、猪蹄、凤尾鱼、无鳞鱼干、肥肉、牛肉、可可、椰子猪蹄、凤尾鱼、无鳞鱼干、肥肉、牛肉、可可、椰子等。等。8 可抑制人体对其它食品中脂类物质吸收的
14、食物：蒜头、可抑制人体对其它食品中脂类物质吸收的食物：蒜头、小葱、蘑菇、香茹、海带等。小葱、蘑菇、香茹、海带等。食物中胆固醇的含量食物中胆固醇的含量控制体重控制体重 BMI=BMI=体重体重(公斤公斤)/)/身高身高(米米)2 28 超重超重 BMI BMI 24 248 肥胖肥胖 BMI BMI 28 28 腰围腰围8 男性男性:2.6:2.6 尺尺8 女性女性:2.4:2.4 尺尺单纯性肥胖体重增加的生理机制单纯性肥胖体重增加的生理机制能量摄取能量摄取 能量消耗能量消耗 控制和调节因素控制和调节因素遗传遗传食欲食欲吸收率吸收率基础代谢率基础代谢率性格性格体力活动体力活动饮食结构饮食结构规律
15、的体育锻炼规律的体育锻炼8 每周每周3-53-5次次8 每次大于每次大于3030分钟分钟8 强度强度:运动时的适宜心率运动时的适宜心率=170 =170 年龄。年龄。8 高血压病人最适宜的运动高血压病人最适宜的运动:散步散步1 1小时小时 运动时促进生长因子的释放，运动时促进生长因子的释放，一氧化氮的释放一氧化氮的释放可改善内皮的舒张功能和动脉的僵硬度。可改善内皮的舒张功能和动脉的僵硬度。减少食盐的摄入减少食盐的摄入8 避免食用加工过的食物（如土豆片，避免食用加工过的食物（如土豆片，罐头食品，咸肉等）罐头食品，咸肉等）8 了解食品含盐量了解食品含盐量8 减少烹调用盐量减少烹调用盐量8 用其他调
16、味品代替盐用其他调味品代替盐8 制作低盐食品，如低钠盐制作低盐食品，如低钠盐8 多吃新鲜蔬菜、水果多吃新鲜蔬菜、水果8 多食钾多食钾四四.血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗 临床上可供选用的调脂药物的类别：临床上可供选用的调脂药物的类别：（1 1）主降总胆固醇、兼降甘油三酯类：）主降总胆固醇、兼降甘油三酯类：他汀类、血脂康他汀类、血脂康（2 2）主降甘油三酯、兼降总胆固醇类：）主降甘油三酯、兼降总胆固醇类：贝特类、烟酸类贝特类、烟酸类（3 3）降总胆固醇类：）降总胆固醇类：树脂类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考树脂类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考 （4 4）降甘油三酯类：）降甘油三酯类：-3脂肪酸
17、各类调脂药物对不同脂蛋白的作用各类调脂药物对不同脂蛋白的作用TCTCTGTGLDL-CLDL-CHDL-CHDL-C他汀类他汀类-30-40-7-30-18-55+5-15贝特类贝特类-6-12-20-50-5-20+10-20烟酸类烟酸类-5-20-20-50-5-25+15-35胆酸螯合剂胆酸螯合剂-15-20-15-30+3-5胆固醇吸收胆固醇吸收抑制剂抑制剂-13-8-20+1普罗布考普罗布考-20-25-5-15-25-3-3脂肪酸脂肪酸-25-50-+5(一一)他汀类他汀类（statinsstatins）也称也称3-3-羟基羟基3-3-甲基戊二酰辅酶甲基戊二酰辅酶A A（HMG-C
18、oAHMG-CoA）还原）还原酶抑制剂酶抑制剂，竞争性抑制胆固醇合成，上调细胞表，竞争性抑制胆固醇合成，上调细胞表面面LDLLDL受体，加速血浆受体，加速血浆LDLLDL的分解，此外还可抑制的分解，此外还可抑制VLDLVLDL的合成。的合成。*和肝外组织摘自 Champe PC,Harvey RA.In Biochemistry.2nd ed.Philadelphia:Lippincott Raven,1994;Glew RH.In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations.5th ed.New York:Wiley-Liss,20
19、02:728777;Ginsberg HN,Goldberg IJ.In Harrisons Principles of Internal Medicine.14th ed.New York:McGraw-Hill,1998:21382149;Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2E5;Hopfer U.In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations.5th ed.New York:Wiley-Liss,2002:10821150;Bays H Expert Opin Inve
20、stig Drugs 2002;11:15871604.粪胆汁酸和中性固醇类粪胆汁酸和中性固醇类 (700 mg/(700 mg/天天)吸收吸收(700 mg/(700 mg/天天)肠肠肝外肝外组织组织胆固醇的两大来源胆固醇的两大来源:合成与吸收合成与吸收占占2/3占占1/3他汀类的作用他汀类的作用 调血脂：显著降低调血脂：显著降低LDL-CLDL-C、TCTC和和apoBapoB，也降低，也降低TGTG水平和轻度升高水平和轻度升高HDL-CHDL-C 具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事件减少有关。可能与冠心病事件减少有关。近二十
21、年来临床研究显示，他汀类是当前防治高近二十年来临床研究显示，他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病最重要的药物。胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病最重要的药物。他汀类药物调脂以外的作用他汀类药物调脂以外的作用循证医学证据循证医学证据 他汀类显著降低他汀类显著降低LDL-CLDL-C水平的同时，使水平的同时，使CHDCHD死亡率和致死亡率和致残率明显降低，总死亡率显著降低而非心血管病死亡残率明显降低，总死亡率显著降低而非心血管病死亡率（如癌症、自杀等）并未增加。率（如癌症、自杀等）并未增加。他汀类长期用于他汀类长期用于CHDCHD一级和二级预防，显著有益，安全一级和二级预防，显著有益，安全
22、性良好。性良好。他汀类须用于他汀类须用于CHDCHD急性发病和病情不稳定时，以及急性发病和病情不稳定时，以及CHDCHD等危人群。对高危或极高危等危人群。对高危或极高危CHDCHD患者，使患者，使LDL-CLDL-C降至降至2.6mmol/L2.6mmol/L或或1.88080岁）患者（女性多见）；岁）患者（女性多见）；体质瘦弱；体质瘦弱；多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其糖尿病所致者）；多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其糖尿病所致者）；合用多种药物者；合用多种药物者；围手术期；围手术期；饮食大量西柚汁（每天饮食大量西柚汁（每天1 1夸脱）、夸脱）、酗酒。酗酒。临床应用注意事项及安全性评价临床
23、应用注意事项及安全性评价 在他汀类治疗期间，定期监测肝酶在他汀类治疗期间，定期监测肝酶ALTALT、ASTAST和和CKCK。转氨酶轻度升高（。转氨酶轻度升高（正常上限值的正常上限值的3 3倍），可在监测下继续谨慎用药。无症状的轻倍），可在监测下继续谨慎用药。无症状的轻度度CKCK升高较常见，应排除其他原因如运动和体升高较常见，应排除其他原因如运动和体力劳动。力劳动。临床应用注意事项及安全性评价临床应用注意事项及安全性评价 在服用他汀期间，出现在服用他汀期间，出现肌肉不适或无力以及排褐色尿肌肉不适或无力以及排褐色尿时，应及时检测时，应及时检测CKCK、甲状腺功能；当患者有肌肉疼痛、甲状腺功能；
24、当患者有肌肉疼痛或触压痛，或触压痛，CKCK高于高于1010ULNULN，应立即停止他汀治疗；，应立即停止他汀治疗；CKCK不升高或轻中度升高，应进行随访，每周检测不升高或轻中度升高，应进行随访，每周检测CKCK水水平；若连续检测平；若连续检测CKCK有进行性升高，可适当减少药物剂有进行性升高，可适当减少药物剂量或暂时停药。量或暂时停药。与他汀代谢有关的肝酶与他汀代谢有关的肝酶P450P450系统系统及其诱导剂和抑制剂及其诱导剂和抑制剂 CYP3A4CYP3A4CYP2C9CYP2C9他汀他汀诱导剂诱导剂抑制剂抑制剂他汀他汀诱导剂诱导剂抑制剂抑制剂阿托伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛
25、伐他汀苯妥英苯妥英苯巴比妥苯巴比妥巴比妥类巴比妥类利福平利福平地塞米松地塞米松环磷酰胺环磷酰胺卡马西平卡马西平曲格列酮曲格列酮金丝桃金丝桃酮康唑酮康唑伊曲康唑伊曲康唑氟康唑氟康唑红霉素红霉素克拉霉素克拉霉素阿奇霉素阿奇霉素三环抗抑郁药三环抗抑郁药奈法唑酮奈法唑酮万拉法辛万拉法辛氟苯氧丙胺氟苯氧丙胺氟西汀氟西汀舍曲林舍曲林环孢霉素环孢霉素A A他克莫司他克莫司硫氮草酮硫氮草酮维拉帕米维拉帕米胺碘酮胺碘酮咪达唑仑咪达唑仑皮质类固醇激素皮质类固醇激素西柚汁西柚汁他莫西芬他莫西芬蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂氟伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀利福平利福平苯巴比妥苯巴比妥苯妥英苯妥英曲格列酮曲格列酮酮康唑酮
26、康唑氟康唑氟康唑磺胺苯磺胺苯吡唑吡唑ACC/AHA/NHLBIACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议他汀类药物应避免使用或减少剂量：他汀类药物应避免使用或减少剂量：高龄（尤其高龄（尤其8080岁以上老人），女性更高危岁以上老人），女性更高危瘦弱体型瘦弱体型多系统疾病（如慢性肝、肾功能不全、尤其是多系统疾病（如慢性肝、肾功能不全、尤其是DMDM肾病）肾病）合并应用多种药物合并应用多种药物严重感染、休克或围手术期严重感染、休克或围手术期合并应用以下药物：贝特类药物（尤其是吉非贝齐）、合并应用以下药物：贝特类药物（尤其是吉非贝齐）、环孢
27、霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米、胺碘酮、酗环孢霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米、胺碘酮、酗酒（肌病的独立危险因素）、西柚汁、抗真菌药。酒（肌病的独立危险因素）、西柚汁、抗真菌药。肌病病史或家族史肌病病史或家族史（二）贝特类（二）贝特类 亦称苯氧芳酸类药物，通过激活过氧化物酶体增生物活亦称苯氧芳酸类药物，通过激活过氧化物酶体增生物活化受体化受体（PPARPPAR），），刺激脂蛋白脂酶刺激脂蛋白脂酶(LPL)(LPL)、apoAIapoAI和和apoAIIapoAII基因的表达，以及抑制基因的表达，以及抑制apoCIIIapoCIII基因的表达，增强基因的表达，增强LPLLPL的脂解活性，减少血
28、液循环中富含的脂解活性，减少血液循环中富含TGTG的脂蛋白，降低的脂蛋白，降低血浆血浆TGTG和提高和提高HDL-CHDL-C水平，促进胆固醇的逆向转运，并使水平，促进胆固醇的逆向转运，并使LDLLDL亚型由小而密颗粒向大而疏颗粒转变亚型由小而密颗粒向大而疏颗粒转变常用贝特类药物常用贝特类药物 非诺贝特：非诺贝特：片剂片剂0.1g0.1g，3 3次次/d/d；微粒化胶囊；微粒化胶囊0.2g,10.2g,1次次/d/d 苯扎贝特：苯扎贝特：0.2g,30.2g,3次次/d/d 吉非贝齐：吉非贝齐：0.6g0.6g，2 2次次/d/d贝特类的疗效和适应症贝特类的疗效和适应症 贝特类药物的疗效：平均
29、可使贝特类药物的疗效：平均可使TCTC降低降低6%6%15%15%，LDL-CLDL-C降低降低5%5%20%20%，甘油三酯降低，甘油三酯降低20%-50%20%-50%，HDL-CHDL-C升高升高10%-20%10%-20%。适应证：高甘油三酯血症或以适应证：高甘油三酯血症或以TGTG升高为主的混合升高为主的混合型高脂血症和低型高脂血症和低HDL-CHDL-C血症血症贝特类药物的常见不良反应贝特类药物的常见不良反应 消化不良、胆石症等，也可引起肝酶升高和肌消化不良、胆石症等，也可引起肝酶升高和肌病。绝对禁忌证为病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病严重肾病和严重肝病。由于。由于贝特类单用或与
30、他汀类合用时也可发生肌病，贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，虽不比他汀类多，使用贝特类药时也须监测肝虽不比他汀类多，使用贝特类药时也须监测肝酶与肌酶。酶与肌酶。血脂异常患者开始调脂治疗的血脂异常患者开始调脂治疗的TGTG值值 理想水平：血清理想水平：血清TGTG 1.7mmol/L(150mg/dl)1.7mmol/L(150mg/dl)，HDL-CHDL-C 1.04mmol/L1.04mmol/L（40mg/dl40mg/dl）轻中度轻中度TGTG水平升高水平升高 (2.26 5.63mmol/L)(200(2.26 5.63mmol/L)(200500 mg/dl)500 mg/d
31、l)，LDL-CLDL-C水平达标仍为主要目标；非水平达标仍为主要目标；非HDL-CHDL-C达标为次要目标（非达标为次要目标（非HDL-C=TC HDL-CHDL-C=TC HDL-C），），其目标值为其目标值为LDL-CLDL-C目标值目标值+0.78mmol/L+0.78mmol/L（30 mg/dl30 mg/dl）重度高重度高TGTG血症血症 5.65mmol/(500mg/dl)5.65mmol/(500mg/dl)，为防，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TGTG水平水平 （三）烟酸（三）烟酸 烟酸属烟酸属B B簇维生素簇维生素,当用量超过作
32、为维生素作用当用量超过作为维生素作用的剂量时的剂量时,可有明显的降脂作用。其机制尚不可有明显的降脂作用。其机制尚不十分明确十分明确,可能与抑制脂肪组织中的可能与抑制脂肪组织中的脂解脂解和减和减少肝脏中少肝脏中VLDLVLDL合成合成及分泌有关。还可增加及分泌有关。还可增加apoAIapoAI和和apoAIIapoAII的合成。的合成。烟酸的疗效和适应症烟酸的疗效和适应症 TCTC降低降低5%-20%5%-20%，LDL-CLDL-C降低降低5%-25%5%-25%，TGTG降低降低20%-20%-50%50%，HDL-CHDL-C升高升高15%-35%15%-35%。适用于高甘油三酯血症、低适
33、用于高甘油三酯血症、低HDL-CHDL-C血症或以血症或以TGTG升升高为主的混合型高脂血症。高为主的混合型高脂血症。烟酸的制剂和用法烟酸的制剂和用法 烟酸有速释剂和缓释剂两种剂型。速释剂不良反应明显，烟酸有速释剂和缓释剂两种剂型。速释剂不良反应明显，一般难以耐受，现多已不用。缓释型烟酸片不良反应明一般难以耐受，现多已不用。缓释型烟酸片不良反应明显减轻，较易耐受。轻中度糖尿病患者坚持服用也未见显减轻，较易耐受。轻中度糖尿病患者坚持服用也未见明显不利作用。烟酸缓释片常用量为明显不利作用。烟酸缓释片常用量为1 12 g,12 g,1次次/d/d。一般临床上建议，开始用量为一般临床上建议，开始用量为
34、0.3750.3750.5g,0.5g,睡前服用睡前服用;4 4周后增量至周后增量至1g/d,1g/d,逐渐增至最大剂量逐渐增至最大剂量2g/d2g/d。烟酸的常见不良反应烟酸的常见不良反应 颜面潮红、皮肤瘙痒、高血糖、高尿酸（或痛颜面潮红、皮肤瘙痒、高血糖、高尿酸（或痛风）、上消化道不适等风）、上消化道不适等 绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风 相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症 缓释型制剂的不良反应轻，易耐受缓释型制剂的不良反应轻，易耐受 (四）胆酸螯合剂四）胆酸螯合剂 主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不主要为
35、碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合可逆结合,因而阻碍胆酸的肠肝循环因而阻碍胆酸的肠肝循环,促进胆酸随大促进胆酸随大便排出体外便排出体外,阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的馈机制刺激肝细胞膜表面的LDLLDL受体，加速受体，加速LDLLDL受体从受体从血浆中摄取血浆中摄取LDLLDL，结果使血浆，结果使血浆LDL-CLDL-C水平降低。水平降低。胆酸螯合剂胆酸螯合剂 常用的胆酸螯合剂有考来烯胺（每日常用的胆酸螯合剂有考来烯胺（每日4-16g4-16g，分三次服用），考来替泊（每日分三次服用），考来替泊（每日5-20g5-20
36、g，分三，分三次服用）。胆酸螯合剂可使次服用）。胆酸螯合剂可使TCTC降低降低15%-20%,15%-20%,LDL-CLDL-C降低降低15%-30%15%-30%；HDL-CHDL-C升高升高3%-5%3%-5%；对；对TGTG无无降低作用甚或稍有升高。临床试验证实这类药降低作用甚或稍有升高。临床试验证实这类药物能降低主要冠脉事件和冠心病死亡物能降低主要冠脉事件和冠心病死亡胆酸螯合剂胆酸螯合剂 胆酸螯合剂常见不良反应有胃肠不适，便秘，影胆酸螯合剂常见不良反应有胃肠不适，便秘，影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为异响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为异常常脂蛋白血症；脂蛋白血症；T
37、GTG4.52mmol/L(400mg/dl)4.52mmol/L(400mg/dl)；相对禁忌证为相对禁忌证为TGTG2.26mmol(200mg/dl)2.26mmol(200mg/dl)。（五）胆固醇吸收抑制剂（五）胆固醇吸收抑制剂 胆固醇吸收抑制剂依折麦布胆固醇吸收抑制剂依折麦布(ezetimibe)(ezetimibe)，口，口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进
38、肝脏固醇向肝脏的释放，促进肝脏LDLLDL受体的合成，受体的合成，又加速又加速LDLLDL的代谢。的代谢。食物胆固醇食物胆固醇胆系排泄胆系排泄INTESTINE排泄排泄VLDLLDLLDL-R胆固醇吸收抑制胆固醇吸收抑制剂剂依折麦布依折麦布SynthesisIDL吸收吸收胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂(依折麦布）依折麦布）对胆固醇代谢的影响对胆固醇代谢的影响19%50%50%31%50%依折麦布分布在小肠刷状缘并在此依折麦布分布在小肠刷状缘并在此抑制胆固醇吸收（抑制胆固醇吸收（NPC1L1NPC1L1）依折麦布抑制全部肠内胆固醇吸收依折麦布抑制全部肠内胆固醇吸收的的 54%54%导致导致:减
39、少肠内胆固醇向肝脏输送减少肠内胆固醇向肝脏输送 减少肝脏胆固醇储存，并增加减少肝脏胆固醇储存，并增加血液内的胆固醇清除血液内的胆固醇清除 不影响胆酸、不影响胆酸、TGTG和脂溶性维生素的和脂溶性维生素的吸收吸收照片提供者照片提供者Harry R.Davis,PhD.同位素标记的依折麦布同位素标记的依折麦布局限在小肠刷状缘局限在小肠刷状缘胆固醇胆固醇肠内腔肠内腔刷状缘刷状缘肠上皮细胞肠上皮细胞胆固醇从肠内腔转运而来，胆固醇从肠内腔转运而来，在肠上皮细胞内处理在肠上皮细胞内处理依折麦布（益适纯依折麦布（益适纯）:独特的作用机理独特的作用机理胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂 常用剂量为常用剂量为10
40、mg/d10mg/d，使，使LDL-CLDL-C约降低约降低18%18%，与他，与他汀类合用对汀类合用对LDL-C,HDL-CLDL-C,HDL-C和和TG TG 的作用进一步的作用进一步增强，未见有临床意义的药物间药代动力学的增强，未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用，安全性和耐受性良好。相互作用，安全性和耐受性良好。8周时较基线下降（）依折麦布：疗效依折麦布：疗效与他汀类合用与他汀类合用Gagn C et al.Am J Cardiol 2002;90:1084-1091.胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂 最常见的不良反应为头痛和恶心，肌酸激酶最常见的不良反应为头痛和恶心，肌酸激酶（
41、CKCK）和肝酶升高超过）和肝酶升高超过3 3ULNULN以上的情况仅见以上的情况仅见于极少数患者。考来烯胺可使此药的曲线下面于极少数患者。考来烯胺可使此药的曲线下面积增大积增大55%,55%,故二者不宜同时服用故二者不宜同时服用,必须合用时必须合用时须在服考来烯胺前须在服考来烯胺前2 2小时或后小时或后4 4小时服此药。环小时服此药。环孢素可增高此药的血浓度。孢素可增高此药的血浓度。（六）其他调脂药（六）其他调脂药 普罗布考普罗布考 此药通过掺入到脂蛋白颗粒中，影响脂蛋白代此药通过掺入到脂蛋白颗粒中，影响脂蛋白代谢，而产生调脂作用。可使血浆谢，而产生调脂作用。可使血浆TCTC降低降低20%-
42、20%-25%,LDL-C25%,LDL-C降低降低5%-15%,5%-15%,而而HDL-CHDL-C也明显降低也明显降低(可达可达25%)25%)。但可使黄色瘤减轻或消退。但可使黄色瘤减轻或消退,动脉粥动脉粥样硬化病变减轻样硬化病变减轻,其确切作用机制未明。其确切作用机制未明。其他调脂药其他调脂药 普罗布考普罗布考 普罗布考尚有抗氧化作用。普罗布考尚有抗氧化作用。主要适应于高胆固醇血症尤其是主要适应于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆纯合子型家族性高胆固醇血症固醇血症。常见的副作用：恶心、腹泻、消化不良等常见的副作用：恶心、腹泻、消化不良等;亦可引起亦可引起嗜酸细胞增多嗜酸细胞增多,血浆
43、尿酸浓度增高血浆尿酸浓度增高;最严重的副作用最严重的副作用是引起是引起QT QT 间期延长间期延长,因此有室性心律失常或因此有室性心律失常或QTQT间期延间期延长者禁用。常用剂量为长者禁用。常用剂量为0.5g,20.5g,2次次/d/d。-3-3脂肪酸脂肪酸 主要为二十碳戊烯酸主要为二十碳戊烯酸(EPA(EPA，C20:5n-3)C20:5n-3)和二十二碳已烯酸和二十二碳已烯酸(DHA(DHA，C22:6n-3)C22:6n-3)，二者为海鱼油的主要成分，制剂为其，二者为海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯。乙酯。-3-3脂肪酸制剂降低脂肪酸制剂降低 TG TG 和轻度升高和轻度升高HDL-C,H
44、DL-C,对对TCTC和和LDL-CLDL-C无影响无影响123-125123-125。当用量为。当用量为2-4g/d2-4g/d时，可使时，可使TGTG下下降降25%-30%25%-30%。主要用于高甘油三酯血症；可以与贝特类合用治疗严重高主要用于高甘油三酯血症；可以与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类合用治疗混合型高脂血症。甘油三酯血症，也可与他汀类合用治疗混合型高脂血症。-3-3多烯不饱和脂肪酸的心血管保护机制多烯不饱和脂肪酸的心血管保护机制 改善血脂谱改善血脂谱VLDL-CVLDL-C分泌，分泌，血血TGTG（20205050），），HDL-CHDL-C 抗心律失常抗心律失
45、常 预防房颤、预防预防房颤、预防ICDICD后心律失常、后心律失常、MIMI后猝死后猝死 抑制血小板聚集替换血小板膜的花生四烯酸抑制血小板聚集替换血小板膜的花生四烯酸 稳定动脉粥样硬化斑块抑制炎症、加强纤维帽稳定动脉粥样硬化斑块抑制炎症、加强纤维帽 降低血压改善内皮功能和动脉顺应性降低血压改善内皮功能和动脉顺应性 (2.6/1.2)(2.6/1.2)减慢心率微弱，平均减慢心率微弱，平均1.6bpm-3-3脂肪酸脂肪酸 不良反应不常见，约有不良反应不常见，约有2%2%3%3%服药后出现消化道症状如恶服药后出现消化道症状如恶心、消化不良、腹胀、便秘；少数病例出现转氨酶或心、消化不良、腹胀、便秘；少
46、数病例出现转氨酶或CKCK轻轻度升高，偶见出血倾向。有研究表明，每日剂量高至度升高，偶见出血倾向。有研究表明，每日剂量高至3 3克克时时,临床上无明显不良反应。与他汀类或其他降脂药合用临床上无明显不良反应。与他汀类或其他降脂药合用时无不良的药物相互作用。时无不良的药物相互作用。-3-3脂肪酸制剂脂肪酸制剂(多烯酸乙酯多烯酸乙酯)中的中的EPA+DHAEPA+DHA含量应大于含量应大于85%85%，否则达不到临床调脂效果。常用剂量为否则达不到临床调脂效果。常用剂量为,0.51g,3,0.51g,3次次/d/d。调脂药物的联合应用调脂药物的联合应用3步递增法步递增法难以逾越的他汀难以逾越的他汀“6
47、 6原则原则”他汀的起始剂量他汀的起始剂量1st2nd3rd剂量加倍剂量加倍LDL-C的降幅的降幅%5-6%5-6%5-6%Bays H et al.Expert Opin Pharmacother 2003;4:779-90.他汀类药物剂量加倍他汀类药物剂量加倍1 1次次LDL-CLDL-C的降幅的降幅仅增加仅增加5%-6%5%-6%1.1.他汀类与依折麦布联合应用他汀类与依折麦布联合应用 依折麦布与低剂量他汀联合治疗使降脂疗效大大提高，依折麦布与低剂量他汀联合治疗使降脂疗效大大提高，但无大剂量他汀发生不良反应的风险。但无大剂量他汀发生不良反应的风险。10mg/d10mg/d依折麦依折麦布与
48、布与10mg/d 10mg/d 阿托伐他汀或辛伐他汀联合应用，其降低阿托伐他汀或辛伐他汀联合应用，其降低LDL-CLDL-C的作用与的作用与80mg/d 80mg/d 阿托伐他汀或辛伐他汀相当，阿托伐他汀或辛伐他汀相当，降脂达标率由单用他汀的降脂达标率由单用他汀的19%19%提高到提高到72%72%。依折麦布副作用小，合用并不增加肝脏毒性、肌病和依折麦布副作用小，合用并不增加肝脏毒性、肌病和横纹肌溶解等不良反应，且耐受性好。因此，在大剂横纹肌溶解等不良反应，且耐受性好。因此，在大剂量他汀仍不能达标时，加用依折麦布为当前的最佳选量他汀仍不能达标时，加用依折麦布为当前的最佳选择。择。2.2.他汀类
49、与贝特类联合应用他汀类与贝特类联合应用 适用于混合型高脂血症患者，目的为使适用于混合型高脂血症患者，目的为使TCTC、LDL-CLDL-C和和TGTG的水的水平明显降低，平明显降低，HDL-CHDL-C的水平明显升高。尤其是致动脉粥样硬的水平明显升高。尤其是致动脉粥样硬化性血脂异常，可明显改善糖尿病和代谢综合征时的血脂化性血脂异常，可明显改善糖尿病和代谢综合征时的血脂异常谱。由于两类药物均有潜在损伤肝功能、发生肌炎和异常谱。由于两类药物均有潜在损伤肝功能、发生肌炎和肌病的危险，合用时不良反应发生的可能性增多，故应高肌病的危险，合用时不良反应发生的可能性增多，故应高度重视其安全性。度重视其安全性
50、。开始合用时宜都用小剂量，晨服贝特类，晚服他汀类。密开始合用时宜都用小剂量，晨服贝特类，晚服他汀类。密切监测有无肌痛、肌无力等症状和肝酶及肌酶，如无不良切监测有无肌痛、肌无力等症状和肝酶及肌酶，如无不良反应，可逐步增加剂量。在老年、女性、肝肾疾病、甲状反应，可逐步增加剂量。在老年、女性、肝肾疾病、甲状腺机能减退的患者慎用他汀类和贝特类联合治疗。腺机能减退的患者慎用他汀类和贝特类联合治疗。2.2.他汀类与贝特类联合应用他汀类与贝特类联合应用 尽量避免与大环内酯类抗生素、抗真菌药物、环孢素、尽量避免与大环内酯类抗生素、抗真菌药物、环孢素、HIVHIV蛋白酶抑制剂、地尔硫卓、胺碘酮等药物合用。注意与
